陳創(chuàng)造,李王安,林 才,施志國(guó),曾賢梁,陳 儀,高詠萱,唐惠婷

惠州市第一人民醫(yī)院，惠州市創(chuàng)傷中心聯(lián)盟,廣東 惠州 516000

創(chuàng)傷是急診最常見(jiàn)的疾病之一，然而國(guó)內(nèi)創(chuàng)傷救治水平參差不齊，創(chuàng)傷救治人員缺乏規(guī)范培訓(xùn)，缺乏科學(xué)統(tǒng)一、與國(guó)際接軌的救治流程和符合地域特點(diǎn)的區(qū)域創(chuàng)傷救治及相關(guān)的培訓(xùn)體系[1]。廣東省惠州市經(jīng)過(guò)兩年的實(shí)踐，初步建立覆蓋全市的“公眾-基層-精英”三級(jí)創(chuàng)傷培訓(xùn)體系，現(xiàn)予以分享并探討，以期拋磚引玉，助力各地創(chuàng)傷中心建設(shè)。

1 普及公眾創(chuàng)傷急救技能和知識(shí)

預(yù)防創(chuàng)傷發(fā)生是最好的創(chuàng)傷“救治”，預(yù)防創(chuàng)傷及創(chuàng)傷發(fā)生后的自救與互救需要專業(yè)醫(yī)護(hù)人員持續(xù)不斷向公眾普及宣教。2019年初成立惠州市創(chuàng)傷中心聯(lián)盟至今，筆者團(tuán)隊(duì)組建專業(yè)急救技能培訓(xùn)隊(duì)，與惠州市紅十字會(huì)密切合作，對(duì)交警、駕校、景區(qū)、企業(yè)事業(yè)單位及學(xué)校等普及創(chuàng)傷急救知識(shí)和技能，包括創(chuàng)傷相關(guān)知識(shí)、蛇咬傷的院前處理，以及培訓(xùn)簡(jiǎn)單包扎止血、四肢骨折固定等技術(shù)。

2 惠州市初級(jí)創(chuàng)傷生命支持培訓(xùn)班

2019年初惠州市創(chuàng)傷中心聯(lián)盟創(chuàng)辦“惠州市初級(jí)創(chuàng)傷生命支持培訓(xùn)班”，在全市四區(qū)三縣進(jìn)行巡回培訓(xùn)，覆蓋區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診醫(yī)護(hù)人員，傳授院前創(chuàng)傷急救技術(shù)。每期培訓(xùn)時(shí)間1d，每個(gè)地區(qū)共2d培訓(xùn)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員自行安排時(shí)間參加一場(chǎng)培訓(xùn)。授課要求每家醫(yī)院一醫(yī)一護(hù)組隊(duì)，模擬院前環(huán)境接診嚴(yán)重創(chuàng)傷患者應(yīng)該規(guī)范執(zhí)行的流程，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)配合，科學(xué)分工。課程表見(jiàn)表1。所有理論及技能操作培訓(xùn)結(jié)束后，經(jīng)嚴(yán)格考核合格予以頒發(fā)證書(shū)。

表1 “惠州市初級(jí)創(chuàng)傷生命支持培訓(xùn)班”課程表

3 惠州市嚴(yán)重創(chuàng)傷規(guī)范化救治培訓(xùn)班

惠州市創(chuàng)傷中心聯(lián)盟分別于2019年8月及12月共舉辦兩期“惠州市嚴(yán)重創(chuàng)傷規(guī)范化救治培訓(xùn)班”，覆蓋聯(lián)盟成員單位、二級(jí)以上醫(yī)院創(chuàng)傷救治醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行精英式教學(xué)，以團(tuán)隊(duì)模式培訓(xùn)。

每期培訓(xùn)時(shí)間為2d；各個(gè)醫(yī)院選派2名醫(yī)師及2名護(hù)士，分別擔(dān)任創(chuàng)傷組長(zhǎng)兼任氣道醫(yī)師、循環(huán)醫(yī)師、護(hù)理組長(zhǎng)兼任氣道護(hù)士、循環(huán)護(hù)士，組成2醫(yī)2護(hù)團(tuán)隊(duì)參加培訓(xùn)。課程表見(jiàn)表2。所有理論及技能操作培訓(xùn)結(jié)束后，進(jìn)行課程考核，以各醫(yī)院2醫(yī)2護(hù)為團(tuán)隊(duì)，模擬院內(nèi)急診接診1名嚴(yán)重多發(fā)傷患者，病例為隨機(jī)抽取的臨床實(shí)際病例，考核結(jié)束后由導(dǎo)師組評(píng)分及點(diǎn)評(píng)，合格團(tuán)隊(duì)予以頒發(fā)證書(shū)。

