劉福增，張建宇，王鵬，黃立超，朱紅玉，程月飛，蔡明，殷尚炯

急性硬膜下血腫(acute subdural hematoma,ASDH)臨床最常見的原因是創(chuàng)傷性顱腦損傷(traumatic brain injury，TBI)；而老年患者因年齡大、基礎(chǔ)病多，更容易合并各種并發(fā)癥具有高病死率的特點(diǎn)。創(chuàng)傷性ASDH是老年TBI的主要臨床類型，多為意外摔傷，大量血腫導(dǎo)致顱腔內(nèi)占位效應(yīng)而使顱內(nèi)壓急劇升高，并可因腦血流量改變、凝血機(jī)制障礙和遲發(fā)性進(jìn)展性血腫而加重病情。重型TBI所致幕上ASDH的出血量大于30 mL，無論患者年齡大小，目前臨床上均采取盡早開顱手術(shù)清除血腫[1-2]。無論患者的格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)評分如何，如果血腫厚度大于10 mm或CT上中線偏移大于5 mm，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)清除血腫。因損傷原因、出血類型、臨床表現(xiàn)等不同，對重型TBI患者的治療應(yīng)重視提倡個體化手術(shù)理念[3]。中國人民解放軍陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院神經(jīng)外科2017年1月—2019年8月采用小骨瓣開顱內(nèi)鏡輔助下硬膜下血腫清除術(shù)治療19例老年ASDH患者，取得較好的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男11例，女8例；年齡69～83歲，平均73.5歲；意外摔傷16例，車禍3例；GCS評分6～8分3例、9～12分9例、13～15分7例；均無瞳孔散大表現(xiàn)；硬膜下血腫量55～110 mL，平均(69.26±16.85)mL；發(fā)病至手術(shù)時間均在12 h內(nèi)。其中6例患者既往長期服用阿司匹林。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床表現(xiàn)：手術(shù)前瞳孔大小形態(tài)正常，無腦疝形成征象；(2)影像學(xué)表現(xiàn)：頭顱CT示單純硬膜下血腫，無明確腦挫裂傷，中線移位>5 mm，且軸位同層血腫厚度大于中線移位，病灶單側(cè)環(huán)池變窄或閉塞；(3)8例患者術(shù)前行頭顱CT增強(qiáng)掃描并血管成像，排除大血管的急性閉塞或其他血管性疾病(如動脈瘤、血管畸形)。其余11例患者術(shù)前行經(jīng)顱超聲多普勒(Transcranial Doppler，TCD)檢查，排除腦大動脈閉塞；(4)所有患者完善術(shù)前檢查，排除嚴(yán)重心肺疾病及嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙等手術(shù)禁忌證。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)前瞳孔不等大，有腦疝形成征象；(2)影像學(xué)表現(xiàn)：頭顱CT示硬膜下血腫合并腦挫裂傷，雙側(cè)損傷合并明確腦水腫或環(huán)池閉塞；(3)顱內(nèi)大血管閉塞或腦動脈瘤、血管畸形等腦血管病；(4)嚴(yán)重心肺疾??；(5)嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙。

1.3 手術(shù)方法 采用頂結(jié)節(jié)區(qū)小骨瓣開顱內(nèi)鏡輔助下手術(shù)?；颊呷?cè)臥位，病灶側(cè)頂結(jié)節(jié)區(qū)直切口長約7～8 cm，以頂結(jié)節(jié)為中心銑刀鋸下直徑約4 cm游離骨瓣，以“X”形切開硬腦膜，分別翻向前后上下4個方向，針線臨時固定。內(nèi)鏡輔助下緊貼硬腦膜下逐漸向四周清除血腫，蛛網(wǎng)膜側(cè)少量松散薄層片狀血塊用緩慢脈沖式水流沖擊使血塊自然脫落流出或吸除；與腦皮層血管及引流靜脈附著緊密的微小凝血塊(直徑<1 cm)不必強(qiáng)行吸除。血腫清除后用無菌生理鹽水沖洗并注滿顱腔，觀察無活動性出血，將血壓升至高于術(shù)前基礎(chǔ)血壓20%左右，繼續(xù)觀察10 min，無活動出血，平穩(wěn)降壓后骨瓣復(fù)位，常規(guī)關(guān)顱。

