陳秋源， 丁群彬， 羅曉芬， 吳健， 黃俊海， 熊成名， 李惠東， 朱亞青

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120）

肝切除術(shù)是治療肝臟良性和惡性腫瘤、肝內(nèi)膽管結(jié)石等肝內(nèi)疾病的外科手段之一。近年來(lái)，隨著外科技術(shù)和圍手術(shù)期處理經(jīng)驗(yàn)的不斷提高和完善，快速康復(fù)成為圍手術(shù)期研究熱點(diǎn)。有研究[1]表明，肝切除術(shù)后門靜脈壓力在術(shù)后0.2、1、2 h內(nèi)可明顯升高，并且是持續(xù)、穩(wěn)定地增高，而以術(shù)后3～7 d 升高最為顯著，之后逐漸緩慢下降。盡管吳茱萸熱熨腹部治療胃腸、膽道、膀胱等腹部術(shù)后患者能促進(jìn)其胃腸道功能的恢復(fù)作用已得到臨床研究的認(rèn)可[2-4]，然而其在肝切除術(shù)后對(duì)門靜脈血流動(dòng)力學(xué)的影響尚無(wú)相關(guān)研究，在一定程度上限制了吳茱萸熱熨腹部在臨床治療中的優(yōu)化用藥。因此，本研究旨在通過(guò)研究肝切除術(shù)后患者門靜脈血流動(dòng)力學(xué)的變化，來(lái)闡述吳茱萸熱熨腹部促進(jìn)肝切除術(shù)后患者門靜脈血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)的可能機(jī)制?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組收集2017年4月至2019年2月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的，因肝惡性腫瘤、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝良性腫瘤而行肝切除手術(shù)治療的患者，共90例。隨機(jī)分組方法：利用計(jì)算機(jī)制作隨機(jī)數(shù)字卡，由專人按病例納入時(shí)間先后順序?qū)?yīng)隨機(jī)信封的順序號(hào)，拆封取卡，根據(jù)隨機(jī)卡的分組情況實(shí)施治療，醫(yī)生負(fù)責(zé)觀察及記錄。將90例患者隨機(jī)分為治療組、陽(yáng)性對(duì)照組和基礎(chǔ)治療組，每組各30例。本研究經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，審批文號(hào)：ZYYECK【2017】012。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）》[5]；肝膽管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肝膽管結(jié)石病的診斷與治療》[6]；肝臟良性占位性病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肝臟良性占位性病變的診斷與治療專家共識(shí)（2016版）》[7]。

1.3 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述原發(fā)性肝癌、肝膽管結(jié)石、肝臟良性占位性病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②具備手術(shù)指征，入院行手術(shù)治療，手術(shù)方式包括肝段（肝葉）切除術(shù)、肝左外葉切除術(shù)、半肝切除術(shù)、肝三葉切除術(shù)；③年齡25～70 歲之間；④手術(shù)時(shí)間1～4 h、麻醉時(shí)間1.5～5 h；⑤對(duì)治療方案知情并簽署了知情同意書(shū)的患者。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①按照肝功能Child-Pugh 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)符合C 級(jí)的患者；②合并有心血管、腦、肺、腎等重要器官嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的患者；③術(shù)后出現(xiàn)膽漏、膈下膿腫等腹腔感染并發(fā)癥的患者；④術(shù)后6 h 內(nèi)出現(xiàn)多臟器功能不全等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；⑤患有精神性疾病或其他原因不能合作，以及未能嚴(yán)格遵照醫(yī)囑進(jìn)行治療，導(dǎo)致試驗(yàn)結(jié)果無(wú)效的患者；⑥術(shù)前存在免疫缺陷或術(shù)后使用免疫抑制劑的患者。

1.3.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) 未按規(guī)定進(jìn)行隨機(jī)分配，或納入后發(fā)現(xiàn)不符合選擇標(biāo)準(zhǔn)的患者。

1.3.4 退出標(biāo)準(zhǔn) ①因個(gè)人原因要求中止參加研究的患者；②觀察期內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，或需行二次手術(shù)的患者；③出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)或嚴(yán)重不良事件的患者。

1.4 治療方法

1.4.1 基礎(chǔ)治療組 術(shù)后給予西醫(yī)常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括：①術(shù)后早期給予經(jīng)口進(jìn)食進(jìn)飲；②鼓勵(lì)術(shù)后早期適當(dāng)下床活動(dòng)；③術(shù)后鎮(zhèn)痛泵止痛3 d；④預(yù)防性抗感染治療7 d；⑤其他常規(guī)對(duì)癥處理。

