王強(qiáng)，王漢東，潘灝，孫康健，王笑亮

中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管外皮細(xì)胞瘤(hemangiopericytoma,HPC)是起源于腦膜間葉組織的一類腫瘤，臨床少見，約占顱內(nèi)腫瘤的1%左右[1]。HPC的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)與腦膜瘤類似，術(shù)前明確診斷率低，腫瘤多富血供，易造成術(shù)中突發(fā)出血，并且HPC在病理上屬WHO Ⅱ-Ⅲ級(jí)，術(shù)后常復(fù)發(fā)，并有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移傾向；因此正確的診斷和治療至關(guān)重要。本研究對(duì)解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科2006年1月—2016年12月收治的30例中樞神經(jīng)系統(tǒng)HPC患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析；旨在探討HPC的臨床、影像學(xué)、病理學(xué)表現(xiàn)及治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男16例，女14例，年齡26～74歲，平均48歲；初次手術(shù)者24例，復(fù)發(fā)再次手術(shù)者6例。

1.2 腫瘤部位及臨床表現(xiàn) 腫瘤位于幕上凸面10例、中顱窩底8例、橋小腦角區(qū)3例、天幕2例、鐮幕交界區(qū)1例、椎管內(nèi)2例、鞍區(qū)1例、斜坡1例、顱眶溝通1例，顱骨病變1例。臨床表現(xiàn)以腫瘤部位及大小各異，主要為占位效應(yīng)及局部神經(jīng)功能缺損癥狀，大腦凸面腫瘤多為頭痛、頭暈等；鞍區(qū)腫瘤表現(xiàn)為視力、視野改變；腫瘤位于橋小腦角區(qū)、斜坡者，有行走不穩(wěn)及后組顱神經(jīng)受累表現(xiàn)。

1.3 影像學(xué)檢查 患者術(shù)前均行頭顱CT和MRI平掃+增強(qiáng)掃描檢查。CT檢查示，腫瘤呈稍高密度者18例、等密度10例、稍低密度2例，1例患者可見點(diǎn)狀鈣化灶。MRI檢查示，腫瘤邊界清楚，周圍可見不同程度水腫，T1WI呈低或等信號(hào)，可見混雜信號(hào)，出現(xiàn)血管留空影5例，T2WI呈等或等高信號(hào)；增強(qiáng)掃描病灶均有明顯強(qiáng)化，其中均勻強(qiáng)化21例、非均勻強(qiáng)化9例，腫瘤有基底，可見“腦膜尾征”；腫瘤呈分葉狀8例；2例腫瘤位于矢狀竇旁的患者中，MRV顯示2例患者的矢狀竇受累侵犯。

1.4 治療方法 患者均行開顱手術(shù)切除腫瘤，術(shù)中見21例患者的腫瘤富血供，其中10例患者術(shù)中予以輸血，輸血量在500～4 000 mL。10例患者術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)行放射治療，治療劑量50～60 Gy。

1.5 術(shù)后隨訪及病理檢查 術(shù)后采用門診復(fù)診或電話詢問對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行隨訪。手術(shù)切除的腫瘤標(biāo)本行病理及免疫組織化學(xué)檢查。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果及預(yù)后 本組患者中腫瘤全切除者22例，未全切者8例；8例未全切患者因腫瘤位于靜脈竇旁、破壞顱底骨質(zhì)或硬膜而有少量腫瘤殘留。術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后門診或電話隨訪15例患者，隨訪時(shí)間為24～132個(gè)月，平均67個(gè)月；患者生存時(shí)間為35～115個(gè)月，平均72個(gè)月。其中腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者2例(1例為肝臟、胰腺、盆腔轉(zhuǎn)移；1例為腰椎、骨轉(zhuǎn)移)，死亡3例(2例為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，1例為椎管內(nèi)復(fù)發(fā))。

2.2 病理學(xué)表現(xiàn) 顯微鏡下腫瘤組織表現(xiàn)為密集排列的梭形瘤細(xì)胞，可見核分裂相，血管呈典型的“鹿角”樣分支。免疫組織化學(xué)：腫瘤細(xì)胞間富有CD34陽性和血管平滑肌動(dòng)蛋白(smooth muscle actin, SMA)陽性的血管及裂隙，Vimentin陽性29例(陰性1例)，上皮膜抗原(epithelial membrane antigen,EMA)均陰性。病理診斷均為HPC，WHO分級(jí)Ⅱ級(jí)者19例、Ⅱ-Ⅲ級(jí)2例、Ⅲ級(jí)9例。

