黃 燕，劉 一，王懷宇，吳 科，褚秋芳，劉 穎

肺大泡系各種原因?qū)е路闻萸粌?nèi)壓力增高，肺泡壁破裂，破裂的肺泡互相融合，在肺組織內(nèi)形成的含氣囊腔。隨著高分辨CT在飛行員體檢中的應(yīng)用，飛行員檢查出肺大泡較前增多，且多為胸部X線片檢查未能發(fā)現(xiàn)的體積較小的肺大泡。普通人發(fā)現(xiàn)無癥狀肺大泡一般無需處理，而飛行員肺大泡可能在飛行環(huán)境下，由于內(nèi)外壓力的變化導(dǎo)致肺大泡破裂發(fā)生自發(fā)性氣胸影響飛行安全［1］。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于軍事飛行員無癥狀肺大泡診治及隨訪的研究報(bào)道較罕見，也無標(biāo)準(zhǔn)指南可借鑒。本研究擬通過回顧性總結(jié)分析近10年我中心收治的軍事飛行員肺大泡患者的治療、醫(yī)學(xué)鑒定及隨訪觀察過程，為軍事飛行員肺大泡的治療策略的制定及隨訪管理規(guī)范提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2010年1月—2020年10月在空軍特色醫(yī)學(xué)中心住院的主要診斷為“肺大泡”的軍事飛行員19例。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心臟病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤等其他系統(tǒng)影響飛行的疾病。19例均為男性，年齡 23～54歲，飛行時(shí)間280～5 600 h。將19例飛行員肺大泡患者根據(jù)是否行手術(shù)治療分為手術(shù)組及非手術(shù)組，手術(shù)組7例：殲擊機(jī)5例，轟炸機(jī)1例，直升機(jī)1例；非手術(shù)組12例：殲擊機(jī)4例，運(yùn)輸機(jī)2例，直升機(jī)4例，教練機(jī)2例。

1.2 方法 以胸部高分辨 CT 檢查結(jié)果為診斷依據(jù)，結(jié)合病例資料及電話隨訪，分析統(tǒng)計(jì)各組飛行員年齡、飛行機(jī)種，飛行時(shí)間，身高、體質(zhì)量、計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙史、肺功能、自發(fā)性氣胸病史、手術(shù)史、地面觀察時(shí)間、飛行鑒定、隨訪時(shí)間、隨訪期飛行時(shí)間、隨訪期肺大泡影像學(xué)變化。年齡及飛行時(shí)間均統(tǒng)計(jì)首次住院診斷“肺大泡”的數(shù)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，2組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，2組間率的比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 手術(shù)組與非手術(shù)組年齡、BMI、飛行時(shí)間、吸煙史比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），手術(shù)組殲擊機(jī)占比高于非手術(shù)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 手術(shù)組與非手術(shù)組一般情況及臨床資料

2.2 臨床表現(xiàn)及治療情況 臨床表現(xiàn)：手術(shù)組1例自發(fā)性氣胸：直升機(jī)飛行員，飛行快速升降時(shí)發(fā)生自發(fā)性氣胸；非手術(shù)組2例自發(fā)性氣胸：殲擊機(jī)及運(yùn)輸機(jī)飛行員各1例，均為地面狀態(tài)下發(fā)生氣胸。其余16例均無明顯臨床癥狀，為體檢時(shí)肺CT檢查發(fā)現(xiàn)。治療情況：手術(shù)組：7例均采用微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)，1例直升機(jī)飛行員因自發(fā)性氣胸行胸腔鏡手術(shù)，術(shù)后肺功能示輕度限制性通氣功能障礙，其余6例均為預(yù)防性手術(shù)，術(shù)后復(fù)查肺功能正常，術(shù)后復(fù)查肺CT顯示均肺大泡治愈，非手術(shù)組：殲擊機(jī)及運(yùn)輸機(jī)飛行員各1例發(fā)生自發(fā)性氣胸，行保守胸腔閉式引流治療后好轉(zhuǎn)，12例患者肺功能均無明顯異常。

2.3 影像學(xué)特征 手術(shù)組肺大泡平均直徑大于非手術(shù)組（P＜0.05），手術(shù)組肺大泡直徑＞1 cm的占比高于非手術(shù)組（P＜0.05）。2組肺大泡均多見于胸膜下，且多發(fā)、雙側(cè)及上肺多見，2組間胸膜下占比、多發(fā)占比、雙側(cè)占比及上肺占比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）（表2）。

