李曉瑜， 張永順， 管莉文， 石志敏， 杜偉， 武文印

（1.唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北唐山 063000；2.樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院，河北樂亭 063600；3.樂亭縣婦幼保健院，河北樂亭 063600）

婦科腹部術(shù)后胃腸道功能障礙是婦科腹部手術(shù)后常見的并發(fā)癥，手術(shù)過程中容易損傷迷走神經(jīng)、激動交感神經(jīng)及抑制興奮神經(jīng)元，術(shù)后容易出現(xiàn)腹脹痛、惡心、嘔吐癥狀[1]。婦科腹部術(shù)后腸道功能障礙不但影響患者原發(fā)病的預(yù)后，而且嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。研究[2]顯示，口服馬來酸曲美布汀可以明顯緩解婦科腹部術(shù)后腸道功能障礙患者腹脹、惡心癥狀，但是，聯(lián)合中藥、針灸大多可加強治療效果。婦科腹部術(shù)后腸道功能障礙的Meta 分析顯示，中藥灌腸、穴位貼敷、針刺、穴位注射等中醫(yī)外治法改善腹脹痛、惡心、嘔吐癥狀療效確切，可以明顯縮短胃管留置時間及住院時間[3]。耳穴中的大腸、脾、三焦、皮質(zhì)下及梁門、滑肉門、幽門、天樞、三陰交具有恢復(fù)脾升胃降的功能，具有降濕濁陰邪、補脾胃陽氣之功效，符合婦科腹部術(shù)后腸道功能障礙的脾升胃降功能失常病機。本研究采用經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合耳穴壓豆療法治療婦科腹部術(shù)后腸道功能障礙，取得了顯著的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取 2019年3月至 2020年5月唐山市中醫(yī)醫(yī)院病房收治的70例腹式子宮全切術(shù)后腸道功能障礙患者為研究對象。按隨機數(shù)字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各35例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標準

胃腸功能障礙的西醫(yī)診斷標準參照關(guān)在德主編的《外科學》[4]。術(shù)后無排氣排便且癥狀持續(xù)時間＞72 h，可包括以下至少1 項：伴有腹脹腹痛，持續(xù)呃逆，胃腸減壓引流持續(xù)＞300 mL/d?；颊咝g(shù)后初次急性生理與慢性健康評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分[5]≥10 分；參照《多臟器功能失常綜合征（MODS）病情分期診斷及嚴重程度評分標準》[6]對患者的胃腸功能障礙進行評分均≥1分。

1.3 納入標準

①符合上述胃腸功能障礙的診斷標準；②患者均經(jīng)過腹式子宮全切術(shù)手術(shù)；③年齡在30～75歲之間；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①術(shù)后發(fā)生嚴重合并癥的患者；②患有嚴重肝、腎功能不全的患者；③合并有結(jié)核、惡性腫瘤、消化道出血、腹腔出血、消化道瘺、腹腔感染、機械性腸梗阻等疾病的患者；④拒絕針灸治療的患者；⑤已經(jīng)參加其他臨床試驗的患者；⑥患有嚴重耳聾或有意識障礙無法正常交流的患者；⑦患有精神類疾病的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療

患者術(shù)后均給予抗感染及營養(yǎng)支持對癥治療，維持水電解質(zhì)平衡。胃管在自主肛門排氣后再拔除、給予流質(zhì)飲食，腹腔引流管留置3～5 d。

1.5.2 對照組

給予馬來酸曲美布汀片（天津田邊制藥有限公司，批號：1901039）口服，每次0.2 g，每天3 次。療程為7 d。

1.5.3 觀察組

采用經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合耳穴壓豆療法進行治療。（1）患者于術(shù)后24 h（術(shù)后第1 天）進行經(jīng)皮穴位電刺激。取穴：梁門、滑肉門、幽門、天樞、三陰交。操作：治療前采用75%酒精消毒所選穴位，采用HANS200E 型韓氏穴位神經(jīng)刺激儀（北京華運安特科技有限責任有限公司），儀器參數(shù)：連續(xù)波，頻率設(shè)定10 Hz，強度設(shè)定20 mA，時間30 min。將電極貼片貼于穴位，可根據(jù)患者的感覺或抽動的程度隨時增加電流強度。治療時間30 min，每日1 次。（2）耳穴壓豆。取穴：耳部的大腸穴、脾穴、三焦穴、皮質(zhì)下穴；壓豆方法：患者取平臥位，采用75%醫(yī)用乙醇消毒耳廓后，將0.5 cm×0.5 cm 粘有王不留行籽的膠布貼固定于穴位上；每天按壓4 次，每個穴位按壓30 s，揉按力度以患者能夠耐受且耳廓稍感發(fā)熱、微微發(fā)紅為度。每天更換1次。兩耳交替進行。療程為7 d。

