李春林，黃 剛，張 萌，周志剛，牛曉光，張 鑫，李 普，胡洪偉，楊金良

河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院胸外科,石家莊 050051

胸部損傷在創(chuàng)傷中較為常見，約占所有創(chuàng)傷患者的50%[1]，是目前創(chuàng)傷致死的第二大病因[2]。其中最常見的是肋骨骨折，病死率10%～20%[3-4]。隨著近年來建筑行業(yè)及交通運(yùn)輸行業(yè)的迅速發(fā)展，高能量損傷較前增多，肋骨骨折的發(fā)病率也快速上升。多發(fā)肋骨骨折患者還可能合并有肺挫傷、血?dú)庑氐确尾坎l(fā)癥，影響咳嗽排痰繼而發(fā)生肺炎、肺不張，使得肺通氣量減少，并進(jìn)一步發(fā)展為低氧血癥甚至是呼吸衰竭，需要進(jìn)行機(jī)械輔助通氣。但長時(shí)間的呼吸機(jī)依賴會(huì)導(dǎo)致呼吸肌功能障礙，造成患者脫機(jī)困難，延長ICU住院時(shí)間，造成呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，增加患者的病死率，預(yù)后生活質(zhì)量較差[5-6]。目前影響肋骨骨折患者持續(xù)機(jī)械通氣時(shí)間的因素較為復(fù)雜，治療方法尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究回顧性分析2014年1月—2019年5月河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院胸外科收治的255例多發(fā)肋骨骨折使用機(jī)械通氣患者的臨床資料，探究多發(fā)肋骨骨折患者延長機(jī)械通氣時(shí)間的危險(xiǎn)因素，為臨床治療方法的選擇提供理論依據(jù)或參考。

資料與方法

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲；(2)均使用機(jī)械通氣治療(包括無創(chuàng))，且胸部簡明損傷評(píng)分(AIS)均≥3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度顱腦損傷及脊髓損傷，重度顱腦損傷為頭頸部AIS≥3分。

本組共406例，排除合并重度顱腦損傷及脊髓損傷181例后，共納入225例患者， 包括內(nèi)固定手術(shù)患者119例，未手術(shù)患者106例。

2 數(shù)據(jù)收集及觀察指標(biāo)

收集患者一般資料,包括患者的性別、年齡、職業(yè)、致傷原因、持續(xù)機(jī)械通氣時(shí)間[包括無創(chuàng)機(jī)械通氣，機(jī)械通氣時(shí)間定義為自使用機(jī)械通氣開始至完全脫機(jī)(包括使用無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣)的全部時(shí)間(d)]，入院時(shí)血壓、心率、呼吸、合并其他部位器官組織損傷、合并既往心腦血管疾病、糖尿病、肺部疾病等情況。依據(jù)AIS標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各部位損傷進(jìn)行評(píng)分，并計(jì)算損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS)[7];依據(jù)患者入院后胸部影像學(xué)檢查，按照美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(AAST)制定的胸壁損傷定級(jí)進(jìn)行評(píng)級(jí)[8]，并將結(jié)果錄入數(shù)據(jù)。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

單因素分析顯示機(jī)械通氣的使用時(shí)間與入院時(shí)心率、胸部AIS、頭頸部AIS、ISS、AAST評(píng)分呈相關(guān)性，見表1。此外，雙側(cè)肋骨骨折、合并血?dú)庑?、連枷胸、合并鎖骨/肩胛骨骨折、肺部感染、膿毒癥、氣管切開等因素也與機(jī)械通氣時(shí)間呈相關(guān)性，見表2。

表1 各因素與使用機(jī)械通氣時(shí)間的簡單線性回歸分析結(jié)果

將單因素分析中有意義的變量納入多元線性回歸模型，采用逐步檢驗(yàn)法，得出結(jié)果分析顯示，ISS是多發(fā)肋骨骨折患者機(jī)械通氣時(shí)間延長的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，另外AAST評(píng)分、合并氣管切開、肺部感染、膿毒癥也增加了多發(fā)肋骨骨折患者機(jī)械通氣時(shí)間延長的風(fēng)險(xiǎn)(P<0.01) ，見表3。平均使用機(jī)械通氣時(shí)間(5.80±6.53)d，均伴有不同程度的肺挫傷。最常見的受傷類型為道路交通傷，占所有創(chuàng)傷類型的54%，見圖1。大多數(shù)受傷患者職業(yè)為農(nóng)民，占全部患者68%，見圖2。男性175例(78%)，女性50例(22%)；年齡19～93歲，平均52.4歲，其中40例≥65歲(18%)，185例<65歲(82%)，見圖3。其他一般資料見表2。

表2 多發(fā)肋骨骨折使用機(jī)械通氣時(shí)間延長的單因素分析結(jié)果

表3 多發(fā)肋骨骨折使用機(jī)械通氣時(shí)間延長的多因素分析結(jié)果

圖1 多發(fā)肋骨骨折致傷原因分布

圖2 多發(fā)肋骨骨折職業(yè)分布

圖3 多發(fā)肋骨骨折年齡分布

住院救治期間共死亡3例，病死率1%，均為多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)，其中接受肋骨骨折內(nèi)固定治療的1例，未接受手術(shù)者2例，手術(shù)患者病死率較低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖4。手術(shù)組患者的胸部AIS及ISS均高于非手術(shù)患者(P<0.05)，見圖5、6。

