康博， 陳劼

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510006）

不寧腿綜合征（restless legs syndrome，RLS）又稱Ekbom 綜合征，是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)感覺運(yùn)動性疾病，本病可以顯著影響患者的睡眠及生活質(zhì)量[1]。RLS 指在靜息或睡眠時(shí)出現(xiàn)的雙下肢難以名狀的不適感或感覺異常（如麻木、脹痛、蟻行感等），伴有強(qiáng)烈的活動雙下肢愿望，以致下肢頻繁活動或軀干輾轉(zhuǎn)反側(cè)。癥狀于活動時(shí)緩解，停止后又再次出現(xiàn)。RLS 可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性RLS 可能與家族遺傳相關(guān)，繼發(fā)性RLS 可見于尿毒癥、脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)、缺鐵性貧血、葉酸及維生素B12 缺乏、妊娠、帕金森病等[2]。本病在西方人群中多發(fā)，亞洲人群中相對少見，故國內(nèi)尚無相關(guān)權(quán)威性流行病學(xué)資料。我國RLS 發(fā)病率雖較低，但鑒于其對于罹患人群生活質(zhì)量的嚴(yán)重影響，亦受到廣泛的關(guān)注。

目前，對于原發(fā)性RLS 的治療主要為藥物治療，包括多巴胺受體激動劑（如普拉克索、羅匹尼羅）、鈣通道激動劑（如加巴噴丁、普瑞巴林）、阿片類藥物（如羥考酮、曲馬多）等。雖然療效確切，但受其耐藥性、成癮性、不良反應(yīng)等諸多因素影響，臨床應(yīng)用具有一定的限制性。針刺作為傳統(tǒng)中醫(yī)治療手段，對于RLS 而言，其療效顯著、確切，且具有適用范圍廣、不良反應(yīng)小、可長期應(yīng)用等諸多優(yōu)勢，近年來受到頗多關(guān)注[3]。本文通過對針刺治療原發(fā)性RLS 相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行整理歸納，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，提取出臨床常用腧穴與核心組穴，以期為治療RLS 針刺選穴提供參考與指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

計(jì)算機(jī)檢索中文期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方科技信息數(shù)據(jù)庫（Wanfang Data）、中文維普科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）中針刺治療原發(fā)性不寧腿綜合征的相關(guān)文獻(xiàn)。以主題詞為“不寧腿綜合征”“不安腿綜合征”“針刺”“毫針”“隨機(jī)對照”組合篩選，檢索時(shí)限自數(shù)據(jù)庫建庫至2020年11月1日。

1.2 檢索方法

根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫分別制定檢索式：（1）CNKI檢索式：（（主題=不寧腿綜合征）OR（主題=不安腿綜合征））AND（（主題=針刺）OR（主題=毫針））AND（（摘要=隨機(jī)對照）OR（摘要=RCT））；（2）WanFang Data 檢索式：（主題：（“不寧腿綜合征”）+主題：（“不安腿綜合征”））AND（主題：（“針刺”）+主題：（“毫針”））AND（摘要：（“隨機(jī)對照”）+摘要：（“RCT”））；（3）VIP 檢索式：R=（不寧腿綜合征OR 不安腿綜合征）AND R=（針刺 OR 毫針）AND R=（隨機(jī)對照 OR RCT）；（4）CBM 檢索式：（“不寧腿綜合征”[常用字段：智能] OR “不安腿綜合征”[常用字段：智能]）AND（“針刺”[常用字段：智能]OR“毫針”[常用字段：智能]）AND（“隨機(jī)對照”[摘要：智能]OR“RCT”[摘要：智能]）。

