姚 益，謝曉陽，李曉亮，羅 雷，楊彥輝，李 季

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬內(nèi)江醫(yī)院，內(nèi)江市第一人民醫(yī)院胸心外科，四川 內(nèi)江 641000

隨著交通事故、摔傷、高處墜落等事件發(fā)生率增加，肋骨骨折成為常見骨折類型，占創(chuàng)傷患者的10%，胸部損傷中占比55%～80%[1-2]。多數(shù)肋骨骨折患者以非手術(shù)治療為主，但多存在不同程度疼痛，使患者胸廓活動受到限制，影響咳嗽排痰，増加肺部感染、肺不張、呼吸衰竭等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，阻礙患者恢復(fù)。再有甚者，急性期疼痛控制欠佳，可能會出現(xiàn)慢性疼痛綜合征[3]。因此鎮(zhèn)痛仍然是肋骨骨折治療的基石，有效鎮(zhèn)痛可改善呼吸功能、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[4]。然而口服、靜脈給藥這一全身用藥的方式對創(chuàng)傷部位局部劇烈疼痛控制效果欠佳，臨床工作中對加大藥物劑量和胃腸道并發(fā)癥發(fā)生之間很難抉擇[5]。因此，本研究前瞻性納入2015年6月—2021年2月85例多發(fā)肋骨骨折患者，探究靜脈使用氟比洛芬酯注射液全身鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上聯(lián)合洛索洛芬鈉凝膠貼膏局部鎮(zhèn)痛效果及對患者炎性因子、疼痛介質(zhì)、血氣指標(biāo)的影響。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～80歲；(2)行胸片或胸部CT加三維重建明確肋骨骨折；(3)選擇非手術(shù)治療；(4)肋骨處皮膚完整，無開放性肋骨骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未明確診斷為肋骨骨折；(2)連枷胸；(3)合并嚴重的顱腦、四肢、脊柱、腹部重要臟器、骨盆損傷；(4)意識障礙或需長期臥床；(5)氟比洛芬酯或洛索洛芬鈉凝膠貼膏使用禁忌。

本組患者85例隨機分為觀察組(45例)、對照組(40例)。兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、肋骨骨折部位、骨折肋骨數(shù)、安置胸引管、呼吸、心率等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究通過內(nèi)江市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

2 鎮(zhèn)痛方式

治療期間停用其他類型的鎮(zhèn)痛藥物。觀察組與對照組均在多頭帶固定胸廓及鍛煉肺功能預(yù)防肺部感染、促進肺復(fù)張、止血等常規(guī)措施的條件下進行。對照組：給予氟比洛芬酯注射液(北京泰德制藥股份有限公司,批號：3E220P,規(guī)格：50mg/支)50mg 2次/d靜脈注射全身止痛。觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上加用洛索洛芬鈉凝膠貼膏(湖南九典制藥股份有限公司,批號：210240，規(guī)格:100mg/貼)1貼 1次/d貼于肋骨骨折疼痛明顯處，使用12h后撕掉，間歇12h后再次使用(若疼痛面積較大1張完整貼膏無法覆蓋，可將貼膏剪成小塊后重點疼痛部位局部貼敷),若為雙側(cè)肋骨骨折左右各使用1張，連續(xù)使用7d，開始治療后72h內(nèi)出現(xiàn)視覺模擬評分(VAS)>7分的突發(fā)疼痛時給予氟比洛芬酯注射液50mg靜脈注射鎮(zhèn)痛，并統(tǒng)計給藥次數(shù)。

3 觀察指標(biāo)

比較觀察組、對照組治療前相關(guān)指標(biāo)(年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、肋骨骨折部位、骨折肋骨數(shù)、安置胸引管、異常呼吸及心率)，分別于入院時和治療后1、3、7d時進行VAS，分數(shù)越高表示疼痛越劇烈，總分0～10分[6]。比較兩組住院時間、加用靜脈鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)、并發(fā)癥等。對比兩組患者入院時和治療3d后超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)等炎性因子水平和五羥色胺(5-HT) 、去甲腎上腺素(NE)等疼痛介質(zhì)水平。比較兩組患者入院時、治療7d后動脈氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、氧飽和度(SaO2)血氣指標(biāo)。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

患者均為中重度疼痛,VAS>5分。觀察組、對照組入院時疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。入院1、3、7d不同時間點VAS比較發(fā)現(xiàn)，觀察組VAS明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。與對照組相比，觀察組住院時間、臥床時間、引流管留置時間更短(P<0.05)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，所有并發(fā)癥對癥治療后患者均痊愈出院。見表3。入院時，兩組間hs-CRP、TNF-α、IL-6、5-HT、NE差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療3d后，與對照組相比，觀察組hs-CRP、TNF-α、IL-6、5-HT均較對照組降低(P<0.05)，而NE兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4、5。入院時，兩組間PaO2、PaCO2、SaO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療7d后，與對照組相比，觀察組PaO2、SaO2均較對照組升高(P<0.05)，觀察組PaCO2較對照組降低(P<0.05)，見表6。

表2 兩組患者VAS比較(分)