表2 手術(shù)組與非手術(shù)組肺影像學(xué)特征

2.4 地面觀察、飛行鑒定及隨訪情況 地面觀察：手術(shù)組：6例預(yù)防性手術(shù)后，地面觀察2～3個(gè)月，1例自發(fā)性氣胸術(shù)后，地面觀察時(shí)間6個(gè)月。非手術(shù)組：地面觀察時(shí)間0～24個(gè)月不等，部分直接雙座機(jī)合格，無地面觀察。飛行鑒定：手術(shù)組：術(shù)后飛行合格6例，1例直升機(jī)飛行員空中發(fā)生自發(fā)性氣胸行胸腔鏡手術(shù)治愈，術(shù)后因抑郁癥停飛。非手術(shù)組：飛行合格3例，其中2例直升機(jī)飛行員，1例運(yùn)輸機(jī)飛行員，均為肺泡直徑≤1 cm，且1例肺泡位于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，雙座合格9例，其中4例殲擊機(jī)飛行員，2例直升機(jī)飛行員，2例教練機(jī)飛行員，1例運(yùn)輸機(jī)飛行員，肺大泡均位于上肺胸膜下。手術(shù)組飛行員合格率85.7%（6/7）高于非手術(shù)組25.0%（3/12）（χ2=19.3，P=0.000）。隨訪情況：手術(shù)組隨訪時(shí)間2～26個(gè)月，手術(shù)后飛行時(shí)間20～470 h，非手術(shù)組隨訪時(shí)間3～86個(gè)月，發(fā)現(xiàn)肺大泡后飛行時(shí)間30～800 h，所有患者隨訪期間無自發(fā)性氣胸發(fā)生，復(fù)查肺CT肺大泡均無顯著變化。

3 討論

2019年《美國(guó)空軍特許飛行指南》規(guī)定：現(xiàn)役飛行員發(fā)生自發(fā)性氣胸2次，肺CT發(fā)現(xiàn)有殘留肺大泡，需通過胸腔鏡手術(shù)根治方可申請(qǐng)?zhí)卦S放飛[2]。對(duì)于飛行員無癥狀肺大泡的處理國(guó)內(nèi)外均無標(biāo)準(zhǔn)指南。軍事飛行員肺大泡主要航空醫(yī)學(xué)考慮是飛行時(shí)肺大泡破裂發(fā)生自發(fā)性氣胸對(duì)飛行安全的影響。肺大泡破裂風(fēng)險(xiǎn)與多種因素有關(guān)，自發(fā)性氣胸在不同年齡的發(fā)病率不同，90%自發(fā)性氣胸發(fā)生于25歲以下，且多見于體型瘦高扁平胸的男性，可能與此類胸腔壓力梯度及肺組織承受的壓力較大有關(guān)[3]。40歲以上發(fā)病率小于10%[4]，可能與年齡增大胸部脂肪組織增多及膈肌活動(dòng)減少對(duì)于肺大泡的牽拉減少有關(guān)。長(zhǎng)期吸煙史、既往有自發(fā)性氣胸病史等均提示肺大泡破裂風(fēng)險(xiǎn)增加[5]，另外，肺大泡體積，數(shù)目及發(fā)生部位等均與肺大泡破裂相關(guān)，體積大，多發(fā)且位于胸膜下的肺大泡破裂風(fēng)險(xiǎn)增高[6]。對(duì)于軍事飛行員而言，飛行機(jī)種的不同，肺大泡破裂的風(fēng)險(xiǎn)也不同，殲擊機(jī)由于高載荷及加壓呼吸肺大泡破裂風(fēng)險(xiǎn)增加[7]，且殲擊機(jī)多為單座，所以國(guó)外軍方有建議40歲以下的殲擊機(jī)飛行員行胸腔鏡下肺大泡根治術(shù)以消除飛行安全隱患[8]。

我中心目前對(duì)于軍事飛行員肺大泡的處理以手術(shù)治療及保守隨訪觀察2種方式為主，本研究中手術(shù)組與非手術(shù)組年齡、飛行時(shí)間、BMI、吸煙占比均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組患者平均年齡均低于40歲，且2組肺大泡均以位于上肺尖、胸膜下及雙側(cè)多見。手術(shù)組肺大泡直徑均大于1 cm，平均直徑大于非手術(shù)組，且殲擊機(jī)占比高于非手術(shù)組。殲擊機(jī)飛行員肺大泡體積大于1 cm，位于胸膜下，且雙側(cè)均有，提示肺大泡破裂風(fēng)險(xiǎn)較高，所以5例殲擊機(jī)飛行員經(jīng)充分評(píng)估后采用手術(shù)治療以消除飛行安全隱患，本研究中手術(shù)組7例均采用微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)，相比較于傳統(tǒng)開胸術(shù)后創(chuàng)口較大，損傷胸壁肌肉及術(shù)后并發(fā)癥易發(fā)等缺點(diǎn)，胸腔鏡手術(shù)通過微小切口完成手術(shù)操作，損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少。本研究中行手術(shù)治療的7例飛行員，包括5例殲擊機(jī)飛行員，復(fù)查肺CT顯示肺大泡治愈，術(shù)后地面觀察2～3個(gè)月，肺功能檢查正常，除1例因心理原因停飛外，6例飛行鑒定合格。目前最長(zhǎng)隨訪時(shí)間已達(dá)26個(gè)月，術(shù)后飛行時(shí)間最長(zhǎng)470 h，無自發(fā)性氣胸發(fā)生，復(fù)查肺大泡無進(jìn)展。從本研究現(xiàn)有資料分析，胸腔鏡治療軍事飛行員肺大泡，是一項(xiàng)安全有效的治療手段，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及地面觀察時(shí)間短，治愈后均飛行合格，有效地保證了部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力，但目前病例數(shù)偏少。胸腔鏡手術(shù)也有可能造成術(shù)后感染、胸腔粘連增厚等并發(fā)癥，而且國(guó)外有研究統(tǒng)計(jì)胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)率較傳統(tǒng)開胸手術(shù)高[9]，所以胸腔鏡治療軍事飛行員肺大泡的遠(yuǎn)期效果還需要積累更多的病例進(jìn)一步評(píng)估。