1.3 篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）文獻(xiàn)類型為隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)；（2）研究對象為原發(fā)性不寧腿綜合征；（3）以針刺為主要治療手段，單獨(dú)施用或結(jié)合其他方法，且療效確切；（4）針灸處方明確，限定范圍為十四經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴；（5）所采用的診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)為國內(nèi)或國際公認(rèn)的通用標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）不寧腿綜合征合并其他疾病的文獻(xiàn)；（2）治療方法不是以針刺為主，如以穴位埋線、穴位注射、針刀等為主的文獻(xiàn)；（3）每組樣本含量低于20例；（4）重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)僅保留最新發(fā)表的1 篇；（5）綜述、文獻(xiàn)分析、理論探討的文獻(xiàn)。

1.4 資料提取與建立數(shù)據(jù)庫

對所有納入文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)資料的提取與匯總，確定提取信息范圍，包括文獻(xiàn)題目、作者、觀察組病例數(shù)、腧穴名稱、留針時(shí)間、頻次、療程、結(jié)局指標(biāo)等。

建立Excel 數(shù)據(jù)庫，閱讀文獻(xiàn)原文并將提取信息逐條錄入。錄入數(shù)據(jù)按照雙盲原則，由兩名研究者平行錄入，完畢后進(jìn)行比對核查，確保提取數(shù)據(jù)的完整無誤。

1.5 統(tǒng)計(jì)處理

將Excel 數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)后，再將數(shù)據(jù)導(dǎo)入IBM SPSS Modeler 18.0 和IBM SPSS Statistics 25.0進(jìn)行聚類分析以及關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)182篇，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選，剔除診斷不符或合并他病、治療方法不符、選穴范圍不符、綜述、文獻(xiàn)分析、理論探討、重復(fù)文獻(xiàn)共167 篇，故最終納入文獻(xiàn)15 篇。參考全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[4]對納入文獻(xiàn)的腧穴名稱進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，最終得到15條標(biāo)準(zhǔn)化針刺處方。

2.2 描述性分析

2.2.1 腧穴頻次分析

對納入的15 篇文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，共涉及46 個(gè)腧穴，穴位選用頻次共計(jì)124 次，其中，使用頻次≥5次的腧穴依次是三陰交、足三里、陽陵泉、百會、太沖、承山、懸鐘，占總頻次的42.74%。結(jié)果見表1。

2.2.2 腧穴歸經(jīng)情況

對納入的15 條針刺腧穴處方進(jìn)行歸經(jīng)處理，所涉及的46 個(gè)腧穴分布廣泛，除4 個(gè)經(jīng)外奇穴以外，其余腧穴分布以足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足太陰脾經(jīng)居多，取用頻次共計(jì)64 次，占總頻次的51.61%，選穴20 個(gè)，占選穴總數(shù)的43.48%。結(jié)果見表2。

表2 治療原發(fā)性不寧腿綜合征經(jīng)脈及經(jīng)外奇穴選用情況Table 2 Selection of meridian and extra nerve points for treatment of primary restless leg syndrome

2.2.3 腧穴部位分布情況

將人體分為頭面部、胸腹部、脊柱區(qū)、上肢、下肢5個(gè)部分進(jìn)行分析，可見治療原發(fā)性不寧腿綜合征的腧穴在全身廣泛分布，但以取用下肢部腧穴為主，體現(xiàn)出局部取穴的原則。結(jié)果見表3。

表3 治療原發(fā)性不寧腿綜合征腧穴部位分布情況Table 3 Distribution of acupoints for treatment of primary restless leg syndrome

2.2.4 特定穴選用情況

針刺治療原發(fā)性不寧腿綜合征數(shù)據(jù)庫中特定穴使用總頻次為151 次，腧穴總計(jì)46 個(gè)。從特定穴選用類別而言，選用頻次最高的依次為五輸穴、交會穴、下合穴，頻次總計(jì)96 次，腧穴總計(jì)24 個(gè)，占腧穴總數(shù)的52.17%。從腧穴本身而言，選用頻次最高的5 個(gè)特定穴依次為足三里、陽陵泉、三陰交、太沖、太溪。結(jié)果見表4。