表3 兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥比較

表4 兩組炎癥因子比較

表5 兩組患者疼痛介質(zhì)比較

表6 兩組患者血氣指標(biāo)對比

討 論

肋骨骨折是臨床上常見的骨折類型。肋骨骨折合并連枷胸或非連枷胸肋骨骨折斷端錯位明顯，粉碎性肋骨骨折、損傷神經(jīng)、血管及胸腹腔內(nèi)器官，非手術(shù)治療后畸形嚴重，影響呼吸功能者，需剖胸探查同期行肋骨內(nèi)固定[4]。骨折端可刺激肋間神經(jīng)、胸膜導(dǎo)致患者中-重度疼痛，劇烈的疼痛影響患者咳嗽排痰，増加肺部感染、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。對于特定患者，給予肋骨骨折內(nèi)固定可有效減輕患者疼痛，降低并發(fā)癥及病死率[7]。不管是否進行手術(shù)，鎮(zhèn)痛仍是治療的基礎(chǔ)。常規(guī)的鎮(zhèn)痛方式主要為口服、肌肉注射或靜脈注射鎮(zhèn)痛藥物，均為全身給藥。全身給藥方法雖然簡單，但對肋骨斷端附近劇烈疼痛血藥濃度達不到鎮(zhèn)痛需要，往往效果有限，單純的加大用藥劑量往往會增加藥物不良反應(yīng)[5]。隨著快速康復(fù)的推進，多模式鎮(zhèn)痛逐漸應(yīng)用到胸外科肋骨骨折患者中，全身聯(lián)合局部外用鎮(zhèn)痛藥物實施更具針對性和個體化的鎮(zhèn)痛措施能夠更好控制患者疼痛，促進患者盡快康復(fù)回歸社會[8]。局部外用鎮(zhèn)痛是外用藥物直接使用于疼痛部位皮膚，通過改變用藥途徑使藥物經(jīng)皮膚滲透到病痛組織而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，在不降低鎮(zhèn)痛效果的同時，具有起效快、局部組織濃度高、減少系統(tǒng)暴露量以及全身不良反應(yīng)少等優(yōu)勢，提高了鎮(zhèn)痛藥物安全性[5]。吳春艷[9]亦注意到局部外用鎮(zhèn)痛的重要性，研究中將中藥紅花、乳香、沒藥等加工后制成膏糊敷于肋骨骨折局部疼痛明顯處，能達到較好的局部控制疼痛的效果。但操作過程較為復(fù)雜，市場上亦出現(xiàn)梔黃止痛散在內(nèi)的外敷成品在肋骨骨折中取得一定鎮(zhèn)痛效果[10]。

本研究使用氟比洛芬酯注射液及洛索洛芬鈉凝膠貼膏均為非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥物，在近期的指南中明確作為疼痛管理方案之一，具有良好的抗炎、鎮(zhèn)痛作用[11-12]。觀察組及對照組均使用每天2次50mg氟比洛芬酯注射液靜脈注射，氟比洛芬酯可作用于脊髓或外周抑制前列腺素的合成，進而抑制炎癥因子及疼痛介質(zhì)釋放，緩解創(chuàng)傷組織的痛覺[13]。觀察組在靜脈使用氟比洛芬酯注射液的基礎(chǔ)上加用洛索洛芬鈉凝膠貼膏局部外用，其為丙酸類前體非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，具有顯著的鎮(zhèn)痛、抗炎和解熱作用，強大的鎮(zhèn)痛功效可用于創(chuàng)傷導(dǎo)致腫脹疼痛的消炎和鎮(zhèn)痛[14]。洛索洛芬鈉凝膠貼膏是含有洛索洛芬鈉的外用水性貼劑，前期研究已表明[15]，洛索洛芬鈉凝膠貼膏通過局部皮膚給藥可使用藥局部組織中達到有效鎮(zhèn)痛藥物濃度，而在血漿的藥物濃度較低,有效避免全身給藥引發(fā)的腸胃道相關(guān)效應(yīng)和藥物不良反應(yīng)，有效性方面更具有優(yōu)勢。hs-CRP、TNF-α、IL-6、5-HT、NE等炎癥因子及疼痛介質(zhì)在手術(shù)等創(chuàng)傷的炎癥、疼痛反應(yīng)中具有重要作用[16]。本研究結(jié)果表明，觀察組治療3d時的hs-CRP、TNF-α、IL-6、5-HT等水平均低于對照組，同時觀察組VAS低于對照組，加用靜脈鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)更少也證明了這一點。與對照組相比，觀察組術(shù)臥床時間更短，有利于患者早期下床活動及咳嗽咳痰、肺功能恢復(fù)，治療7d后，與對照組相比，觀察組PaO2、SaO2均較對照組升高，而PaCO2較對照組降低。

本研究考慮到倫理學(xué)和方法學(xué)原因，對照組沒有采用純安慰劑作為對照，仍然使用了氟比洛芬酯注射液鎮(zhèn)痛。本研究排除了創(chuàng)傷較為嚴重需要手術(shù)的患者，這部分患者手術(shù)前使用洛索洛芬鈉凝膠貼膏是否具有相同的效果還需進一步探究?？傮w結(jié)果表明：洛索洛芬鈉凝膠貼膏可有效緩解肋骨骨折患者疼痛程度，抑制炎癥因子及疼痛介質(zhì)的釋放，減少肋骨骨折并發(fā)癥發(fā)生。筆者主張非手術(shù)治療肋骨骨折甚至手術(shù)前肋骨骨折患者在全身鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上于肋骨骨折疼痛明顯處可加用洛索洛芬鈉凝膠貼膏局部鎮(zhèn)痛，使全身、局部用藥聯(lián)合，有利于肋骨骨折疼痛的控制及患者的恢復(fù)。