1.4.2 治療組 術(shù)后在基礎(chǔ)治療的同時(shí)給予吳茱萸+粗鹽熱熨腹部治療。其中，吳茱萸由廣東康美藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，粗鹽由廣州鹽業(yè)公司生產(chǎn)；使用方法：吳茱萸250 g加粗鹽250 g放入微波爐專用碗內(nèi)，中火加熱3 min，至吳茱萸呈咖啡色、外殼略張開(kāi)并散發(fā)芳香藥味為度。藥物冷卻至 80～90 ℃時(shí)，將藥物裝入大小 18 cm × 23 cm 棉質(zhì)布袋中。當(dāng)藥物溫度降至60～70 ℃時(shí)，讓患者試溫，以患者能忍受且不燙傷肌膚時(shí)熱熨腹部。每次治療30 min，治療結(jié)束后取下藥物，觀察局部皮膚有無(wú)燙傷。治療時(shí)間及療程：術(shù)后第1 天開(kāi)始，每天2 次，時(shí)間分別為上午9 時(shí)和下午4 時(shí)，每3 d更換外治藥物1次。

1.4.3 陽(yáng)性對(duì)照組 術(shù)后在基礎(chǔ)治療的同時(shí)給予粗鹽熱熨腹部治療，除所用的熱熨藥物為粗鹽500 g外，其他治療及操作參考治療組。

1.5 觀察指標(biāo)①應(yīng)用超聲測(cè)量肝切除術(shù)前和術(shù)后1、3、5、7 d 門靜脈主干的內(nèi)徑（D）、平均血流速度（V），計(jì)算血流量（Q）：Q=（D/2）2×V×π×60。②同期抽血檢測(cè)谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平，觀察2組患者術(shù)前、術(shù)后肝功能指標(biāo)的變化情況。

1.6 數(shù)據(jù)收集與統(tǒng)計(jì)方法

1.6.1 數(shù)據(jù)收集與管理 數(shù)據(jù)錄入與管理由本課題組的數(shù)據(jù)管理小組負(fù)責(zé)。采用Excel 表格進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與管理。為保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，由兩位數(shù)據(jù)輸入人員進(jìn)行雙份錄入并校對(duì)，同時(shí)再隨機(jī)抽取5%的研究資料報(bào)告表進(jìn)行核查。

1.6.2 統(tǒng)計(jì)方法 運(yùn)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，滿足正態(tài)性和方差齊性要求者，多時(shí)點(diǎn)總體比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間兩兩比較采用方差分析SNK-q檢驗(yàn)，自身前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)分布者則采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或精確概率法；等級(jí)資料組間比較采用兩樣本比較的Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)或多組比較的Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者基線資料比較表1 和表2 結(jié)果顯示：3 組患者的性別、年齡、術(shù)前診斷、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、出血量和輸血量等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 3組患者基線資料（計(jì)量資料）比較Table 1 Comparison of baseline data（measurement data）in the 3 groups （）

表1 3組患者基線資料（計(jì)量資料）比較Table 1 Comparison of baseline data（measurement data）in the 3 groups （）

組別治療組陽(yáng)性對(duì)照組基礎(chǔ)治療組P值例數(shù)（例）30 30 30年齡（歲）50.0±9.1 53.1±10.5 51±10.4 0.47手術(shù)時(shí)間（min）198.1±66.9 192.5±61.9 199.3±66.2 0.71出血量（mL）341.7±544.42 257.8±207.2 343.3±418.3 0.66輸血量（mL）83.3±304.1 40.0±110.2 136.7±334.8 0.38

表2 3組患者基線資料（計(jì)數(shù)資料）比較Table 2 Comparison of baseline data（enumeration data）in the 3 groups [例（%）]