表2 “惠州市嚴(yán)重創(chuàng)傷規(guī)范化救治培訓(xùn)班”課程表

4 結(jié)果

2019年初至今共培訓(xùn)公眾創(chuàng)傷知識(shí)和急救技能累計(jì)超過(guò)3 000人次?！盎葜菔谐跫?jí)創(chuàng)傷生命支持培訓(xùn)班”共完成8場(chǎng)，培訓(xùn)全市基層一線醫(yī)護(hù)人員1 309人，培訓(xùn)前后學(xué)員對(duì)各項(xiàng)技能操作掌握情況如表3所示。課前調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅有3.2%的基層醫(yī)院急救人員接受過(guò)規(guī)范的創(chuàng)傷培訓(xùn)，多數(shù)學(xué)員未能規(guī)范掌握相關(guān)急救技能。通過(guò)對(duì)比基層醫(yī)院培訓(xùn)前后，基層醫(yī)院向筆者醫(yī)院創(chuàng)傷中心轉(zhuǎn)送嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的處理，培訓(xùn)前不能給予患者適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)及合理的治療，經(jīng)培訓(xùn)后基層醫(yī)院急救人員已能給予嚴(yán)重創(chuàng)傷患者頸托保護(hù)頸椎及骨盆帶固定骨盆,給予昏迷患者口咽通保護(hù)氣道,對(duì)于休克患者給予雙靜脈通道補(bǔ)液等治療。

表3 “惠州市初級(jí)創(chuàng)傷生命支持培訓(xùn)班”學(xué)員培訓(xùn)前、后技能操作調(diào)查結(jié)果(n%)

“惠州市嚴(yán)重創(chuàng)傷規(guī)范化救治培訓(xùn)班”共完成兩期，參加培訓(xùn)學(xué)員共80人，其中醫(yī)師40人，護(hù)士40人。經(jīng)課前課后調(diào)查，有12.5%的學(xué)員參加過(guò)中國(guó)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)(China trauma care training，CTCT?)或高級(jí)創(chuàng)傷生命支持(advanced trauma life support，ATLS)培訓(xùn)課程，部分具有一定的創(chuàng)傷急救能力基礎(chǔ)。培訓(xùn)前后學(xué)員對(duì)各項(xiàng)技能操作掌握情況見(jiàn)表4。

表4 “惠州市嚴(yán)重創(chuàng)傷規(guī)范化救治培訓(xùn)班”學(xué)員培訓(xùn)前、后技能操作調(diào)查結(jié)果(n%)

5 討論

創(chuàng)傷是急診的常見(jiàn)病種之一，而嚴(yán)重創(chuàng)傷是多數(shù)醫(yī)院救治的難題，體現(xiàn)在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者病情復(fù)雜，損傷常累及多部位或臟器，病情易變化，病死率高。故嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治能力的提高更能體現(xiàn)一個(gè)城市的綜合急救實(shí)力。結(jié)合國(guó)家衛(wèi)健委《關(guān)于進(jìn)一步提升創(chuàng)傷救治能力的通知》文件有關(guān)要求，惠州市創(chuàng)傷聯(lián)盟聯(lián)合筆者醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心開(kāi)展了覆蓋全市的創(chuàng)傷急救培訓(xùn)，形成了“精英-基層-公眾”三級(jí)創(chuàng)傷培訓(xùn)體系。

對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治強(qiáng)調(diào)“黃金1小時(shí)”[2]，規(guī)范的救治應(yīng)從院前接診患者的時(shí)刻便開(kāi)始，但院前醫(yī)務(wù)人員多數(shù)來(lái)自基層醫(yī)院，該級(jí)別醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員總體救治能力相對(duì)較弱，而不能給予患者規(guī)范的救治，往往會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果，如何對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)師隊(duì)伍進(jìn)行培訓(xùn)，是當(dāng)前面臨的巨大挑戰(zhàn)，也缺乏合適的創(chuàng)傷救治培訓(xùn)課程[3]。結(jié)合院前復(fù)雜的環(huán)境情況和基層醫(yī)院急救人員理論基礎(chǔ)相對(duì)較差，筆者設(shè)計(jì)了“惠州市初級(jí)創(chuàng)傷生命支持培訓(xùn)班”，培訓(xùn)班的理論和技能使得醫(yī)務(wù)人員在接診到創(chuàng)傷患者時(shí)，有能力對(duì)患者的傷情快速評(píng)估，進(jìn)行有效的救治，能快速緩解嚴(yán)重致命性損傷的惡化，保護(hù)患者避免二次損傷，將嚴(yán)重創(chuàng)傷患者安全護(hù)送至就近有條件的創(chuàng)傷救治中心。