表4 治療原發(fā)性不寧腿綜合征特定穴選用情況Table 4 Specific acupoint for treatment of primary restless leg syndrome

2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

運(yùn)用IBM SPSS Modeler 18.0 數(shù)據(jù)分析軟件將使用頻次大于1 次的24 個(gè)腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，結(jié)果見圖1。粗線代表強(qiáng)鏈接，細(xì)線代表中等鏈接，虛線代表弱鏈接。由圖1 可知，“三陰交—足三里”相關(guān)性最高，其次是“三陰交—陽陵泉”。設(shè)置支持度≥25%，置信度≥90%，獲得15 條關(guān)聯(lián)規(guī)則，結(jié)果見表5。支持度表示前后兩項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的概率，置信度表示前項(xiàng)出現(xiàn)的條件下后項(xiàng)出現(xiàn)的概率。如選用承山時(shí)，同時(shí)選用三陰交的概率為100%，支持這一關(guān)聯(lián)規(guī)則的處方所占比例為33.33%。

表5 治療原發(fā)性不寧腿綜合征常見腧穴組合模式Table 5 Common acupoint combination pattern for treatment of primary restless leg syndrome

圖1 治療原發(fā)性不寧腿綜合征腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖Figure 1 Network diagram of acupoints association rules for treatment of primary restless leg syndrome

2.4 聚類分析

運(yùn)用IBM SPSS Statistics 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件對使用頻次≥5次的腧穴進(jìn)行聚類分析，可分為兩大聚類群。第一類承山，第二類三陰交、足三里、陽陵泉、百會、太沖、懸鐘。也可細(xì)分為5 個(gè)小聚類群，第一類承山，第二類三陰交，第三類百會、太沖，第四類足三里，第五類陽陵泉、懸鐘。結(jié)果見圖2。

圖2 治療原發(fā)性不寧腿綜合征腧穴系統(tǒng)聚類樹狀圖Figure 2 Cluster tree diagram of acupoint system for treatment of primary restless leg syndrome

3 討論

原發(fā)性不寧腿綜合征由于其發(fā)病率較低，中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中鮮有輯錄，更無確定的中醫(yī)病名。明代醫(yī)家薛己在其著作《內(nèi)科摘要》中曾記載：“余素性愛坐觀書，久則倦怠，必服補(bǔ)中益氣加麥門、五味、酒炒黑黃柏少許，方覺精神清妥，否則夜間少寐，足內(nèi)酸熱，若再良久不寐，腿內(nèi)亦然，且兼腿內(nèi)筋似有抽縮意，致兩腿左右頻移，展轉(zhuǎn)不安，必至倦極方寐?！辈⒄J(rèn)為此病發(fā)病病機(jī)為勞傷元?dú)?、陰火乘虛下注?，F(xiàn)代醫(yī)家依據(jù)其臨床特點(diǎn)，多將其歸入痹癥范疇。痹癥乃由于風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致以肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、酸楚、麻木，或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等為主癥的疾病[5]。文獻(xiàn)[6]報(bào)道，趙建國教授據(jù)其多年臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病內(nèi)因?yàn)楦文I虛衰、氣血不足，外因?yàn)轱L(fēng)、寒、濕諸邪客于經(jīng)脈，以致脈道不利，氣血運(yùn)行不暢，肌肉筋脈失于濡養(yǎng)所致。施治當(dāng)以補(bǔ)腎益精、柔肝舒筋為主，輔以溫經(jīng)散寒、化濕通絡(luò)、活血化瘀等法。中醫(yī)針刺治療原發(fā)性不寧腿綜合征療效不容小覷。