2.2 3 組患者肝切除術(shù)前后各觀察時(shí)點(diǎn)門靜脈內(nèi)徑比較表3 和圖1 結(jié)果顯示：經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，時(shí)間因素和組別因素對(duì)門靜脈內(nèi)徑均有顯著性效應(yīng)，時(shí)間因素與組別因素存在交互作用，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或P＜0.01）。術(shù)前，3 組患者的門靜脈內(nèi)徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d，3 組患者的門靜脈內(nèi)徑均較術(shù)前明顯縮?。≒＜0.01），但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3、5、7 d，3 組患者的門靜脈內(nèi)徑均較術(shù)后1 d增加（P＜0.01），且隨著治療天數(shù)的增加，門靜脈內(nèi)徑呈增大趨勢(shì)；至術(shù)后7 d，3 組患者的門靜脈內(nèi)徑已恢復(fù)至術(shù)前水平，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組間比較，術(shù)后3 d，治療組的門靜脈內(nèi)徑大于陽(yáng)性對(duì)照組和基礎(chǔ)治療組（P＜0.01），而陽(yáng)性對(duì)照組和基礎(chǔ)治療組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后5、7 d，3 組患者的門靜脈內(nèi)徑比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明肝切除術(shù)后門靜脈內(nèi)徑開(kāi)始呈縮小狀態(tài)，隨著術(shù)后患者的康復(fù)及不同治療方式的干預(yù)，門靜脈內(nèi)徑呈不同程度的增大趨勢(shì)，最終恢復(fù)至術(shù)前水平。

圖1 3組患者肝切除術(shù)前后各觀察時(shí)點(diǎn)門靜脈內(nèi)徑的變化情況Figure 1 The changes of portal vein diameter at each observation time point in the 3 groups before and after hepatectomy

表3 3組患者肝切除術(shù)前后各觀察時(shí)點(diǎn)門靜脈內(nèi)徑比較Table 3 Comparison of portal vein diameter at each observation time point in the 3 groups before and after hepatectomy （，mm）

表3 3組患者肝切除術(shù)前后各觀察時(shí)點(diǎn)門靜脈內(nèi)徑比較Table 3 Comparison of portal vein diameter at each observation time point in the 3 groups before and after hepatectomy （，mm）

①P＜0.01，與術(shù)前比較；②P＜0.01，與術(shù)后1 d比較；③P＜0.01，與基礎(chǔ)治療組同期比較；④P＜0.01，與陽(yáng)性對(duì)照組比較

組別治療組陽(yáng)性對(duì)照組基礎(chǔ)治療組F值P值時(shí)間效應(yīng)分組效應(yīng)時(shí)間×分組例數(shù)（例）30 30 30術(shù)前10.10±0.69 10.13±0.75 10.23±0.65 0.332 0.719術(shù)后1 d 9.21±0.72①9.21±0.80①9.06±0.89①0.297 0.675術(shù)后3 d 10.21 ± 0.57②③④9.93±0.72②9.74±0.82②8.107 0.001術(shù)后5 d 10.48±0.80②10.32±0.78②9.92±0.66②3.145 0.051術(shù)后7 d 10.54±0.60②10.40±0.75②10.33±0.66②1.302 0.280 F值36.056 23.875 19.662 P值<0.01<0.01<0.01 F=53.905，P<0.001 F=4.244，P=0.048 F=2.571，P=0.006

2.3 3 組患者肝切除術(shù)前后各觀察時(shí)點(diǎn)門靜脈血流速度比較表4 和圖2 結(jié)果顯示：經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，時(shí)間因素和組別因素對(duì)門靜脈血流速度均有顯著性效應(yīng)，時(shí)間因素與組別因素存在交互作用，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)前3組患者的門靜脈血流速度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d，3 組患者的門靜脈血流速度均較術(shù)前明顯下降（P＜0.01），但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3、5、7 d，3 組患者的門靜脈血流速度均較術(shù)后1 d 增大（P＜0.01），且隨著治療天數(shù)的增加，門靜脈血流速度呈增快趨勢(shì)；至術(shù)后7 d，3 組患者的門靜脈血流速度已達(dá)到術(shù)前水平，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組間比較，術(shù)后3 d，治療組的門靜脈血流速度大于陽(yáng)性對(duì)照組和基礎(chǔ)治療組（P＜0.01），陽(yáng)性對(duì)照組大于基礎(chǔ)治療組（P＜0.01）；術(shù)后5 d，治療組和陽(yáng)性對(duì)照組的門靜脈血流速度大于基礎(chǔ)治療組（P＜0.01）；術(shù)后7 d，3 組患者的門靜脈血流速度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明肝切除術(shù)后門靜脈血流速度開(kāi)始呈減慢狀態(tài)，隨著術(shù)后患者的康復(fù)及不同治療方式的干預(yù)，門靜脈血流速度呈不同程度的增快趨勢(shì)，最終恢復(fù)至術(shù)前水平。

圖2 3組患者肝切除術(shù)前后各觀察時(shí)點(diǎn)門靜脈血流速度的變化情況Figure 2 The changes of portal vein blood flow velocity at each observation time point in the 3 groups before and after hepatectomy

