閆金亮，田景中，傅家清，柴大林

亳州市人民醫(yī)院急診外科，安徽 亳州 236800

經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展不僅帶來交通行業(yè)、建筑行業(yè)的發(fā)展，也會(huì)導(dǎo)致交通事故及各類建筑安全事故不斷增多，目前我國(guó)每年約20萬人因各種創(chuàng)傷死亡[1]。各種事故導(dǎo)致的創(chuàng)傷具有病情重、多發(fā)性的特征，尤其是嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷伴顱腦損傷患者常發(fā)生嚴(yán)重感染和休克等，具有高致殘率和高致死率，臨床處理較為棘手，多數(shù)需要多學(xué)科聯(lián)合協(xié)作[2]。隨著醫(yī)學(xué)診療模式發(fā)展，急診一體化外科救治策略在嚴(yán)重多發(fā)傷患者中應(yīng)用越來越廣泛，且臨床取得顯著效果[3-4]。傳統(tǒng)急診救治模式以急診分診為先，急診診療緊急處理并聯(lián)系相應(yīng)科室會(huì)診收治，病情較輕患者急診診療效果較好，對(duì)后續(xù)?？浦委熡绊戄^小，但病情嚴(yán)重復(fù)雜者，救治“黃金時(shí)間”十分重要，由急診科室聯(lián)系其他專科不僅耽誤救治時(shí)間，同時(shí)存在科室推諉、多學(xué)科救治難以集中等問題。急診一體化外科救治策略是綜合信息網(wǎng)絡(luò)、院前急救、入院?？萍本?、創(chuàng)傷修復(fù)手術(shù)及術(shù)后康復(fù)為一體的整體性急診救治新模式，該模式通過成立急診創(chuàng)傷專案小組形式，旨在利用多部門、多學(xué)科聯(lián)合協(xié)作以縮減救治時(shí)間、盡快完成病情評(píng)估以及時(shí)糾正多發(fā)傷患者紊亂內(nèi)環(huán)境，從而達(dá)到提高搶救成功率、為外科一期手術(shù)提供保障、改善臨床預(yù)后的目的[5]。本研究回顧性分析筆者醫(yī)院2016年1月—2019年6月急診外科收治的112例嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷伴顱腦損傷患者資料，觀察急診一體化外科救治策略在急救中的應(yīng)用效果，為嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷伴顱腦損傷患者的急診手術(shù)策略選擇提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲； (2)均為首次因嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷伴顱腦損傷急診治療； (3)經(jīng)臨床查體、CT或MRI檢查等確診為腹部創(chuàng)傷伴顱腦損傷，且滿足以下任一項(xiàng)：酸中毒表現(xiàn)或pH<7.3； 體溫<35℃；伴凝血障礙或凝血酶原時(shí)間(PT)>16s、部分凝血激活酶時(shí)間(PTT)>50s；腹腔腫脹無法關(guān)閉；失血量>20%； (4)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)<8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折史； (2)合并腹部腫瘤或腦血管疾??； (3)既往伴有凝血功能異常疾病； (4)入院前心、肺、肝、腎等器官功能嚴(yán)重異常(或心、肺、肝、腎病史)； (5)精神異常、家屬不同意參加本次研究； (6)妊娠或哺乳期。

本組112例嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷伴顱腦損傷患者，其中男性60例，女性52例；年齡20～53歲，平均48.5歲；腦挫裂傷12例，腦干挫傷12例，硬膜下及硬膜外血腫2例，單純硬膜外血腫36例，腹部傷經(jīng)剖腹后確診：肝破裂5例，脾破裂6例，胃腸破裂12例，其中有7例為實(shí)質(zhì)、空腔臟器均有破裂傷，網(wǎng)膜、系膜血管破裂傷6例；其他合并傷有血?dú)庑?例，腎挫裂傷2例，四肢骨折5例，骨盆骨折、后腹膜血腫4例。按照治療方式將接受常規(guī)化急診外科手術(shù)策略的患者納入常規(guī)化外科組，接受急診一體化外科救治策略患者納入一體化外科組，每組各56例。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2017034)。

2 治療方法

常規(guī)化外科組：急診入院后，急診科人員采用多發(fā)傷搶救診治流程，根據(jù)創(chuàng)傷緊急規(guī)范的查體規(guī)則及多發(fā)傷救治對(duì)患者腹部創(chuàng)傷和顱腦損傷進(jìn)行診斷[6]，實(shí)施氣道控制、循環(huán)監(jiān)測(cè)等措施，及時(shí)進(jìn)行創(chuàng)傷止血包扎固定。常規(guī)化外科組按照常規(guī)化外科手術(shù)策略治療，由急診室分診并聯(lián)系?？茣?huì)診收治并進(jìn)一步處理，病情復(fù)雜者由多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，盡早予以修復(fù)創(chuàng)傷一期手術(shù)治療，術(shù)后送ICU監(jiān)護(hù)觀察，并繼續(xù)抗休克、抗感染等治療。

