馮澤慧 ， 肖純

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院/深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東深圳 518133，2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣東廣州 510006）

失眠屬于睡眠障礙中的一種，是指睡眠時(shí)間（量）和睡眠質(zhì)量（質(zhì)）兩方面不能滿足患者個(gè)體需要并同時(shí)伴有日間功能障礙的一種狀況，包括睡眠啟動(dòng)障礙、維持困難、過早醒來等多種表現(xiàn)[1]。據(jù)我國相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，超過45.4%的受訪者表示有失眠的困擾[2]。失眠患者若得不到及時(shí)有效的治療，容易誘發(fā)抑郁、焦慮等心理及不良情緒，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床上常用鎮(zhèn)靜安神類藥物治療失眠以追求速效，而長期使用此類藥物會(huì)帶來諸如認(rèn)知受損、耐受性、停藥戒斷反應(yīng)等諸多不良反應(yīng)，不適用于慢性失眠患者[4]。中醫(yī)藥治療失眠追求標(biāo)本同治，不僅針對性強(qiáng)，療效確切，且不易發(fā)生上述不良反應(yīng)[5]。本研究采用通巔疏肝針法結(jié)合烏梅湯治療厥陰失眠，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取 2019年1月至 2020年7月深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院內(nèi)科門診及腦病科住院部收治的74例明確診斷為厥陰失眠的患者為研究對象。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各37例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國失眠障礙診斷和治療指南》[6]中有關(guān)失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。需同時(shí)滿足以下6 點(diǎn)：（1）主訴中包括以下1 項(xiàng)：主動(dòng)入睡困難；睡眠維持困難；早醒；無法在期望的時(shí)間入睡；沒有他人的干預(yù)，但難以入睡。（2）具有日間功能損害中的1 項(xiàng)：常常感到疲勞；難以集中注意力；健忘；工作、學(xué)習(xí)、生活功能的損害；情緒易激惹（表現(xiàn)為易煩躁或易激動(dòng)導(dǎo)致的行為異常）；日間瞌睡；驅(qū)動(dòng)力、精力或動(dòng)力缺乏；對失眠現(xiàn)象刻意關(guān)注。（3）當(dāng)改善睡眠環(huán)境、提供充足的睡眠時(shí)間后仍然不能改變睡眠和覺醒的異常。（4）失眠頻率≥3 次/周。（5）病程 ≥ 3 個(gè)月。（6）除外其它疾病（如疼痛、瘙癢等不適）繼發(fā)的失眠。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照新世紀(jì)第3版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]并結(jié)合“十一五”教材《中醫(yī)診斷學(xué)》[8]中關(guān)于“不寐”及“厥陰證”的臨床表現(xiàn)擬定。輕癥表現(xiàn)為難以入睡，或夜間易醒，醒后再次入睡困難，早醒，重則整夜不寐，多伴有頭昏痛不適、心神不安、情志不調(diào)、健忘乏力等。兼癥有五心煩熱，口渴欲溫飲，畏寒而不欲覆被，四肢不溫，心煩，舌紅苔黃，脈弦或細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②病程≥3 個(gè)月；③同意配合服用中藥及針刺治療；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①繼發(fā)性失眠的患者；②合并有嚴(yán)重的臟器損害的患者；③孕期及哺乳期婦女；④不能配合中藥及針刺治療的患者；⑤有鎮(zhèn)靜安眠類藥物依賴史的患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③未按研究方案要求服藥者；④治療過程中因個(gè)人原因主動(dòng)放棄者；⑤治療過程中失去聯(lián)系，無法隨訪者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組

給予艾司唑侖片（舒樂安定，浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠，規(guī)格：1 mg/片，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H33020353）口服，每次1 mg，每晚睡前1次。連續(xù)治療3周。

1.6.2 治療組

給予通巔疏肝針法針刺結(jié)合烏梅湯口服治療。烏梅湯組成：烏梅20 g，山藥30 g，肉桂10 g，附子10 g（先煎），人參10 g（另燉），干姜10 g，桂枝10 g，黃柏10 g，細(xì)辛3 g，花椒5 g。用法：統(tǒng)一由康美藥業(yè)提供代煎配送服務(wù)，每次200 mL，每日2 次，1 周為1 個(gè)療程。針刺取穴：百會(huì)、四神聰、神門（雙側(cè)）、合谷（雙側(cè)）、太沖（雙側(cè)）、期門（雙側(cè)）。操作方法：采用環(huán)球牌一次性無菌針灸針（蘇州針灸用品有限公司，規(guī)格：0.25 mm× 25 mm，0.25 mm × 40 mm）?；颊呷⊙雠P位，以75%酒精棉球常規(guī)消毒各腧穴局部皮膚后進(jìn)針，四神聰、百會(huì)以0.25 mm×25 mm 毫針行平刺，施予補(bǔ)法；神門、合谷、太沖以0.25 mm×40 mm 毫針行直刺，期門以0.25 mm × 40 mm 沿肋緣斜刺，以上均施以瀉法。待患者有酸麻脹痛等得氣感后繼續(xù)留針30 min。每日1 次，治療1 周為1 個(gè)療程。連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 睡眠質(zhì)量評定