2.3 典型病例 患者男，35歲，因“HPC多次術(shù)后13年，再復(fù)發(fā)1年”于2017年11月入院。患者2004年9月因頭痛，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位，在外院行“巨大右枕部及小腦幕腫瘤切除術(shù)”(圖1A)；術(shù)后病理診斷為不典型腦膜瘤。術(shù)后恢復(fù)較好，未行放療；定期復(fù)查，未見復(fù)發(fā)。2012年5月患者又出現(xiàn)頭痛，復(fù)查頭顱MRI示右側(cè)顳枕部及小腦幕多發(fā)腫瘤(圖1B)，再次行手術(shù)切除；術(shù)后病理診斷：HPC，WHO Ⅱ-Ⅲ級(jí)。術(shù)后1個(gè)月行TOMO放療，放療計(jì)劃：瘤床Dt56 Gy/28 F，縮野至殘留病灶，同步推量至Dt67.2 Gy/28 F，控制良好，未見復(fù)發(fā)。2014年6月在外院復(fù)查MRI示右前額部及小腦病灶(圖1C、D)，行γ刀放射治療，中心劑量25.4～28 Gy，周邊劑量13～14 Gy，等劑量曲線50%，治療后腫瘤有所縮小。2014年11月體檢時(shí)腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)胰腺占位(圖1E)，在外院行“胰腺體尾+脾臟切除術(shù)”；術(shù)后病理檢查示轉(zhuǎn)移性HPC。2015年3月及2016年2月再次對(duì)顱內(nèi)復(fù)發(fā)小病灶行γ刀治療。2016年7月因后背肩胛處疼痛來本院就診，MRI檢查示第6胸椎水平椎管內(nèi)占位(圖1F)，行手術(shù)切除；術(shù)后病理檢查示HPC，WHO Ⅱ級(jí)(圖2A)。同時(shí)復(fù)查頭顱MRI示右側(cè)后顱窩占位，侵犯局部顱骨，未行放療。2017年8月對(duì)右前額、顳極多發(fā)病灶行γ刀放射治療。2017年10月復(fù)查頭顱MRI示后顱窩占位較前明顯增大(圖1G)，并可見右側(cè)天幕及枕骨大孔區(qū)病灶(圖1H)，遂于2017年11月再次行手術(shù)切除，術(shù)中見腫瘤起源于硬膜，突出于硬膜外，將小腦半球兩處腫瘤及右側(cè)天幕處腫瘤一并切除(圖2)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好。病理免疫組化示STAT6(灶+)，CD34(-，血管+)，EMA(-)，Ki-67約15%，符合血管外皮瘤(WHO Ⅱ 級(jí)+)(圖3B、C)。

3 討 論

顱內(nèi)孤立性纖維瘤(solitary fibrous tumors,SFT)/HPC是一類顱內(nèi)少見的來源于腦膜間葉組織的軟組織腫瘤，亦可發(fā)生于身體其他部位軟組織，肺、骨多見。顱內(nèi)SFT/HPC占顱內(nèi)腫瘤的比例不到1%，臨床癥狀無特異性，主要為頭痛、占位效應(yīng)所致的臨床表現(xiàn)[2-3]。