1.6 觀察指標

1.6.1 術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、首次排氣與排便時間

術(shù)后6 h開始，每2 h聽診1次，直到聞及首次腸鳴音，觀察并記錄2組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、首次排氣、排便時間。

1.6.2 主要癥狀、體征評分

分別于治療前（術(shù)后第1 天）、治療后（術(shù)后第7 天）觀察2組患者主要癥狀和體征評分的變化情況。包括腹痛、腹脹、惡心、乏力、腹部壓痛、發(fā)熱。每個癥狀及體征根據(jù)病情嚴重程度，分為無、輕度、中度、重度，分別計0、2、4、6分。

1.6.3 腸道黏膜屏障功能血清指標的測定

分別于治療前后測定2組患者腸道黏膜屏障功能的血清指標。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清二胺氧化酶（DAO）、D-乳酸的水平。DAO、D-乳酸檢查試劑盒，均購自南京建成生物科技公司。

1.7 療效判定標準

參照羅馬Ⅳ診斷標準[7]并結(jié)合臨床制定。療效指數(shù)=（治療前癥狀總積分-治療后癥狀總積分）/治療前癥狀總積分×100%。痊愈：術(shù)后24 h 內(nèi)排氣或排便，腸鳴音3 ～ 5 次/min，90% ≤療效指數(shù)≤100%；顯效：術(shù)后48 h 內(nèi)排氣或排便，腸鳴音1～2次/min，60%≤療效指數(shù)＜90%；有效：術(shù)后72 h 內(nèi)排氣或排便，腸鳴音0 ～ 2 次/min，30% ≤療效指數(shù)＜60%；無效：超過72 h 仍未排氣，腸鳴音消失，療效指數(shù)＜30%。

1.8 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組35例患者中，年齡29～62 歲，平均年齡（45.55±11.55）歲；其中，子宮肌瘤18例，宮頸原位癌7例，子宮腺肌癥7例，功能失調(diào)性子宮出血3例。對照組35例患者中，年齡28～61 歲，平均（44.95 ± 9.63）歲；其中，子宮肌瘤19例，宮頸原位癌8例，子宮腺肌癥5例，功能失調(diào)性子宮出血3例。2組患者的基線資料等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者失訪情況比較

研究過程中，觀察組失訪3例，對照組失訪4例。最終觀察組32例、對照組31例納入療效統(tǒng)計。

2.3 2組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、首次排氣和排便時間比較

表1結(jié)果顯示：治療后，與對照組比較，觀察組在改善術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、首次排氣和排便時間方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組婦科腹部術(shù)后胃腸功能障礙患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、首次排氣和排便時間比較Table 1 Comparison of recovery time of the first time to borborygmus，exhaust and defecation after surgery between the two groups of patients with gastrointestinal dysfunction after gynecological abdominal surgery（，h）

表1 2組婦科腹部術(shù)后胃腸功能障礙患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、首次排氣和排便時間比較Table 1 Comparison of recovery time of the first time to borborygmus，exhaust and defecation after surgery between the two groups of patients with gastrointestinal dysfunction after gynecological abdominal surgery（，h）

①P＜0.05，與對照組比較

組別觀察組對照組首次排便25.71±7.33①40.13±8.09例數(shù)（例）32 31腸鳴音恢復(fù)15.16± 3.16①20.18±4.17首次排氣22.13±4.26①29.57±5.02

2.4 2組患者治療前后主要癥狀、體征評分比較

表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者主要癥狀、體征評分（包括腹痛、腹脹、惡心、乏力、腹部壓痛、發(fā)熱）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的主要癥狀、體征評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善患者主要癥狀、體征評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組婦科腹部術(shù)后胃腸功能障礙患者治療前后主要癥狀、體征評分比較Table 2 Comparison of the main symptoms and signs scores between the two groups before and after treatment of patients with gastrointestinal dysfunction after gynecological abdominal surgery （，分）