1.4 術(shù)后處理 患者術(shù)后均入住神經(jīng)外科?？浦匕Y監(jiān)護(hù)病房，動態(tài)監(jiān)測生命體征、出入量、血液生化及凝血等指標(biāo)，密切觀察意識、瞳孔及肢體活動等體征。對意識差、呼吸道梗阻者早期氣管切開。所有患者術(shù)后6～12 h內(nèi)開始給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，病情平穩(wěn)者盡早行康復(fù)、高壓氧治療。

1.5 手術(shù)相關(guān)評價指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后24 h的GCS評分；術(shù)前及術(shù)后頭顱CT檢查評估血腫清除、中線結(jié)構(gòu)復(fù)位程度等相關(guān)指標(biāo)，并進(jìn)行量化。見圖1。

A:術(shù)前頭顱CT； B:術(shù)前CTA； C:術(shù)后頭顱CT； D:術(shù)后CT骨瓣成像圖1 術(shù)前術(shù)后影像學(xué)檢查

1.6 預(yù)后評估 手術(shù)后6個月通過門診或電話隨訪了解患者的預(yù)后。出院后6個月至少復(fù)查1次頭顱CT。采用格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow outcome scale，GOS)評分對預(yù)后進(jìn)行評定，5 分恢復(fù)良好，4 分輕度殘疾，3 分重度殘疾，2 分植物生存，1 分死亡。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件對手術(shù)相關(guān)評價指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效與預(yù)后 術(shù)后24 h的GCS評分：13～15分者15例，9～12分者4例。手術(shù)后首次復(fù)查頭顱CT示殘余血腫量<10 mL者17例，10～30 mL者2例，血腫清除率達(dá)86%(85.79±5.62)；中線結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)<2 mm者9例，<5 mm者3例，7例患者中線結(jié)構(gòu)復(fù)位延遲。患者手術(shù)前后的GCS評分、血腫量、中線移位比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。術(shù)后6個月隨訪，根據(jù)GOS評分評定預(yù)后，本組患者中預(yù)后良好15例、輕度殘疾3例、死亡1例。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)血腫復(fù)發(fā)的患者。

2.2 并發(fā)癥 4例患者因意識障礙及呼吸道、心肺等病情行氣管切開；其中3例患者于3周內(nèi)成功拔除氣管套管，另1例重癥患者住院6周終因創(chuàng)傷、營養(yǎng)消耗、長時間臥床等導(dǎo)致嚴(yán)重多臟器功能衰竭死亡。術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染患者2例，均經(jīng)藥物治療痊愈。

表1 本組患者的手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

隨著社會人口老齡化，發(fā)生創(chuàng)傷性腦損傷患者的年齡也增高了?，F(xiàn)代社會預(yù)期壽命的延長，尤其是ASDH患者的中位年齡明顯增加，老年創(chuàng)傷性ASDH患者因年齡大、基礎(chǔ)疾病多等多種因素影響，此類患者臨床救治效果并不理想[4]。老年TBI患者雖然絕大多數(shù)得到及時救治，因其自身體質(zhì)差常合并多種慢性基礎(chǔ)疾病，抵抗力和免疫力低等綜合因素，所以治療難度大，病死率仍高。ASDH是老年TBI患者常見的類型，治療難度大，預(yù)后不理想，如何降低其死亡率及致殘率是神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的重大挑戰(zhàn)。ASDH導(dǎo)致患者不良預(yù)后的主要因素是血腫占位效應(yīng)致腦組織正常結(jié)構(gòu)移位、顱內(nèi)壓力增高、繼發(fā)腦血流量改變、凝血障礙和遲發(fā)性血腫而直接危及生命。由于其復(fù)雜的病理生理機(jī)制，ASDH的病死率仍然居高不下[5]。