自1979年以來的4個(gè)版本W(wǎng)HO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中，HPC經(jīng)歷了不同的分類。Stout和Marry于1942年首先報(bào)道并命名了HPC[4]。Begg和Garret于1954年首次報(bào)道了1例顱內(nèi)原發(fā)性HPC[5]。因?yàn)镠PC在大體形態(tài)、生長部位、血供豐富以及與腦膜關(guān)系緊密等方面與腦膜瘤相似，因此在1979年WHO第一版中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中，屬于腦膜瘤的血管外皮(母)細(xì)胞瘤型，僅限于組織學(xué)級(jí)別在Ⅱ級(jí)以內(nèi)偏良性的腫瘤[6]。1990年的第一版修訂版中再次分類時(shí)，顱內(nèi)HPC被單獨(dú)列為一類來源不明的腫瘤。同時(shí)經(jīng)過長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，HPC的生物學(xué)特性和預(yù)后等方面與腦膜瘤具有很大差異，其具有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的特性。1993年第二版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤從定位、定性、定級(jí)和定期診斷等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，并采用了新的分類方法；考慮到HPC具有特定的組織學(xué)、免疫組化和生物學(xué)特性，HPC不再屬于腦膜瘤的一種，歸類于間葉來源的非腦膜上皮腫瘤，而且屬于惡性腫瘤[7]。1995年Joseph等從分子水平研究顯示HPC起源于毛細(xì)血管上的Zimmeerman外皮細(xì)胞，而非腦膜細(xì)胞，或稱血管周細(xì)胞，是一種變異的平滑肌細(xì)胞，緊貼毛細(xì)血管網(wǎng)狀纖維斷續(xù)排列，具有多向分化潛能[8]。由于HPC亦可見于身體其他部位的軟組織，在2002年版WHO骨及軟組織腫瘤分類中指出，HPC并非來源于血管周細(xì)胞，更有可能來源于纖維母細(xì)胞，在組織學(xué)表現(xiàn)以及生物學(xué)行為方面與SFT十分類似；因此將兩者統(tǒng)一命名為HPC/孤立性纖維瘤(HPC/SFT)[9]。2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類第四版修訂版中將HPC和SFT合并，表述為SFT/HPC[10]。

A：2016年7月椎管內(nèi)占位術(shù)后病理檢查(HE染色，400×)； B：2017年11月后顱窩占位術(shù)后病理檢查(HE染色，400×)； C：2017年11月后顱窩占位術(shù)后免疫組化檢查(免疫組化染色，400×)圖3 椎管內(nèi)及后顱窩腫瘤的病理學(xué)檢查

HPC的影像學(xué)表現(xiàn)需與腦膜瘤鑒別。HPC的CT表現(xiàn)可與腦膜瘤類似，大多認(rèn)為HPC在CT上多表現(xiàn)為高密度或混雜密度類圓形或分葉狀病變，缺少腫瘤瘤內(nèi)鈣化，可有周圍骨質(zhì)破壞，而腦膜瘤可伴有瘤內(nèi)鈣化，一般以周圍骨質(zhì)增生多見[11]。CT增強(qiáng)掃描腫瘤呈明顯強(qiáng)化，伴有囊變處不強(qiáng)化。HPC的MRI的表現(xiàn)復(fù)雜，T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI為等或稍高信號(hào)，可伴有長T1長T2囊變信號(hào)。陳謙等研究發(fā)現(xiàn)，與腦膜瘤相比HPC具有如下特點(diǎn)：(1)分葉狀；(2)以窄基底與硬膜相連或與硬膜夾角為銳角，“腦膜尾征”少見；(3)增強(qiáng)明顯且不均勻；(4)瘤內(nèi)可見豐富血管留空信號(hào)[12]。如果腫瘤出現(xiàn)分葉狀、T2WI上表現(xiàn)為等高混雜信號(hào)、沒有“腦膜尾征”時(shí)更傾向于HPC的診斷[13]。但HPC的影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，無典型表現(xiàn)，僅憑CT或MRI檢查難以確診。Barba等研究表明，HPC和腦膜瘤在磁共振波譜序列(magnetic resonance spectroscopy sequence，MRS)上可鑒別，HPC的肌苷值比腦膜瘤增高[14]。亦有研究發(fā)現(xiàn)，正電子發(fā)射斷層攝影術(shù)(positron emission tomography，PET)檢查示，HPC對(duì)C-11甲硫氨酸的攝取率高達(dá)6倍，但是對(duì)葡萄糖的利用率極低；而腦膜瘤正好相反，對(duì)C-11甲硫氨酸的攝取率為3.2～3.9倍，對(duì)葡萄糖的利用率增高[15]。但考慮到HPC的發(fā)病率明顯低于腦膜瘤，在術(shù)前想要明確診斷HPC仍很困難。