表2 2組婦科腹部術(shù)后胃腸功能障礙患者治療前后主要癥狀、體征評分比較Table 2 Comparison of the main symptoms and signs scores between the two groups before and after treatment of patients with gastrointestinal dysfunction after gynecological abdominal surgery （，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組發(fā)熱5.48±1.31 2.04± 1.02①②5.44±1.29 4.80±1.02①例數(shù)（例）32 32 31 31時間治療前治療后治療前治療后腹痛5.48±1.17 2.21± 0.91①②5.39±1.09 4.05±0.90①腹脹5.42±1.18 2.11± 0.66①②5.38±1.07 3.90±0.84①惡心5.49±1.21 2.18± 0.56①②5.50±1.38 4.05±0.80①乏力5.33±1.03 2.15± 0.33①②5.40±1.14 3.90±0.78①腹部壓痛4.93±1.13 2.26± 0.43①②4.85±1.15 3.80±0.93①

2.5 2組患者治療前后血清DAO、D-乳酸水平比較

表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者血清DAO、D-乳酸水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的血清DAO、D-乳酸水平均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善血清DAO、D-乳酸水平方面明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組婦科腹部術(shù)后胃腸功能障礙患者治療前后血清DAO、D-乳酸水平比較Table 3 Comparison of serum DAO and D-lactic acid levels between the two groups of patients with gastrointestinal dysfunction after gynecological abdominal surgery before and after treatment（）

表3 2組婦科腹部術(shù)后胃腸功能障礙患者治療前后血清DAO、D-乳酸水平比較Table 3 Comparison of serum DAO and D-lactic acid levels between the two groups of patients with gastrointestinal dysfunction after gynecological abdominal surgery before and after treatment（）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

D-乳酸（μg·mL-1）1.47±0.10 1.02± 0.06①②1.45±0.08 1.40±0.09①組別觀察組對照組例數(shù)（例）32 32 31 31時間治療前治療后治療前治療后血清DAO（U·mL-1）14.08±1.98 7.45± 0.91①②14.31±2.05 13.15±0.90①

2.6 2組患者臨床療效比較

表4結(jié)果顯示：觀察組總有效率為90.63%（29/32），對照組為74.19%（23/31）。觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 2組婦科腹部術(shù)后胃腸功能障礙患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with gastrointestinal dysfunction after gynecological abdominal surgery [例（%）]

3 討論

婦科腹部術(shù)后胃腸功能障礙，屬于中醫(yī)學的“腹痛”“腹脹”“嘔吐”“腸結(jié)”“關(guān)格”等范疇[8]。手術(shù)損傷是導致本病發(fā)病的直接原因，婦科腹部手術(shù)主要是破壞人體的中氣，中氣不足、胃氣上逆是發(fā)生本病的基本病機。術(shù)后人體中氣不足，脾胃樞紐功能失常，清氣不升，濁氣不降。中氣不足向下影響人體元氣，元氣虛衰，水邪上泛，進一步加重胃氣上逆；向上影響人體宗氣，宗氣不足會導致大氣下陷，嚴重影響脾升胃降的功能。本研究針對此病機，采用經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合耳穴壓豆療法進行治療，術(shù)后患者若口服中草藥，則會增加患者胃腸道的負擔，部分患者可能對普通針刺產(chǎn)生懼怕心理，經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合耳穴壓豆療法具有無痛無針感，起效迅速，療效持久，定時刺激等特點，操作簡單，患者容易接受。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率為90.63%（29/32），對照組為74.19%（23/31）。觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

馬來酸曲美布汀治療婦科腹部術(shù)后胃腸道功能障礙確有療效，現(xiàn)代研究[8-9]提供了證據(jù)支持。婦科腹部術(shù)后胃腸道功能障礙的發(fā)病機制尚未明確，胃腸道動力學異常被認為是其發(fā)病的重要機制[10]。馬來酸曲美布汀對胃腸運動具有雙向調(diào)節(jié)作用，同時對食管下段括約壓有調(diào)節(jié)作用，有末梢性鎮(zhèn)吐作用。主要是改善惡心嘔吐、腹脹、腹痛等癥狀。內(nèi)分泌激素紊亂、術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)改變、胃腸電節(jié)律改變也是導致婦科腹部術(shù)后胃腸功能障礙發(fā)病的機制[11]，馬來酸曲美布汀不能調(diào)節(jié)胃腸電節(jié)律及改善內(nèi)分泌激素水平，因此，其臨床療效具有一定的局限性。