表4 3組患者肝切除術(shù)前后各觀察時(shí)點(diǎn)門靜脈血流速度比較Table 4 Comparison of portal vein blood flow velocity at each observation time point in the 3 groups before and after hepatectomy （，cm·s-1）

表4 3組患者肝切除術(shù)前后各觀察時(shí)點(diǎn)門靜脈血流速度比較Table 4 Comparison of portal vein blood flow velocity at each observation time point in the 3 groups before and after hepatectomy （，cm·s-1）

①P＜0.01，與術(shù)前比較；②P＜0.01，與術(shù)后1 d比較；③P＜0.01，與基礎(chǔ)治療組同期比較；④P＜0.01，與陽(yáng)性對(duì)照組比較

組別治療組陽(yáng)性對(duì)照組基礎(chǔ)治療組F值P值時(shí)間效應(yīng)分組效應(yīng)時(shí)間×分組例數(shù)（例）30 30 30術(shù)前24.54±1.58 24.87±0.74 24.75±0.54 0.434 0.515術(shù)后1 d 17.22±1.90①16.31±1.52①16.46±1.74①2.755 0.085術(shù)后3 d 23.99 ± 1.38②③④22.24± 2.28②③20.39±1.12②30.984<0.001術(shù)后5 d 24.04± 1.54②③23.87± 1.42②③22.54±1.16②10.315<0.001術(shù)后7 d 24.35±1.97②24.16±1.72②23.52±1.51②0.105 0.849 F值125.824 160.991 223.955 P值<0.001<0.001<0.001 F=470.362，P<0.001 F=13.55，P<0.001 F=9.213，P<0.001

2.4 3 組患者肝切除術(shù)前后各觀察時(shí)點(diǎn)門靜脈血流量比較表5 和圖3 結(jié)果顯示：經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，時(shí)間因素和組別因素對(duì)門靜脈血流量均有顯著性效應(yīng)，時(shí)間因素與組別因素存在交互作用，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。其中，3 組患者術(shù)前的門靜脈血流量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d，3 組患者的門靜脈血流量均較術(shù)前明顯減少（P＜0.01），但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3、5、7 d，3 組患者的門靜脈血流量均較術(shù)后1 d增大（P＜0.01），且隨著治療天數(shù)的增加，門靜脈血流量呈增大趨勢(shì)；至術(shù)后7 d，3 組患者的門靜脈血流量已達(dá)到甚至大于術(shù)前水平，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組間比較，術(shù)后3 d，治療組的門靜脈血流量大于陽(yáng)性對(duì)照組和基礎(chǔ)治療組（P＜0.01），陽(yáng)性對(duì)照組大于基礎(chǔ)治療組（P＜0.01）；術(shù)后5 d，治療組和陽(yáng)性對(duì)照組的門靜脈血流量大于基礎(chǔ)治療組（P＜0.01）；術(shù)后7 d，3 組患者的門靜脈血流量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明肝切除術(shù)后門靜脈血流量首先呈減少狀態(tài)，隨著術(shù)后患者的康復(fù)及不同治療方式的干預(yù)，門靜脈血流量呈不同程度的增大趨勢(shì)，最終恢復(fù)到術(shù)前水平。

圖3 3組患者肝切除術(shù)前后各觀察時(shí)點(diǎn)門靜脈血流量的變化情況Figure 3 Changes of portal vein blood flow volume at each observation time point in the 3 groups before and after hepatectomy

表5 3組患者肝切除術(shù)前后各觀察時(shí)點(diǎn)門靜脈血流量比較Table 5 Comparison of portal vein blood flow volume at each observation time point in the 3 groups before and after hepatectomy （，mL·min-1）

表5 3組患者肝切除術(shù)前后各觀察時(shí)點(diǎn)門靜脈血流量比較Table 5 Comparison of portal vein blood flow volume at each observation time point in the 3 groups before and after hepatectomy （，mL·min-1）

①P＜0.01，與術(shù)前比較；②P＜0.01，與術(shù)后1 d比較；③P＜0.01，與基礎(chǔ)治療組同期比較；④P＜0.01，與陽(yáng)性對(duì)照組比較