多項(xiàng)研究表明，TBI死亡的主要原因是繼發(fā)性顱內(nèi)壓增高，且顱內(nèi)高壓的時間越長，繼發(fā)性腦血流相關(guān)性腦損傷越重，導(dǎo)致治療的預(yù)后越差。對于單純ASDH的老年患者來說，如何安全、有效地解除血腫壓迫，恢復(fù)正常顱內(nèi)壓，是救治此類老年患者關(guān)鍵所在。高顱內(nèi)壓力不能及時、有效地解決，將引起老年ASDH患者災(zāi)難性后果[6]。目前手術(shù)方式主要是大骨瓣開顱清除血腫，去骨瓣減壓或骨瓣復(fù)位固定兩種。傳統(tǒng)的手術(shù)方式有創(chuàng)傷性大、手術(shù)時間長、出血多等諸多問題。有大骨瓣開顱、減壓手術(shù)和環(huán)形小骨瓣等手術(shù)方式，老年患者(>70歲)手術(shù)預(yù)后不良，高達(dá)68%的病死率[7]。安全清除血腫的同時，盡量降低手術(shù)所致二次醫(yī)源性損傷是處理老年ASDH的基本原則，雖然此類患者手術(shù)效果不盡人意，但手術(shù)仍是應(yīng)對老年ASDH的可行性選擇方案[8]。ASDH手術(shù)無系統(tǒng)明確的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)外采用大骨瓣開顱清除血腫，根據(jù)手術(shù)中顱內(nèi)壓情況決定是否去骨瓣減壓[9]。有些學(xué)者認(rèn)為去骨瓣減壓術(shù)可存在過度減壓等情況，ASDH患者應(yīng)術(shù)前及術(shù)中評估，盡可能回納顱骨，避免過度減壓[5]。國內(nèi)多篇研究報道神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下ASDH清除術(shù)，取得滿意手術(shù)效果[10-11]。老年人常合并生理性腦萎縮，顱內(nèi)代償空間較大，頭顱CT常表現(xiàn)急性大量硬膜下血腫，但血腫比較松軟，且就診及時往往尚未形成腦疝。故本研究嘗試應(yīng)用小骨瓣開顱，骨瓣直徑約4 cm，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下清除血腫；采用此手術(shù)方式治療19例患者，取得滿意效果。其中6例術(shù)前長期服用阿司匹林的患者手術(shù)后血腫清除滿意，治療過程中未發(fā)現(xiàn)再次遲發(fā)性出血，表明阿斯匹林對老年單純創(chuàng)傷性硬膜下血腫患者行小骨瓣開顱內(nèi)鏡輔助血腫清除術(shù)未增加手術(shù)風(fēng)險。阿斯匹林對老年人創(chuàng)傷性腦出血的影響存在不同觀點(diǎn)。有臨床研究表明，長期口服阿司匹林并沒有增加老年腦外傷患者的病死率，而且顱內(nèi)出血的進(jìn)展也與服用阿司匹林無關(guān)[12]。同時也有研究表明，阿斯匹林會增加老年患者腦外傷出血量，致殘率及病死率增高[13]。目前阿斯匹林對老年腦外傷的影響觀點(diǎn)不一，可能與各臨床研究的異質(zhì)性和局限性有關(guān)；但臨床應(yīng)對此類患者引起高度重視，術(shù)前行血凝及血栓彈力圖檢測，并結(jié)合既往是否合并出血病史等進(jìn)行綜合評估，術(shù)后動態(tài)監(jiān)測凝血指標(biāo)，優(yōu)化治療方案[14]。