本研究中未行手術(shù)治療的12例，包括2名自發(fā)性氣胸行胸腔閉式引流術(shù)的患者，平均年齡35.7歲，飛行鑒定雙座合格占大多數(shù)，其中含4名殲擊機(jī)飛行員。最長(zhǎng)隨訪時(shí)間已86個(gè)月，隨訪期間安全飛行時(shí)間最長(zhǎng)已達(dá)800 h，定期復(fù)查肺CT肺大泡均無進(jìn)展。目前關(guān)于軍事飛行員肺大泡未行手術(shù)治療是否可以安全飛行的研究較少，韓國(guó)空軍一項(xiàng)研究報(bào)道隨訪觀察了46例經(jīng)肺CT確診的軍事飛行員肺大泡患者，年齡均為40歲以上，包括39名快速噴氣式飛機(jī)飛行員，大泡直徑最大7.8 cm，隨訪時(shí)間 699～2 253 d，期間正常執(zhí)行飛行任務(wù)，無一例發(fā)生自發(fā)性氣胸，復(fù)查肺CT肺大泡無進(jìn)展[10]，這項(xiàng)研究提示40歲以上的肺部沒有基礎(chǔ)疾病的飛行員，包括快速噴氣式飛機(jī)飛行員，發(fā)現(xiàn)肺大泡未行手術(shù)根治可以繼續(xù)安全飛行。而本研究補(bǔ)充證實(shí)了40歲以下飛行員肺大泡保守觀察安全飛行的可能性，但是目前關(guān)于軍事飛行員肺大泡保守觀察飛行安全性評(píng)估尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)外有建議行低壓艙試驗(yàn)觀察肺大泡在低壓狀態(tài)下有無變化，但低壓艙試驗(yàn)很難全面模擬包括高載荷等空中各種復(fù)雜飛行環(huán)境，未來希望有更接近真實(shí)飛行環(huán)境的仿真模擬系統(tǒng)進(jìn)行不同機(jī)種飛行員肺大泡的飛行安全性測(cè)試。

飛行員肺大泡的具體的形成原因及時(shí)間不明，建議將肺CT檢查列入飛行員常規(guī)體檢項(xiàng)目，特別是殲擊機(jī)飛機(jī)改裝體檢時(shí)，以避免漏檢所造成飛行安全隱患及后續(xù)停飛所造成的戰(zhàn)斗力受損。

本研究納入的19例，除3例自發(fā)性氣胸以外，發(fā)現(xiàn)肺大泡前均正常飛行，發(fā)現(xiàn)后從保證飛行安全的角度，均停飛地面觀察，地面觀察時(shí)間長(zhǎng)短不等，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范管理，手術(shù)治療的指征把握主要以經(jīng)驗(yàn)判斷為主，存在一定的主觀因素，未行手術(shù)治療的飛行鑒定以雙座合格為主，一定程度上影響了部隊(duì)的戰(zhàn)斗力。根據(jù)現(xiàn)有研究結(jié)果及臨床經(jīng)驗(yàn)，本研究建議殲擊機(jī)飛行員若肺CT發(fā)現(xiàn)肺大泡直徑大于1 cm，雙側(cè)多發(fā)，且位于胸膜下，需行手術(shù)治療以消除飛行安全隱患，其他機(jī)種飛行員肺大泡可根據(jù)具體情況先行隨訪觀察。未來希望能根據(jù)飛行員肺大泡的個(gè)體情況，影像學(xué)表現(xiàn)、飛行機(jī)種結(jié)合精準(zhǔn)生物力學(xué)分析制定明確手術(shù)指征、規(guī)范的地面觀察、飛行鑒定及隨訪管理制度，以最大程度保障飛行安全及部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力。