觀察2組患者治療前后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）[9]評分的變化情況。包括睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間、睡眠障礙、睡眠效率、催眠藥物、日間功能障礙共7 個(gè)維度，每個(gè)維度分別計(jì)分為0～3分?？偡止?1分，得分越低，則表示睡眠質(zhì)量越好。

1.7.2 抑郁及焦慮程度評定

觀察2組患者治療前后抑郁自評量表（SDS）及焦慮自評量表（SAS）評分[10]的變化情況。每個(gè)量表均包含20 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)嚴(yán)重的程度依次計(jì)分為1～4 分。總分共80 分，分?jǐn)?shù)越高，代表焦慮或抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重。

1.7.3 中醫(yī)證候積分

觀察2組患者治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況。參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[11]中“失眠篇”制定中醫(yī)證候積分量表。共分為9個(gè)證候，每個(gè)證候按照嚴(yán)重程度不同分別計(jì)為0、1、2、3 分，總計(jì)得分最高為27 分。積分越高提示臨床癥狀越明顯。

1.7.4 神經(jīng)遞質(zhì)水平檢測

2組患者分別于治療前后空腹抽取肘靜脈血約5 mL，送檢驗(yàn)科檢測血清中多巴胺（DA）及5-羥色胺（5-HT）的水平。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[11]中失眠篇的相關(guān)內(nèi)容擬定，采用尼莫地平法，并結(jié)合PSQI 評分的減分率作為療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。PSQI 積分減分率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。痊愈：PSQI 積分減分率≥75%，睡眠恢復(fù)正常，睡眠時(shí)間≥6 h，無多夢易醒，日常活動(dòng)正常不受失眠影響。顯效：50% ≤PSQI 積分減分率＜75%，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間增加3 h 以上，睡眠深度增加；有效：25% ≤PSQI 積分減分率＜50%，失眠癥狀減輕，睡眠時(shí)間較前增加3 h 以下；無效：PSQI 積分減分率＜25%，睡眠時(shí)間無延長，睡眠深度較前未見改善?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

治療組37例患者中，男14例，女23例；年齡33 ～ 77 歲，平均（46.15 ± 11.67）歲；病程 0.5 ～8.3年，平均（5.97±2.87）年。對照組37例患者中，男16例，女21例；年齡26～72 歲，平均（44.12 ±10.24）歲；病程0.2～7.5年，平均（4.99 ± 2.76）年。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后PSQI評分比較

表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者PSQI評分各維度得分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的PSQI 評分各維度得分及總分均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善PSQI評分各維度得分及總分方面明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組厥陰失眠患者治療前后PSQI評分比較Table 1 Comparison of PSQI scores between the two groups of patients with Jueyin insomnia（，分）

表1 2組厥陰失眠患者治療前后PSQI評分比較Table 1 Comparison of PSQI scores between the two groups of patients with Jueyin insomnia（，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組總分15.84±1.43 7.42± 1.23①②15.67±1.42 11.53±1.78①例數(shù)（例）37 37 37 37時(shí)間治療前治療后治療前治療后入睡時(shí)間2.54±0.48 1.16± 0.24①②2.71±0.45 1.87±0.26①睡眠時(shí)間2.62±0.39 1.48± 0.20①②2.53±0.43 1.96±0.33①睡眠質(zhì)量2.63±0.32 1.19± 0.24①②2.52±0.51 1.81±0.35①睡眠效率1.91±0.35 1.03± 0.23①②1.98±0.31 1.76±0.41①催眠藥物1.42±0.17 0.74± 0.11①②1.51±0.35 1.32±0.23①睡眠障礙2.51±0.20 1.13 ± 0.17①②2.30±0.17 1.94±0.34①功能障礙1.92±0.14 1.03 ± 0.10①②1.96±0.13 1.67±0.21①

2.3 2組患者治療前后SDS、SAS評分比較

表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者SDS、SAS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的SDS、SAS 評分均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善SDS、SAS評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組厥陰失眠患者治療前后SDS、SAS評分比較Table 2 Comparison of SDS and SAS scores between the two groups of patients with Jueyin insomnia（，分）