本研究患者均為單純ASDH，不合并明確腦挫裂傷，這樣能更好地避免術(shù)后嚴(yán)重的腦水腫及遲發(fā)性血腫的發(fā)生。血腫量、腦萎縮程度和血腫密度等指標(biāo)是預(yù)測手術(shù)效果的重要有效指標(biāo)[15]。觀察頭顱CT多層軸面，且符合同一軸面血腫厚度大于中線結(jié)構(gòu)移位，這一點(diǎn)非常重要，術(shù)前能有效地評估血腫清除后中線結(jié)構(gòu)的復(fù)位有足夠的空間，避免因腦組織復(fù)位空間不足而致中線結(jié)構(gòu)復(fù)位不良。ASDH的術(shù)后并發(fā)癥較多，腦梗死是其中主要致殘、致死性并發(fā)癥，也是手術(shù)后預(yù)后不良的主要原因之一[16-17]。ASDH患者的臨床預(yù)后與繼發(fā)性腦損傷關(guān)系密切，繼發(fā)性腦梗死是影響預(yù)后的主要因素；是否發(fā)生腦梗死取決于腦缺血、缺氧的嚴(yán)重程度及病程持續(xù)時間等多種因素[18-19]。本研究患者術(shù)前均已篩查是否合并顱內(nèi)大動脈的閉塞，其中8例術(shù)前行CT頭顱增強(qiáng)掃描及血管成像檢查，排除了大血管的急性閉塞或其他血管性疾病(如動脈瘤、血管畸形)；并觀察是否有造影劑外漏，若有造影劑外滲易出現(xiàn)急性進(jìn)展性血腫，應(yīng)避免小骨瓣開顱，可能會增加手術(shù)風(fēng)險。另外11例患者術(shù)前行TCD檢查，排除腦大動脈閉塞。

本研究基于醫(yī)源性損傷角度考慮，應(yīng)用小骨瓣開顱及神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)具有以下突出優(yōu)勢：(1)頂結(jié)節(jié)直切口長約7～8 cm，骨瓣直徑約4 cm，手術(shù)創(chuàng)傷小且開關(guān)顱簡單、方便、節(jié)省時間，術(shù)后切口愈合快；(2)頂結(jié)節(jié)區(qū)域硬腦膜無大的腦膜血管分布，切開硬腦膜處理方便，且有效降低骨瓣周圍因硬腦膜的剝離所致的硬腦膜外血腫的發(fā)生；(3)以“X”形切開硬腦膜并翻向前后上下4個方向，可以有效減少硬腦膜對操作器械的阻擋；(4)選取以頂結(jié)節(jié)為中心成形骨瓣，依據(jù)顱骨解剖學(xué)特點(diǎn)，頂結(jié)節(jié)是側(cè)方穹窿形顱骨最高點(diǎn)，可兼顧向額顳頂枕4個方向，因老年人腦組織萎縮、腦組織彈性差等特點(diǎn)可保證清除血腫有足夠的操作空間，改變神經(jīng)內(nèi)鏡可以輕松到達(dá)額極、顳極、枕極及中線區(qū)域。值得一提的是患者取側(cè)臥位，頭部矢狀面與地面平行，若前顱底和(或)中顱底存在較多血腫，頭部應(yīng)下垂5°～10°，更方便直視前顱底或中顱底。清除血腫的方法是緊貼硬腦膜下逐漸向四周清除血腫，蛛網(wǎng)膜側(cè)少量松散薄層片狀血塊應(yīng)用緩慢脈沖式水流沖擊使血塊自然脫落流出或吸除，與腦皮層血管及引流靜脈附著緊密的微小凝血塊(直徑<1 cm)不必強(qiáng)行吸除，避免醫(yī)源性損傷。

小骨瓣開顱手術(shù)處理老年ASDH是有效、可行的，不但可充分暴露手術(shù)所需范圍，而且能有效降低醫(yī)源性損傷。扎實(shí)的神經(jīng)內(nèi)鏡操作基礎(chǔ)是手術(shù)安全性的前提保障[20]。因患者情況、醫(yī)療條件及術(shù)者技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)等因素，預(yù)后呈多元化。恰當(dāng)適應(yīng)證的選擇，扎實(shí)的神經(jīng)外科操作技術(shù)及神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)，是此類手術(shù)安全實(shí)施的有力保證。

綜上所述，小骨瓣開顱內(nèi)鏡輔助下行老年ASDH清除術(shù)具有一定的優(yōu)勢，本組患者的臨床治療經(jīng)驗(yàn)提示其安全、有效?？蓪Υ耸中g(shù)方式進(jìn)行進(jìn)一步的研究、探討，優(yōu)化患者的手術(shù)決策。但本研究為單中心回顧性分析，樣本病例數(shù)較少，所得到的結(jié)論可能有局限性。今后應(yīng)進(jìn)行多中心大樣本的臨床研究，為老年ASDH的臨床治療決策提供更大參考價值。