既往認(rèn)為，HPC的病理表現(xiàn)在光鏡下以梭形的外皮細(xì)胞增生及“鹿角狀”血管為特點(diǎn)。由于WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)分類中將HPC和SFT分為兩類腫瘤，故認(rèn)為需要鑒別診斷。但2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中使用了聯(lián)合術(shù)語SFT/HPC；而既往研究亦發(fā)現(xiàn)相對(duì)于HPC而言，SFT有著良性的組織行為學(xué)表現(xiàn)和較好的預(yù)后[15]，故在2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中以不同分級(jí)來體現(xiàn)。2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類引入了分子病理檢測(cè)，SFT/HPC都具有12q13的染色體倒位、NAB2和STAT6基因融合，免疫組化檢測(cè)到腫瘤細(xì)胞核內(nèi)STAT6陽性表達(dá)，代表基因融合陽性[10]。本研究典型病例患者的腫瘤組織檢測(cè)到STAT6胞核內(nèi)陽性表達(dá)(圖3C)。WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中通常將分級(jí)作為腫瘤的惡性程度。一般來說，一個(gè)腫瘤或其亞型只對(duì)應(yīng)一個(gè)特定的級(jí)別；但為了界定SFT/HPC，2016版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類打破了既往傳統(tǒng)，將SFT/HPC分為3個(gè)級(jí)別：WHO Ⅰ級(jí)對(duì)應(yīng)于高度膠原化、細(xì)胞密度相對(duì)低的梭形細(xì)胞病變，以往多診斷為SFT；Ⅱ級(jí)則對(duì)應(yīng)細(xì)胞增多、膠原化低的腫瘤，細(xì)胞豐滿，出現(xiàn)鹿角樣血管，既往診斷為HPC；Ⅲ級(jí)對(duì)應(yīng)于既往分類的間變性HPC，以及包括組織學(xué)形態(tài)上類似于傳統(tǒng)的SFT，但每10個(gè)高倍視野具有≥5個(gè)有絲分裂的腫瘤[10]。

對(duì)于HPC的治療，手術(shù)全切仍是主要的治療方法。由于HPC多富血供，手術(shù)的關(guān)鍵在于盡早控制出血；應(yīng)先離斷腫瘤基底與硬膜粘連部，然后沿包膜分離，切斷周邊供血血管，盡量整塊切除腫瘤[13]。Soyuer等研究顯示，腫瘤全切患者的5年局部無瘤控制率為84%，而次全切除的患者僅為38%[16]。杜固宏等[15]研究表明，影響腫瘤全切的主要因素為：腫瘤包裹重要血管、神經(jīng)，與腦干粘連緊密，廣泛的顱底浸潤，以及術(shù)中出血量大。因顱內(nèi)HPC具有相對(duì)較高的復(fù)發(fā)率，并有轉(zhuǎn)移傾向；故對(duì)HPC術(shù)后輔以放療不僅能夠延緩腫瘤的復(fù)發(fā)，還能延長患者的總生存期[17]；術(shù)后輔助放療患者的10年無局部復(fù)發(fā)存活率為78%，而單純手術(shù)患者的10年無局部復(fù)發(fā)存活率僅為20.5%。一項(xiàng)對(duì)40例HPC患者的臨床分析表明，術(shù)后放療可提高腫瘤局部控制生存期[18]。另一項(xiàng)對(duì)43例HPC患者30年的隨訪研究顯示，術(shù)后放療組(包括外照射、γ刀和質(zhì)子束)患者的總體存活期為178個(gè)月，未放療組患者為154個(gè)月(P=0.2)；但是放療組患者的無復(fù)發(fā)時(shí)間(108個(gè)月)明顯長于未放療組患者(64個(gè)月)[19]。對(duì)于首次復(fù)發(fā)的HPC，手術(shù)切除仍是首選[20]。

HPC有顱外轉(zhuǎn)移的傾向。研究報(bào)道，最常見轉(zhuǎn)移部位是肺(38%)，其次是肝臟(13%)、脾臟和淋巴結(jié)(11%)及腎臟(8%)；發(fā)生轉(zhuǎn)移的平均年齡為39歲；HPC發(fā)生轉(zhuǎn)移提示預(yù)后不良，從發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶到死亡的時(shí)間平均為16個(gè)月[6]，死亡原因?yàn)閺?fù)發(fā)的顱內(nèi)腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤所致臟器的功能衰竭。本組患者中有2例患者發(fā)生腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，在隨訪期間均已死亡。

綜上所述，顱內(nèi)HPC臨床少見，在2016年修訂版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中定為SFT/HPC，具有不同的組織學(xué)的級(jí)別。對(duì)診斷考慮為SFT/HPC的患者，應(yīng)行手術(shù)治療，術(shù)中爭(zhēng)取做到腫瘤全切；術(shù)后需行輔助放療，并長期隨訪觀察，密切注意腫瘤局部復(fù)發(fā)及可能的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以改善患者的預(yù)后。