表2 2組厥陰失眠患者治療前后SDS、SAS評分比較Table 2 Comparison of SDS and SAS scores between the two groups of patients with Jueyin insomnia（，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

SAS評分61.83±8.53 30.23± 5.21①②62.14±9.15 47.64±6.19①組別治療組對照組例數(shù)（例）37 37 37 37時(shí)間治療前治療后治療前治療后SDS 評分56.84±9.35 28.63± 4.15①②57.21±8.87 39.46±5.54①

2.4 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的中醫(yī)證候積分均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善中醫(yī)證候積分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組厥陰失眠患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 3 Comparison of TCM syndrome score between the two groups of patients with Jueyin insomnia before and after treatment（，分）

表3 2組厥陰失眠患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 3 Comparison of TCM syndrome score between the two groups of patients with Jueyin insomnia before and after treatment（，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后9.45± 1.84①②15.03±2.14①組別治療組對照組例數(shù)（例）37 37治療前21.07±3.73 19.83±4.25

2.5 2組患者臨床療效比較

表4結(jié)果顯示：治療組總有效率為89.18%（33/37），對照組為67.56%（25/37）。治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.6 2組患者治療前后DA及5-HT水平比較

表5結(jié)果顯示：治療前，2組患者DA 及5-HT水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的DA 及5-HT 水平均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善DA 及5-HT 水平方面明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組厥陰失眠患者治療前后DA及5-HT水平比較Table 5 Comparison of DA and 5-HT levels between the two groups of patients with Jueyin insomnia before and after treatment（，nmol·L-1）

表5 2組厥陰失眠患者治療前后DA及5-HT水平比較Table 5 Comparison of DA and 5-HT levels between the two groups of patients with Jueyin insomnia before and after treatment（，nmol·L-1）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

5-HT 1 401.65±72.41 1 732.44± 93.80①②1 492.74±84.21 1 557.84±85.76①組別治療組對照組例數(shù)（例）37 37 37 37時(shí)間治療前治療后治療前治療后DA 454.27±72.19 319.63± 48.87①②448.83±80.41 372.27±63.75①

3 討論

3.1 從肝論治厥陰失眠

中醫(yī)治療失眠經(jīng)驗(yàn)豐富，方法多樣，并且無耐藥性、依賴性及停藥后的戒斷反應(yīng)等不良作用，臨床運(yùn)用廣泛[12]?，F(xiàn)代中醫(yī)多從痰、火、瘀、氣血虧虛、陽虛等方面論治失眠[13]。但是，在臨床治療過程中，我們發(fā)現(xiàn)部分患者兼癥表現(xiàn)為五心煩熱、口干、不欲覆被、舌紅苔黃等熱象的同時(shí)亦有畏寒、欲飲熱水、四肢不溫等寒象，此類患者符合厥陰病的臨床特點(diǎn)，以烏梅湯治之每獲良效。同時(shí)，肖純教授在臨癥中指出，使用烏梅湯治療厥陰失眠的過程中，不容忽視“久病必郁”的情況。失眠與抑郁存在許多共同的誘發(fā)因素，且兩者相互預(yù)測、相互作用，長期失眠易引發(fā)抑郁與焦慮等問題，而抑郁、焦慮等負(fù)面心理狀態(tài)的存在則更不利于失眠的治療，進(jìn)而形成惡性循環(huán)[14-15]?！锻趺嫌⑨t(yī)案》言：“七情之病必由肝起?！备沃魇栊?，一則調(diào)情志二則理氣機(jī)，情不調(diào)則抑郁焦慮，氣不暢則胸脅脹滿不適，故言情志治病多責(zé)之肝[16]。有研究報(bào)道，當(dāng)人類擁有的多種復(fù)雜情感過激時(shí)則相互影響致病，而情志致病最先損傷的臟腑即為肝[17]，這也提示我們治療此類失眠可以從肝入手。故我們在臨床中多以烏梅湯清上溫下調(diào)和厥陰的同時(shí)，輔以針刺疏肝解郁、安定肝魂。

3.2 通巔疏肝針法理論探討

3.2.1 重用督脈以通巔

督脈為陽脈之海，調(diào)諸陽、通心腦，統(tǒng)領(lǐng)一身之陽氣，在針刺治療疾病中有著舉足輕重的地位[18]。百會(huì)穴被稱為“三陽五會(huì)”，是肝經(jīng)與督脈在巔頂部的相交穴[19]。據(jù)此百會(huì)可通一身之陽氣，更因其高居巔頂，下即為腦，可謂調(diào)神之要穴。有研究報(bào)道，通過艾灸百會(huì)穴并配合按摩神門、三陰交穴治療老年女性失眠患者，結(jié)果顯示，老年女性睡眠質(zhì)量顯著提高，同時(shí)其焦慮水平明顯降低[20]?！拔迮K有疾，當(dāng)取之十二原”，取肝經(jīng)原穴太沖與百會(huì)相輔，以求通巔助陽，行氣解郁。