本研究結(jié)果表明，腧穴選擇方面，三陰交、足三里為治療原發(fā)性RLS 最常用的主穴。原發(fā)性RLS病位主要位于下肢，取此兩穴體現(xiàn)了腧穴的近治作用。三陰交乃脾經(jīng)、腎經(jīng)、肝經(jīng)之交會穴，具有補(bǔ)益肝腎、健脾養(yǎng)血之功效。諸毅暉等[7]研究發(fā)現(xiàn)，針刺三陰交可以調(diào)節(jié)失眠大鼠下丘腦室旁核能量代謝，其通過調(diào)節(jié)下丘腦室旁核腺苷酸活化蛋白激酶表達(dá)、乙酰輔酶A 和鈉-鉀三磷酸腺苷酶含量，從而有效改善失眠癥狀。足三里屬多氣多血的足陽明胃經(jīng)腧穴，也是胃經(jīng)合穴、胃之下合穴，施針此穴具有健脾和胃、補(bǔ)益氣血之功效?，F(xiàn)代研究[8]證實(shí)，針刺足三里可以提高脾氣虛大鼠骨骼肌組織細(xì)胞色素C 氧化酶調(diào)節(jié)亞基4 的基因和蛋白的表達(dá)水平，促進(jìn)線粒體的氧化呼吸及產(chǎn)能，從而發(fā)揮健脾益氣的作用。

腧穴歸經(jīng)分析中可見，取用頻次最高的經(jīng)脈為足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)和足太陰脾經(jīng)。膀胱經(jīng)在《十一脈灸經(jīng)》中被稱為“巨陽脈”，主一身之表，統(tǒng)一身之營衛(wèi)，司一身之氣化。其背俞穴乃五臟六腑之氣輸注于腰背部的腧穴，既可反映臟腑之氣的盛衰，亦可通過背俞穴治療臟腑之疾患。研究[9]證實(shí)，背俞穴與相應(yīng)臟腑之間通過脊神經(jīng)節(jié)形成直接的神經(jīng)通路，因而針刺背俞穴可以達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑功能、改善機(jī)體狀態(tài)的效果。膽經(jīng)位居三陽經(jīng)表里之間，掌樞機(jī)之責(zé)，內(nèi)可通陽明之里，外可連太陽之表，為氣機(jī)流通運(yùn)轉(zhuǎn)之關(guān)鍵所在。李曉陵等[10]研究發(fā)現(xiàn)，針刺足少陽膽經(jīng)可以影響人體大腦邊緣系統(tǒng)、聽覺系統(tǒng)、語言、記憶等多個(gè)方面，從而發(fā)揮其整體調(diào)節(jié)的作用。脾經(jīng)屬脾，脾主四肢肌肉，乃五臟六腑氣血生化之源，亦稱“后天之本”。現(xiàn)代研究證實(shí)，胃腸動力障礙模型小鼠脾經(jīng)穴位給藥，其效果優(yōu)于普通肌肉注射給藥[11]，驗(yàn)證了脾經(jīng)具有推動水谷運(yùn)化、從而化生氣血的功能。

《素問·舉痛論》有云：“脈泣則血虛，血虛則痛?！薄夺t(yī)宗必讀》記載：“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅?！比∮萌幗?、足三里以及足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)和足太陰脾經(jīng)之腧穴可起到健脾益腎、滋肝養(yǎng)血之功用，更可借由調(diào)動經(jīng)脈氣血以達(dá)榮神止痛、止動之效果，故而應(yīng)用于不寧腿綜合征的治療收效甚佳。

在腧穴部位的分析中，可見治療原發(fā)性不寧腿綜合征的腧穴于全身各部廣泛分布，其中，下肢腧穴的應(yīng)用頻次明顯高于其他部位，占58.06%。RLS是以下肢癥狀為主要臨床特點(diǎn)的疾病，下肢取穴體現(xiàn)了局部取穴思想。研究[12]表明，針刺可以增加局部組織液中的腺苷濃度，其鎮(zhèn)痛效果與應(yīng)用腺苷A1 受體激動劑效果類似，提示針刺可能通過影響腺苷的釋放，進(jìn)而激活傳入神經(jīng)纖維感受器上的A1受體，起到鎮(zhèn)痛作用。

