倪 達，王明松，楊志胤，程佑爽，朱智軍，莊步峰，滕繼平

上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院胸外科,上海 200011

多發(fā)性肋骨骨折是一種臨床常見的胸部創(chuàng)傷，主要由胸部突然遭受嚴重暴力撞擊所致。常表現(xiàn)為胸部傷處劇烈疼痛，伴氣促、呼吸受限等[1]。當部分患者錯位的肋骨斷端刺破肺臟層胸膜或肋間血管時，將產(chǎn)生血氣胸等多種并發(fā)癥，影響正常呼吸功能甚至出現(xiàn)窒息，需要采取及時有效的治療措施,若延誤治療可能會加重病情,影響患者預后[2]。目前，內固定術已廣泛應用于創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折的治療，效果良好[3]。隨著近幾年內固定醫(yī)療材料的飛速發(fā)展，多種不同種類的新型內固定接骨板已普遍應用于臨床。本文回顧性分析2019年3月—2020年9月上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院胸外科行切開復位內固定術的多發(fā)性肋骨骨折92例患者資料，對現(xiàn)階段臨床應用的兩種不同類型的肋骨接骨板治療多發(fā)性肋骨骨折的效果進行比較分析，旨在探討其不同的臨床價值，為治療多發(fā)性肋骨骨折的手術方式與固定材料選擇提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)符合中華醫(yī)學會制定的《臨床診療指南(胸外學分冊)》中關于多發(fā)性肋骨骨折的診斷標準；(3)經(jīng)胸部CT檢查確診；(4)肋骨骨折3根或以上且骨折斷端錯位明顯；(5)無合并嚴重心、腦、肝、腎等重要臟器遺傳疾病。排除標準：(1)昏迷、神志不清，存在認知功能障礙或精神障礙；(2)合并心、肝、腎等重要臟器損傷；(3)合并顱腦損傷和脊髓損傷。

92例患者按照不同的內固定手術方式分為觀察組和對照組，各46例。兩組患者均因創(chuàng)傷導致肋骨骨折，術前經(jīng)胸部CT檢查確診為多發(fā)性肋骨骨折。觀察組男性28例，女性18例；年齡21～65歲，平均42.1歲；撞傷23例，跌傷21例，其他2例；骨折數(shù)量 3～8根，平均4.2根。對照組男性30例，女性16例；年齡20～66歲，平均45.4歲；撞傷20例，跌傷23例，其他3例；骨折數(shù)量3～6根，平均3.5根。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)，具有可比性。患者及家屬均自愿參與本研究并簽署知情同意書。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(SH9H-2019-A740-1)。

2 手術方法

2.1觀察組 采用形狀記憶環(huán)抱接骨板實施肋骨骨折內固定術：患者術前均行胸部CT肋骨三維重建檢查，仔細甄別患者的骨折狀態(tài)。術中施行氣管插管全身麻醉，患者取健側臥位，根據(jù)肋骨三維重建結果確定內固定方案及手術切口位置，其原則是盡量避開肌肉較厚處，減輕切口對胸壁軟組織的損傷，并且能夠兼顧處理其多根肋骨骨折。逐層切開皮膚、皮下組織、肌層，暴露骨折斷端，清理斷端和嵌入的軟組織，游離骨折肋骨兩端的肋間肌各長約3cm，用巾鉗提起骨折遠近斷端，將嵌插錯位的骨折端對合，達到解剖復位。根據(jù)骨折的情況選擇合適規(guī)格型號的形狀記憶環(huán)抱接骨板，置于無菌冰生理鹽水中，用專用撐開器械將其環(huán)抱臂張開塑形，將塑形后的接骨板快速置于肋骨兩斷端表面，予專用固定鉗鉗夾固定接骨板，使用經(jīng)約45℃無菌生理鹽水處理過的紗布熱敷至接骨板恢復原狀，使其對骨折部位形成環(huán)抱、抓握。依次處理各處骨折，恢復胸廓正常形態(tài)。術畢常規(guī)置胸腔引流管引流，少數(shù)創(chuàng)面較大患者置傷口負壓球引流，逐層縫合切口。

2.2對照組 采用肋骨鎖定接骨板實施肋骨骨折內固定術：術前胸部CT肋骨三維重建、麻醉、體位準備及切口位置選擇同形狀記憶環(huán)抱接骨板組。充分暴露骨折創(chuàng)面，將錯位的骨折斷端牽拉對合復位，選擇合適長度的鎖定接骨板，根據(jù)肋骨形狀使用專用塑形器對接骨板進行塑形，使其貼合肋骨表面，接骨板需跨越骨折斷端至少1個螺釘孔。電鉆鉆孔后，探測深度，選擇合適長度的螺釘，使用專用器械將鎖定螺釘置入螺釘孔中并旋緊，將接骨板牢固鎖定于肋骨表面，使其對骨折部位達到固定效果。其他處理同形狀記憶環(huán)抱接骨板組。兩組患者術后均給予抗生素積極預防感染、鎮(zhèn)痛藥止痛等治療。

3 觀察指標

比較兩組患者手術時間、術中出血量、胸管引流量、拔除引流管時間、住院時間等圍術期指標。比較兩組胸痛緩解時間，采用視覺模擬評分(VAS)作為評估工具，該量表評分0～10分，分值越高表明疼痛程度越嚴重。比較兩組術后并發(fā)癥的情況(包括傷口感染、肺部感染、肺不張、骨折延遲愈合等)。