梁門穴具有調(diào)中氣、和腸胃、化積滯的作用。《針灸甲乙經(jīng)》云：“脅下積氣結(jié)痛，梁門主之。”現(xiàn)代研究[12]顯示，針刺梁門穴可以改善腹部術(shù)后胃腸功能障礙患者的腹脹、惡心、腹痛癥狀，減少患者的住院時間?；忾T穴具有祛濕濁、和腸胃、調(diào)中氣之功效?！额惤?jīng)圖翼》云：“癲狂，嘔逆，吐血，重舌，舌強?！爆F(xiàn)代研究表明，針刺滑肉門穴可以改善糖尿病胃輕癱的惡心、痞滿、食欲不振的癥狀，其療效優(yōu)于足三里、天樞、中脘穴治療[13]。幽門穴具有健脾和胃，行氣導滯，通經(jīng)活絡(luò)之功效。《針灸甲乙經(jīng)》云：“胸脅背相引痛……飲食不下，幽門主之。”現(xiàn)代研究[14]顯示，姜外敷幽門穴可以改善妊娠的惡心、腹脹癥狀，明顯提高患者的生活質(zhì)量。三陰交具有調(diào)補肝腎，健脾祛濕之功效?，F(xiàn)代研究[15]表明，刺激三陰交可以明顯改善患者術(shù)后腹痛、腹脹、惡心嘔吐，可以縮短住院時間。天樞穴具有升清降濁的功效，現(xiàn)代研究[16]顯示，針刺天樞穴可以調(diào)節(jié)胃腸功能的紊亂，既可以治療腹瀉，又可以治療便秘，具有雙向調(diào)節(jié)作用。經(jīng)皮穴位電刺激療法是在穴位表面通以接近人體生物電的微電流刺激腧穴治療疾病，此方法結(jié)合了生物電、腧穴的中西醫(yī)結(jié)合療法。經(jīng)皮穴位電刺激療法治療術(shù)后胃腸功能紊亂，其西醫(yī)治療機制是可以調(diào)節(jié)胃腸電節(jié)律及改善內(nèi)分泌激素水平，其中醫(yī)治療機制是補益中氣、恢復(fù)脾升胃降的功能。現(xiàn)代研究[17]顯示，經(jīng)皮穴位電刺激療法在改善胃腸動力障礙，緩解疼痛方面，其臨床療效明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

耳穴中的大腸穴具有調(diào)節(jié)大腸經(jīng)氣功能，可以改善大腸的傳導功能。脾穴具有升陽降濁功能，聯(lián)合大腸穴，可以恢復(fù)脾升胃降功能。三焦穴可以協(xié)調(diào)因手術(shù)損傷導致的上、中、下三焦升降的紊亂。皮質(zhì)下穴可以調(diào)節(jié)因手術(shù)損傷導致的胃腸激素分泌的紊亂?，F(xiàn)代研究[18]顯示，耳穴不但可以改善胃腸的運動功能，同時，對胃腸激素及腦腸肽均具有調(diào)節(jié)作用。經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合耳穴壓豆可以優(yōu)勢互補，增強其改善胃腸功能障礙的療效。本研究結(jié)果顯示，觀察組在改善術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、首次排氣和排便時間方面均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。觀察組在改善患者主要癥狀、體征評分方面明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

本研究重點觀察了反映腸道黏膜屏障的重要指標血清DAO 和D-乳酸水平。DAO 是小腸黏膜上層絨毛中具有高度活性的細胞內(nèi)酶，其活性與黏膜細胞的核酸和蛋白合成密切相關(guān)，能夠反映腸道機械屏障的完整性和受損傷程度。血清D-乳酸是腸道細菌發(fā)酵產(chǎn)生釋放入血的結(jié)果，腸道菌群失調(diào)，黏膜屏障障礙，導致細菌堆積產(chǎn)生過多的D-乳酸，血清D-乳酸水平可以反映腸道黏膜損傷程度和通透性變化?，F(xiàn)代研究[19]顯示，通過改善脾升胃降功能，可以改善血清DAO 和D-乳酸水平。本研究結(jié)果表明，治療7 d 后，觀察組血清DAO 和D-乳酸水平均低于對照組（P＜0.05）?？梢?，經(jīng)皮穴位電刺激療法聯(lián)合耳穴壓豆療法能夠有效地改善腸道黏膜的屏障功能。

綜上所述，經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合耳穴壓豆療法在改善婦科腹部術(shù)后胃腸道功能障礙患者臨床癥狀、體征、首次排氣和排便時間方面確有療效，并且臨床療效優(yōu)于口服馬來酸曲美布汀治療方案，同時具有改善腸道黏膜屏障的功能。但本研究仍有不足之處，下一步研究應(yīng)延長隨訪時間、擴大樣本量進行多中心研究。