一體化外科組：由急診科牽頭，成立手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室及其他創(chuàng)傷?？漆t(yī)師組成的急診一體化外科救治團(tuán)隊(duì)，接診后急診主治醫(yī)師立即進(jìn)行基本病情評(píng)估，并立即啟動(dòng)創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)，通知放射科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室做好準(zhǔn)備。立即清除氣道內(nèi)阻塞分泌物和返流血液，建立人工氣道，開放2條以上靜脈通道，進(jìn)行輸液、輸血等治療，糾正休克，維持各重要臟器功能，并持續(xù)進(jìn)行血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、顱內(nèi)壓、中心靜脈壓等監(jiān)測(cè)。對(duì)于多發(fā)開放性損傷進(jìn)行止血、消毒、局部包扎固定，僅需控制休克、電解質(zhì)紊亂、全身炎癥反應(yīng)、顱內(nèi)高壓等危重癥狀，預(yù)防感染，以保障傷情控制的及時(shí)性，為后續(xù)手術(shù)治療爭(zhēng)取時(shí)間。傷情穩(wěn)定后及時(shí)進(jìn)行顱腦、胸腹部CT或MRI檢查，快速確定顱內(nèi)血腫或胸腔積液情況，進(jìn)行術(shù)前定位、定性診斷，根據(jù)結(jié)果立即制定治療方案并送入手術(shù)室治療，對(duì)于顱腦損傷根據(jù)影像結(jié)果決定介入或開顱止血、清血腫急診手術(shù)，不明原因腹腔大出血需立即剖腹探查，填塞止血后再尋找出血點(diǎn)，其他臟器出血采用填塞、夾閉、縫合、氣囊止血或分流等術(shù)式，嚴(yán)重臟器出血壞死則盡早實(shí)施切除修補(bǔ)術(shù)。簡(jiǎn)單手術(shù)處置以及急診手術(shù)結(jié)束后送入重癥監(jiān)護(hù)室持續(xù)監(jiān)控及治療，相對(duì)穩(wěn)定后延期實(shí)施腹腔臟器修補(bǔ)術(shù)、骨折固定術(shù)類確定性手術(shù)，進(jìn)行后續(xù)治療。

3 觀察指標(biāo)

以常規(guī)化外科組和一體化外科組的基線資料、救治時(shí)間、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、預(yù)后情況和并發(fā)癥情況等為觀察指標(biāo)?；€資料包括性別分布、平均年齡、致傷原因、腦傷類型、腦傷表現(xiàn)、腹傷類型、腹傷表現(xiàn)等。外科組救治時(shí)間包括急診室滯留時(shí)間(患者停留在急診室總時(shí)長(zhǎng))、多學(xué)科會(huì)診等待時(shí)間、輔助檢查等待時(shí)間、急診轉(zhuǎn)至手術(shù)室時(shí)間(從決定手術(shù)到進(jìn)入手術(shù)室總時(shí)長(zhǎng))。預(yù)后分為良好恢復(fù)、輕度傷殘、重度傷殘和植物生存(或死亡)四個(gè)類別統(tǒng)計(jì)。療效評(píng)價(jià)：應(yīng)用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分 (GOS) 表,從良好、中殘、重殘、植物死亡、死亡五方面對(duì)比,其中患者經(jīng)治療后可以恢復(fù)正常工作和生活學(xué)習(xí)為良好;經(jīng)治療后生活可以自理為中殘;治療后日常生活無法自理,需要專人進(jìn)行護(hù)理為重殘。預(yù)后總有效率=(良好+中殘+重殘)/總例數(shù)×100% 。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

常規(guī)化外科組和一體化外科組在性別分布、平均年齡、致傷原因、腦傷類型、腦傷表現(xiàn)、腹傷類型、腹傷表現(xiàn)、手術(shù)方式等基線資料上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。一體化外科組的急診室滯留時(shí)間、多學(xué)科會(huì)診等待時(shí)間、輔助檢查等待時(shí)間、急診轉(zhuǎn)至手術(shù)室時(shí)間均短于常規(guī)化外科組(P<0.05)，見表2。一體化外科組的良好恢復(fù)率高于常規(guī)化外科組(P<0.05)，而一體化外科組的輕度傷殘率、重度傷殘率、植物生存(或病死)率均低于常規(guī)化外科組(P<0.05)，見表3。典型病例見圖1。

表1 兩組患者基線資料對(duì)比[n(%)]

表2 兩組患者救治時(shí)間對(duì)比

表3 兩組患者救治結(jié)果比較[n(%)]

圖1 患者男性，45歲，高處墜落導(dǎo)致腹部鋼筋貫穿伴顱腦損傷，入院行一體化外科救治策略。a.右側(cè)腹部開放性損傷伴小腸損傷； b.急診一體化外科救治策略； c.氣道控制、循環(huán)監(jiān)測(cè)、創(chuàng)傷止血包扎固定措施