4 統(tǒng)計學分析

結 果

兩組患者均順利完成手術。觀察組手術時間較對照組更短(P<0.05)。兩組患者術中出血量、拔除引流管時間、胸腔引流量及住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。兩組治療前VAS比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，在治療24h后和治療48h后VAS均有所降低，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。與對照組相比，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率更低(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者圍手術期臨床指標比較

表2 兩組患者VAS比較分)

表3 兩組患者并發(fā)癥比較[n(%)]

討 論

胸部創(chuàng)傷中多發(fā)性肋骨骨折是一種復雜的骨折類型，多數(shù)由于交通事故、高處墜落等嚴重暴力導致，患者往往出現(xiàn)包括骨擦音、骨擦感、反常呼吸等典型癥狀，導致呼吸功能受限，嚴重者甚至會出現(xiàn)呼吸衰竭[4]，若不給予及時的治療，將會給患者的生命帶來嚴重威脅[5]。對于多發(fā)肋骨骨折患者早期進行手術治療能夠對患者的骨折端進行快速的固定，有效促進正常胸廓結構的恢復，緩解骨折端對肋間神經(jīng)的刺激，減輕疼痛感，改善肺通氣功能，同時可以及時處理血氣胸等并發(fā)癥，避免感染、嚴重血腫和早期骨痂形成，縮短康復時間，提高患者預后恢復效果[6-7]。

隨著近些年多種新型醫(yī)用材料的問世，為內固定手術的發(fā)展提供了合適的材料，新型醫(yī)用材料堅固且組織相容性可靠，不易產(chǎn)生排異性。內固定材料的選擇可直接影響肋骨骨折內固定術的療效[8]。記憶合金是目前骨折手術中常用的內固定材料，形狀記憶環(huán)抱接骨板在低溫條件下具有一定的可塑性，而在常溫狀態(tài)下會恢復其原有的記憶形態(tài)，可以發(fā)揮良好的持續(xù)自加壓作用，能夠對骨折的肋骨產(chǎn)生穩(wěn)定的抓握力，牢固地固定其骨折端，不會因為患者的活動而造成接骨板機械松動變形和脫落。采用形狀記憶環(huán)抱接骨板進行內固定術時僅需游離少許骨折斷端兩側的肋間肌，無需對肋骨進行鉆孔，對肋骨的骨膜及骨髓腔造成的損傷較小，有利于促進骨折端的愈合。但該術式由于環(huán)抱臂嵌入肋間肌，可能對肋間神經(jīng)及血管產(chǎn)生損傷，導致部分患者術后出現(xiàn)骨折不愈合、感染、頑固性胸痛等并發(fā)癥[9]。對于少數(shù)胸壁皮膚軟組織較薄的患者，體表部位可觸及接骨板會產(chǎn)生不適感，影響生活質量。在實踐中還發(fā)現(xiàn)，由于肋骨弧度存在個體差異，形狀記憶環(huán)抱接骨板在恢復其記憶形態(tài)后有時會出現(xiàn)與肋骨表面無法緊密貼合的現(xiàn)象，以后肋最為多見。肋骨鎖定接骨板為鎳鈦合金材料，硬度適中，能夠依據(jù)每位患者肋骨的弧度進行塑形，通過螺釘加固，固定效果顯著；由于肋骨鎖定接骨板直接固定于肌肉下骨膜外，無需剝離骨膜，可以避免損傷肋間血管。但其對術野暴露的要求較高，需要充分顯露骨折端，對于不易暴露的位置如肩胛下的肋骨骨折難以固定，有其應用的局限性，且存在選擇的鎖定螺釘過長損傷胸腔內器官可能。兩種類型的接骨板均具有較好的抗彎曲與抗扭矩的能力，能夠使骨折端維持良好，不易旋轉移位，骨折復位效果可靠；兩者均具有較好的組織相容性，與人體植入材料的需求相符，后期也無需取出，避免了對周圍組織的二次破壞；另外,兩者還具備一定的導磁性,不會對磁場的金屬特性造成干擾，因此對后期MRI和CT等檢查無明顯影響[10]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，使用形狀記憶環(huán)抱接骨板操作簡單，暴露面積較少，創(chuàng)傷小，止血便捷，因此觀察組治療效率更高，與對照組比較手術時間明顯縮短(P<0.05)；但兩組患者術中出血量、拔除引流管時間、胸腔引流量及住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組治療24h和治療48h后的VAS均明顯低于對照組(P<0.05)。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，可能是由于使用形狀記憶環(huán)抱接骨板手術時間較短，利于肺部術后恢復，降低了肺部感染和肺不張發(fā)生概率，且手術無需對肋骨進行鉆孔，對肋骨的骨膜及骨髓腔造成的損傷較小，有利于促進骨折端的愈合，不易發(fā)生骨折延遲愈合的情況，因此總體并發(fā)癥風險較低，預后較好。

綜上所述，采用不同類型接骨板的兩種手術方式各有其利弊，但相比較而言，采用形狀記憶環(huán)抱接骨板進行肋骨骨折固定操作更便捷，可以有效縮短手術時間，患者術后疼痛程度較輕，并發(fā)癥發(fā)生率低，整體療效優(yōu)于肋骨鎖定接骨板，值得在臨床中廣泛應用。