圖4 多發(fā)肋骨骨折患者手術(shù)與非手術(shù)者死亡情況比較

AIS:簡明損傷評(píng)分

ISS:損傷嚴(yán)重度評(píng)分

討 論

多發(fā)肋骨骨折患者由于胸部疼痛影響咳嗽排痰以及胸廓變形甚至連枷胸造成肺不張肺炎等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，常并發(fā)低氧血癥或呼吸衰竭，需要應(yīng)用機(jī)械通氣進(jìn)行輔助呼吸，40%～80%患者有多發(fā)胸部創(chuàng)傷需要重癥監(jiān)護(hù)或呼吸支持[9-10]。

多發(fā)肋骨骨折的患者治療時(shí)間較長，這也可能會(huì)導(dǎo)致氣管切開的發(fā)生率增加。Fokin等[11]指出肋骨骨折的數(shù)量越多，行氣管切開的概率越高，約1/4需要機(jī)械通氣的肋骨骨折患者需要行氣管切開術(shù)，肋骨骨折≥5根且合并有肺炎或肺挫傷的患者也應(yīng)行氣管切開術(shù)。本研究中氣管切開率低于該報(bào)道，僅3.1%，但在多因素分析中氣管切開也是延長機(jī)械通氣的危險(xiǎn)因素。Chapman等[12]總結(jié)的肋骨評(píng)分系統(tǒng)(Rib Score)可以預(yù)測(cè)肺部的不良反應(yīng)，且與氣管切開率呈顯著的線性相關(guān)，即行氣管切開術(shù)的患者肋骨評(píng)分高于未行氣管切開術(shù)者，從一定程度上可以通過此評(píng)分考量肋骨骨折患者行氣管切開術(shù)的必要性。Fokin等[13]在研究中指出早期進(jìn)行氣管切開可以縮短多發(fā)肋骨骨折患者的機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間，但對(duì)患者病死率尤其是合并顱腦損傷患者則無顯著影響。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)患者早期行氣管切開可有效控制和預(yù)防肺部感染，減少喉部并發(fā)癥，縮短機(jī)械通氣時(shí)間[14-16]。因此可以認(rèn)為在多發(fā)肋骨骨折患者使用機(jī)械通氣期間，對(duì)傷情較重的患者及時(shí)行氣管切開，可以縮短機(jī)械通氣的使用時(shí)間，有助于患者恢復(fù)。因此，在創(chuàng)傷后積極有效地控制各種原發(fā)損傷，盡早干預(yù)，維持機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,是幫助患者實(shí)現(xiàn)盡早脫機(jī)的關(guān)鍵。

肺部感染是肋骨骨折患者常見的并發(fā)癥，對(duì)于胸部損傷患者而言，由于胸壁疼痛咳痰困難以及胸壁不穩(wěn)定，肺臟防御功能降低，口咽部或其他病原菌易侵入下呼吸道，引起肺部感染。若肺部感染控制不佳，在系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)下容易繼發(fā)膿毒癥。膿毒癥是誘發(fā)ARDS的主要原因[17]，甚至可導(dǎo)致多器官功能衰竭，病死率極高[18]，另外，使用機(jī)械通氣本身就會(huì)增加肺部感染概率[5,19]。應(yīng)該在多發(fā)肋骨骨折患者使用機(jī)械通氣期間加強(qiáng)對(duì)肺部感染的早期預(yù)防和控制，避免感染的進(jìn)一步擴(kuò)散及膿毒癥的發(fā)生。

較高的ISS與AAST評(píng)分是機(jī)械通氣時(shí)間延長的危險(xiǎn)因素，有研究顯示ISS越高則病死率越高[20-21]。急診醫(yī)師可以在患者入院后依據(jù)此評(píng)分對(duì)患者的傷情做出迅速判斷，對(duì)評(píng)分較高的患者盡早采取積極措施，做好可能長期使用機(jī)械通氣的準(zhǔn)備和針對(duì)各種并發(fā)癥的應(yīng)對(duì)措施，進(jìn)一步降低患者的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率。AAST評(píng)分是美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)基于胸部創(chuàng)傷影像學(xué)檢查設(shè)計(jì)的胸壁損傷分級(jí)系統(tǒng)[8]。該評(píng)分對(duì)于患者的識(shí)別、描述及優(yōu)化治療有一定意義，可作為患者入院后對(duì)于胸部創(chuàng)傷病情的一種簡單評(píng)估方式。但由于該評(píng)分目前臨床上應(yīng)用較少，尚缺乏大量研究證實(shí)該評(píng)分的可行性及有效性。

既往大部分認(rèn)為通過肋骨骨折手術(shù)治療可以縮短機(jī)械通氣時(shí)間的研究多為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，而本研究中患者多合并多發(fā)傷，混雜因素較多，與其他研究的入組標(biāo)準(zhǔn)選擇上存在一定程度的差異，其他部位損傷有可能掩蓋了肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)的治療效果，可能間接影響最終結(jié)果。這些可能是本研究與其他研究結(jié)論不同的原因。

綜上所述，ISS、AAST評(píng)分、合并氣管切開、肺部感染、膿毒癥增加是多發(fā)肋骨骨折患者機(jī)械通氣時(shí)間延長的風(fēng)險(xiǎn)。建議入院后盡早行ISS、AAST等評(píng)分幫助醫(yī)師早期識(shí)別創(chuàng)傷情況，積極控制原發(fā)損傷，對(duì)需要行氣管切開的患者盡早行氣管切開術(shù)。對(duì)于肋骨骨折患者行手術(shù)治療是否可以影響機(jī)械通氣時(shí)間仍需大量研究證明。