組別治療組陽(yáng)性對(duì)照組基礎(chǔ)治療組F值P值時(shí)間效應(yīng)分組效應(yīng)時(shí)間×分組例數(shù)（例）30 30 30術(shù)前1 213.52±167.56 1 200.89±186.29 1 204.16±179.17 0.450 0.956術(shù)后1 d 676.58±167.16①657.78±131.94①655.11±165.60①0.211 0.721術(shù)后3 d 1 252.65± 237.27②③1 040.00± 194.71②③918.33±162.47②23.455<0.001術(shù)后5 d 1 214.37± 205.62②③1 176.67±143.06②1 047.73±134.88②8.273<0.001術(shù)后7 d 1 232.29±177.79②1 272.11±199.55②1 213.83±189.94②1.163 0.320 F值125.824 160.991 223.955 P值<0.001<0.001<0.001 F=200.979，P<0.001 F=7.330，P=0.001 F=6.784，P<0.001

2.5 3 組患者肝切除術(shù)前后各觀察時(shí)點(diǎn)肝功能指標(biāo)比較表6 和表7 結(jié)果顯示：經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，時(shí)間因素對(duì)血清ALT 和AST 水平均有顯著性效應(yīng)（P＜0.01），組別因素對(duì)血清ALT 和AST 水平均無(wú)顯著性效應(yīng)（P＞0.05），時(shí)間因素與組別因素均不存在交互作用，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其中，3組患者術(shù)前的血清ALT和AST水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d，3 組患者的血清ALT 和AST 水平均較術(shù)前有不同程度上升（P＜0.01）；術(shù)后3、5、7 d，3 組患者的血清ALT 和AST 水平均呈逐漸下降趨勢(shì)，與術(shù)后1 d比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；至術(shù)后7 d，3 組患者的血清ALT 和AST 水平已接近術(shù)前水平，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但在同一時(shí)間點(diǎn)，各組之間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表6 3組患者肝切除術(shù)前后各觀察時(shí)點(diǎn)血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平比較Table 6 Comparison of serum ALT level at each observation time point in the 3 groups before and after hepatectomy （，U·L-1）

表6 3組患者肝切除術(shù)前后各觀察時(shí)點(diǎn)血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平比較Table 6 Comparison of serum ALT level at each observation time point in the 3 groups before and after hepatectomy （，U·L-1）

①P＜0.01，與術(shù)前比較；②P＜0.01，與術(shù)后1 d比較

組別治療組陽(yáng)性對(duì)照組基礎(chǔ)治療組F值P值時(shí)間效應(yīng)分組效應(yīng)時(shí)間×分組例數(shù)（例）30 30 30術(shù)前27.47±16.28 27.43±13.80 28.97±13.97 0.106 0.899術(shù)后1 d 199.78±195.45①189.80±189.74①195.30±162.54①0.022 0.978術(shù)后3 d 144.37±124.32②161.93±225.51②153.13±124.91②0.122 0.886術(shù)后5 d 69.77±63.89②70.87±59.09②83.13±45.05②0.516 0.599術(shù)后7 d 48.73±31.17②40.97±20.37②42.80±27.27②0.695 0.502 F值18.255 12.336 23.355 P值<0.001<0.001<0.001 F=49.680，P<0.001 F=0.300，P=0.971 F=0.150，P=0.960

表7 3組患者肝切除術(shù)前后各觀察時(shí)點(diǎn)血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平比較Table 7 Comparison of serum AST level at each observation time point in the 3 groups before and after hepatectomy （，U·L-1）

表7 3組患者肝切除術(shù)前后各觀察時(shí)點(diǎn)血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平比較Table 7 Comparison of serum AST level at each observation time point in the 3 groups before and after hepatectomy （，U·L-1）

①P＜0.01，與術(shù)前比較；②P＜0.01，與術(shù)后1 d比較

組別治療組陽(yáng)性對(duì)照組基礎(chǔ)治療組F值P值時(shí)間效應(yīng)分組效應(yīng)時(shí)間×分組例數(shù)（例）30 30 30術(shù)前23.67±14.89 26.70±12.18 28.53±18.28 0.772 0.465術(shù)后1 d 189.27±162.38①180.27±166.25①187.03±128.78①0.030 0.970術(shù)后3 d 74.70±34.87②117.97±197.51②101.60±157.51②0.660 0.519術(shù)后5 d 38.37±23.57②48.83±29.67②41.67±26.97②1.191 0.309術(shù)后7 d 28.83±16.83②26.43±12.52②27.69±13.84②0.224 0.799 F值14.725 12.114 38.428 P值<0.001<0.001<0.001 F=49.645，P<0.001 F=13.550，P=0.858 F=0.423，P=0.798