當(dāng)創(chuàng)傷救治中心接診到嚴(yán)重創(chuàng)傷患者時(shí)，對(duì)患者的評(píng)估應(yīng)該更全面，確定致命性損傷部位及臟器，對(duì)患者的管理應(yīng)該更細(xì)致，嚴(yán)格遵循“高級(jí)創(chuàng)傷生命支持ATLS”原則。筆者針對(duì)院內(nèi)的急救人員設(shè)計(jì)了“惠州市嚴(yán)重創(chuàng)傷規(guī)范化救治培訓(xùn)班”，該培訓(xùn)班主要以團(tuán)隊(duì)模式對(duì)學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)，掌握規(guī)范的救治理論與技術(shù)，模擬搶救嚴(yán)重創(chuàng)傷患者過(guò)程，學(xué)員在搶救中各司其職，磨合團(tuán)隊(duì)合作默契。課程內(nèi)容較初級(jí)培訓(xùn)班更為細(xì)化，理論及技能操作的掌握要求更高，這些理論與技術(shù)的掌握可以有效阻止患者傷情的惡化，甚至給予確定性治療，有效地避免患者早期死亡，亦能為需要手術(shù)的患者完善相對(duì)充足的術(shù)前準(zhǔn)備。

CTCT?及ATLS培訓(xùn)班是面對(duì)全國(guó)招生，由各單位零散派出醫(yī)護(hù)參加，培訓(xùn)結(jié)束后回到臨床往往未能與其他醫(yī)師護(hù)士達(dá)成團(tuán)隊(duì)默契，存在一定的局限性。筆者在CTCT?及ATLS培訓(xùn)班模式的基礎(chǔ)上結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院情況，面向本城市區(qū)域以團(tuán)隊(duì)模式對(duì)學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)，有助于救治團(tuán)隊(duì)的形成，提高救治效率，更有益于對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治，而且學(xué)員團(tuán)隊(duì)回院后可以培訓(xùn)帶教新團(tuán)隊(duì)。

筆者團(tuán)隊(duì)組織培訓(xùn)是公益性的，不收取任何費(fèi)用，基層醫(yī)護(hù)人員參與積極性高，基本可以全覆蓋基層急救人員。培訓(xùn)結(jié)束后，分別開(kāi)展了“2019年惠州市院前急救醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)”及“惠州市嚴(yán)重創(chuàng)傷急救技能大賽”，以賽促進(jìn)，鞏固培訓(xùn)成果。

目前我國(guó)急救普及遠(yuǎn)不如西方發(fā)達(dá)國(guó)家，公眾自救互救的知識(shí)匱乏，公眾急救知識(shí)與技能普及是創(chuàng)傷急救培訓(xùn)體系的重要組成部分[4]。筆者建議公眾掌握簡(jiǎn)單的創(chuàng)傷救治技術(shù)，當(dāng)創(chuàng)傷發(fā)生時(shí)公眾往往是第一位施救者，有效的施救非常有意義。但不推薦非專業(yè)人員對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行過(guò)多的處置，不專業(yè)的救治達(dá)不到救治目的，而且有可能造成二次損傷。對(duì)于非嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，建議給予適當(dāng)?shù)木戎?，如?jiǎn)單的止血包扎、對(duì)骨折的簡(jiǎn)單固定、對(duì)輕度燙傷的處理等，使公眾成為創(chuàng)傷救治的“第一人”。

通過(guò)持續(xù)對(duì)公眾、院前急救人員、院內(nèi)急救人員的培訓(xùn)，筆者團(tuán)隊(duì)構(gòu)建出覆蓋全市的“精英-基層-公眾”三級(jí)創(chuàng)傷培訓(xùn)體系，該體系的有效實(shí)施有助于提高城市的綜合創(chuàng)傷救治能力，對(duì)各級(jí)別醫(yī)院的急救人員進(jìn)行專業(yè)的創(chuàng)傷急救培訓(xùn)，將為以后構(gòu)建惠州市“鎮(zhèn)-縣-市”三級(jí)創(chuàng)傷中心奠定基礎(chǔ)。