3.2.2 通達(dá)四關(guān)以順情

合谷乃陽明大腸經(jīng)之原穴，位于上肢之末；太沖屬厥陰肝經(jīng)之原穴，位于下肢之末，上下左右相配乃開四關(guān)也。陽明經(jīng)多氣多血，厥陰經(jīng)主通調(diào)氣機(jī)，一陰一陽，一臟一腑，一動(dòng)一靜，推動(dòng)臟腑原氣流行周身，以助氣機(jī)通暢，陰陽調(diào)和[21]。

3.2.3 疏肝達(dá)郁定神明

心為君主之官，神明出焉，神明安定則夜能入寐，神志不安則夢魘不寧、夜不成寐。人的情感、思維、睡眠等都與心密切相關(guān)。神門為心之原穴，有研究認(rèn)為，神門與百會(huì)、印堂相配在改善抑郁方面大有裨益[22]。故取神門以期寧心安神、解郁散結(jié)之功效。黃元御云：“期門者……凡是木郁諸疾，莫不刺之，以其肝主病也?！闭J(rèn)為肝疾主刺期門[23]。我們在臨床治療過程中以針刺期門穴來治療抑郁焦慮患者并觀察其臨床療效，結(jié)果顯示，期門穴疏肝解郁的作用明顯。四神聰位于髓海之上，具有寧心益髓之功效，臨床上作為失眠經(jīng)驗(yàn)穴用之甚廣。有研究以針刺四神聰聯(lián)合耳穴貼治療失眠，結(jié)果顯示，與常規(guī)西藥組相比較，針刺四神聰聯(lián)合耳穴貼在改善睡眠質(zhì)量方面療效更佳[24]。研究顯示，針刺四神聰結(jié)合開四關(guān)法治療失眠不僅能改善患者的睡眠質(zhì)量，更能改善患者的焦慮狀態(tài)并減少副反應(yīng)的發(fā)生[25]。

厥陰失眠患者多伴有肝郁表現(xiàn)，本研究結(jié)果顯示，采用通巔疏肝針法聯(lián)合烏梅湯治療厥陰失眠，連續(xù)治療3 周后，2組患者的PSQI 評分、SDS及SAS 評分均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善PSQI 評分、SDS 及SAS 評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者的中醫(yī)證候積分明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善中醫(yī)證候積分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組總有效率為89.18%（33/37），對照組為67.56%（25/37），治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，2組患者的DA 及5-HT 水平均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善DA 及5-HT 水平方面明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明通巔疏肝針法聯(lián)合烏梅湯治療厥陰失眠患者，不僅能有效改善患者的睡眠質(zhì)量，縮短入睡時(shí)間，延長有效睡眠時(shí)間，還能緩解患者抑郁、焦慮等不良情緒。

3.3 DA及5-HT與人體睡眠的關(guān)系

DA 與5-HT 是人體睡眠-覺醒系統(tǒng)中關(guān)鍵的神經(jīng)遞質(zhì)，其水平的高低，對睡眠產(chǎn)生著重要的影響[26]。其中，DA 是單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，其受體可直接興奮大腦皮層使大腦產(chǎn)生興奮感覺，從而起到維持覺醒的作用[27]。體內(nèi)DA 含量異常升高，可使機(jī)體興奮性增加，覺醒時(shí)間延長，次數(shù)增多，并且破壞了睡眠的完整性。相對于DA，5-HT 則是一種具有抑制作用的神經(jīng)遞質(zhì)，通過抑制大腦皮層的興奮性來調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期，可以縮短入睡時(shí)間及淺睡眠期時(shí)間，增加深度睡眠時(shí)間，具有鎮(zhèn)靜助眠的作用，其水平的降低可以使睡眠質(zhì)量下降[28]。本研究結(jié)果表明，采用通巔疏肝針法聯(lián)合烏梅湯治療厥陰失眠，連續(xù)治療3 周后，治療組患者的血清DA 水平明顯低于對照組（P＜0.05），5-HT水平則明顯高于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，采用通巔疏肝針法聯(lián)合烏梅湯治療厥陰失眠，可明顯改善患者的睡眠質(zhì)量，緩解抑郁、焦慮等不良情緒，并能降低血清DA 水平，提高5-HT 水平，臨床效果顯著，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。