特定穴選用方面，五輸穴的取用頻次最高，占25.83%，其次為交會穴，占23.84%。五輸穴包括井、滎、輸、經(jīng)、合5個(gè)腧穴，其意義及作用不容小覷?！峨y經(jīng)·六十八難》將其高度概括為“井主心下滿，滎主身熱，輸主體重節(jié)痛，經(jīng)主喘咳寒熱，合主逆氣而泄”。徐放明等[13]研究證實(shí)，針刺肝經(jīng)五輸穴可激活人體大腦視聽覺、運(yùn)動、情感、語言、記憶相關(guān)腦區(qū)，從而治療相應(yīng)疾病。交會穴不僅能治療本經(jīng)所主病癥，還能治療其交會經(jīng)脈所主病癥，其主治范圍及作用與具體交會經(jīng)脈相關(guān)。

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析發(fā)現(xiàn)，針刺治療原發(fā)性RLS 最常用的腧穴配伍為三陰交+足三里，其次是三陰交+陽陵泉。探尋規(guī)律發(fā)現(xiàn)，皆為三陰交與其他腧穴相組合。三陰交、足三里、陽陵泉均為治療下肢疾患常用腧穴，具有補(bǔ)肝益腎、健脾和胃、益氣養(yǎng)血、宣痹止痛之功效。方松華等[14]研究發(fā)現(xiàn)，針刺陽陵泉未發(fā)現(xiàn)腦區(qū)明顯激活，僅見廣泛信號抑制，驗(yàn)證了針刺鎮(zhèn)痛作用的發(fā)揮是通過抑制大腦邊緣系統(tǒng)神經(jīng)活動的理論[15]。三陰交乃足太陰、少陰、厥陰三陰經(jīng)交匯互通之腧穴，足三里隸屬于三陽經(jīng)中氣血最為充裕的足陽明胃經(jīng)，陽陵泉乃十二正經(jīng)中循行范圍最廣的足少陽膽經(jīng)之合穴。此兩種穴組，均為陰陽相配，由此體現(xiàn)了人體陰陽之間互根互用、交感化生之密切關(guān)系。正如《醫(yī)貫·陰陽論》所云：“陽根于陰，陰根于陽。無陽則陰無以生，無陰則陽無以化?！?/p>

聚類分析可得到三組配穴。第一類承山穴，屬膀胱經(jīng)，原發(fā)性RLS 病機(jī)主要為肝腎虛衰，體現(xiàn)“虛者補(bǔ)其母”這一治則。第二類三陰交、太沖、百會，三陰交、百會均為交會穴，體現(xiàn)出交會穴配穴原則；百會位于巔頂，三陰交和太沖位于下肢，體現(xiàn)出上下配穴原則。第三類足三里、懸鐘、陽陵泉，3 個(gè)腧穴均位于下肢，體現(xiàn)出局部取穴原則；足三里為胃經(jīng)合穴，陽陵泉、懸鐘分別為膽經(jīng)合穴、八會穴，體現(xiàn)“土得木而達(dá)”這一診療理念?？梢姵Ｓ醚ㄎ唤M合乃具有特殊治療作用的腧穴之間的組合。

本研究利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對針刺治療原發(fā)性不寧腿綜合征的選穴規(guī)律進(jìn)行分析總結(jié)，所得研究成果可為臨床診療以及科學(xué)研究提供一定的參考。本研究存在以下不足：①本次研究僅納入了國內(nèi)中文文獻(xiàn)，國外以及英文文獻(xiàn)仍需進(jìn)一步挖掘整理；②本研究僅納入以針刺為主要治療手段的相關(guān)文獻(xiàn)，未將頭針、耳穴、灸法、針刀等相關(guān)文獻(xiàn)納入，導(dǎo)致文獻(xiàn)數(shù)量較少；③所納入文獻(xiàn)沒有進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，一定程度上影響了分析結(jié)果的準(zhǔn)確性。