討 論

嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷伴顱腦損傷大多由交通事故、高處墜落或重物撞擊所導(dǎo)致，因其具有嚴(yán)重腹部、腦部等多發(fā)傷，因此臨床診斷和治療均較為棘手，臨床致殘率和病死率均居高不下[7]。嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷伴顱腦損傷病例中，腹部損傷可分為閉合性損傷和開放性損傷，前者主要表現(xiàn)為器官損傷和內(nèi)出血，而后者主要表現(xiàn)為器官損傷和大出血，但病情均較為兇險(xiǎn)[8]。而伴發(fā)顱腦損傷的嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷有腦部血腫、顱內(nèi)壓升高等多種表現(xiàn)，臨床治療較難[9]。嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷伴顱腦損傷的兩種不同部位損傷可互相加劇，從而導(dǎo)致病情進(jìn)展加快，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[10]。目前，嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷伴顱腦損傷仍然缺乏大宗報(bào)道，單就嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷和顱腦損傷而言，其病死率可分別達(dá)到20%～40%和30%～50%[11-12]，而對(duì)于嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷伴顱腦損傷的臨床預(yù)后報(bào)道尚未見。因此，盡可能提升嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷伴顱腦損傷的臨床治療效果，降低致死率和致殘率，改善臨床預(yù)后一直是關(guān)注的重點(diǎn)。

在嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷伴顱腦損傷的臨床救治中，救治時(shí)效性是決定救治效果及改善臨床預(yù)后的關(guān)鍵。既往嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷伴顱腦損傷救治中，由于患者傷處較多，累及多器官組織，臨床推薦根據(jù)損傷處病情輕重緩急實(shí)施一期手術(shù)治療[13]。國(guó)外已有研究指出，常規(guī)性急診外科手術(shù)策略雖然可盡早給予多發(fā)傷患者手術(shù)救治，但這種策略的最大弊端在于雖發(fā)揮急診科室對(duì)于早期臨床處置的效率，但由急診聯(lián)系甚至決定會(huì)診收治科室可能延誤最佳搶救時(shí)間，錯(cuò)失更有效救治方案，顱腦與腹部重度復(fù)雜損傷需多學(xué)科配合治療，而傳統(tǒng)急診外科手術(shù)策略未能充分考慮患者傷后各種機(jī)體功能障礙，如大出血、電解質(zhì)紊亂等帶來的影響[14]。急診一體化外科救治策略是一種高效的急診外科搶救模式，強(qiáng)調(diào)把握臨床“黃金救治”時(shí)機(jī)，急診醫(yī)務(wù)人員接診后短時(shí)間內(nèi)做出較為準(zhǔn)確全面的傷情評(píng)估，并立即調(diào)動(dòng)由多學(xué)科醫(yī)師組成的創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)，從而在最佳時(shí)機(jī)制定救治策略，進(jìn)行一期手術(shù)治療[15]。急診一體化外科救治策略應(yīng)用于嚴(yán)重多發(fā)傷患者救治中，主要包括三個(gè)環(huán)節(jié)：首先是病情準(zhǔn)確評(píng)估且實(shí)施初始簡(jiǎn)化手術(shù)策略，主要采用簡(jiǎn)短手術(shù)策略，以控制出血、防止病情惡化為主要策略，這個(gè)階段關(guān)鍵在于避免創(chuàng)傷后全身免疫反應(yīng)綜合征對(duì)全身器官的損傷；其次是復(fù)蘇治療，該階段以穩(wěn)定機(jī)體循環(huán)和改善患者器官功能等為主，重點(diǎn)在于多學(xué)科配合，從而制定最完善手術(shù)治療策略；最后是全面手術(shù)治療，即待患者生命體征穩(wěn)定后行確定性、全面性的手術(shù)治療[16-17]。文獻(xiàn)研究中認(rèn)為，急診一體化外科救治策略是充分重視患者生理功能穩(wěn)定性，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科聯(lián)合搶救的有效多發(fā)傷外科救治策略[18]。本研究顯示一體化急診外科手術(shù)策略利于手術(shù)進(jìn)行，可縮短急診室滯留時(shí)間、多學(xué)科會(huì)診等待時(shí)間、輔助檢查等待時(shí)間、急診轉(zhuǎn)至手術(shù)室時(shí)間。本組研究中，一體化外科組的良好恢復(fù)率高于常規(guī)化外科組，而一體化外科組的輕度傷殘率、重度傷殘率、植物生存(或死亡)率均低于常規(guī)化外科組。國(guó)內(nèi)沈明和付水橋[19]研究184例嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷伴顱腦損傷患者應(yīng)用常規(guī)急診外科手術(shù)模式的預(yù)后情況顯示，病死率高達(dá)36.7%。同時(shí)另有大量文獻(xiàn)報(bào)道嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷伴顱腦損傷的病死率在30%左右[20-21]，與這些文獻(xiàn)比較，本研究急診一體化外科救治策略救治嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷伴顱腦損傷患者的效果比較滿意，可提高救治成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善臨床預(yù)后。

綜上所述，急診一體化外科救治策略是一種高效的急診外科搶救模式，給予嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷伴顱腦損傷患者急診一體化外科救治策略的整體救治效果顯著，可提高救治成功率，改善臨床預(yù)后，值得推廣。