3 討論

加速康復(fù)外科理念在目前臨床中已得到廣泛的認(rèn)同及使用。肝切除手術(shù)患者在術(shù)后早期常出現(xiàn)腹脹、食欲減退、肝功能恢復(fù)緩慢等表現(xiàn)，這與大部分患者術(shù)前存在慢性肝硬化有關(guān)。特別是長(zhǎng)期肝硬化的患者，均有不同程度的彌漫性肝損傷、肝功能減退和門靜脈高壓等臨床表現(xiàn)[8]。有研究[9]表明，術(shù)后肝功能衰竭、出血、膽瘺、難治性腹水、肝功能不全等并發(fā)癥與術(shù)后門靜脈壓力升高的幅度呈正相關(guān)，門靜脈壓力的改變可能是啟動(dòng)和維持肝再生進(jìn)程，甚至是終止肝再生的必要因素。超聲檢查作為一種無(wú)創(chuàng)檢查，能準(zhǔn)確地測(cè)量門靜脈管徑大小，同時(shí)還能測(cè)量門靜脈血流方向及血流速度，從而間接地反映肝臟血流動(dòng)力學(xué)的狀態(tài)，其準(zhǔn)確性及可靠性高，因而在臨床上已得到廣泛使用[10]。

近年來(lái)，有研究[2-4]表明，術(shù)后早期康復(fù)中應(yīng)用中醫(yī)外治法，特別是中藥熱熨療法，在促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)上具有顯著療效，但目前尚無(wú)對(duì)肝切除術(shù)后門靜脈血流動(dòng)力學(xué)的相關(guān)研究。本研究以門靜脈血流動(dòng)力學(xué)為切入點(diǎn)，研究肝切除術(shù)后患者早期運(yùn)用吳茱萸熱熨腹部對(duì)門靜脈血流動(dòng)力學(xué)的影響。研究結(jié)果顯示：3 組患者在術(shù)后第1 天的門靜脈內(nèi)徑、血流速度、血流量均先出現(xiàn)下降，血清ALT、AST 水平均先出現(xiàn)上升，與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。根據(jù)已有研究[11-12]，肝切除后門靜脈壓力明顯升高，其機(jī)制可能是由于門靜脈血流最終匯入肝靜脈而出肝，肝切除術(shù)后肝靜脈的數(shù)量減少，造成門靜脈淤血、門靜脈壓力明顯升高，大部分肝切除可引起肝實(shí)質(zhì)的損害，殘留肝臟發(fā)生脂肪浸潤(rùn)和組織水腫，從而間接導(dǎo)致門靜脈壓力升高。門靜脈的壓力上升導(dǎo)致血管反應(yīng)性收縮，因此會(huì)出現(xiàn)門靜脈內(nèi)徑縮小。高阻力、高凝血狀態(tài)導(dǎo)致血流速度緩慢，根據(jù)血流量的公式可以得知血流量會(huì)相應(yīng)地下降。隨著時(shí)間的變化，在第3、5、7天肝臟超聲測(cè)量的3 個(gè)指標(biāo)均呈逐漸上升的趨勢(shì)，而血清ALT、AST 水平均呈逐漸下降的趨勢(shì)，這可能與肝切除后，損傷相關(guān)因子觸發(fā)殘留肝細(xì)胞開(kāi)始迅速增殖有關(guān)，隨著肝細(xì)胞分裂的完成、肝血竇的重建和再生肝臟體積的恢復(fù)，門靜脈高壓得到緩解，血流動(dòng)力學(xué)得以恢復(fù)[13]。此外，術(shù)后早期，患者因?yàn)樘弁?、進(jìn)食量少、胃腸道功能尚未完全恢復(fù)等多方面原因，多以臥床休息為主，不利于腸肝循環(huán)的進(jìn)行，患者在術(shù)后第3天及以后，隨著術(shù)口疼痛的逐漸減輕，活動(dòng)量及進(jìn)食量增加，門靜脈血流得到恢復(fù)，受損的肝臟逐漸增大及再生，從而逐漸恢復(fù)到術(shù)前水平。

治療組在術(shù)后第1天，與陽(yáng)性對(duì)照組和基礎(chǔ)治療組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后第3、5 天，在門靜脈內(nèi)徑、血流速度、血流量方面均較陽(yáng)性對(duì)照組和基礎(chǔ)治療組明顯上升，且接近術(shù)前水平，至術(shù)后第7 天，與其他2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。有研究[14]表明，在鼠肝大部分切除后15～18 h，以四倍體肝細(xì)胞為主開(kāi)始啟動(dòng)增殖周期，至術(shù)后第5天，肝的質(zhì)量以及肝細(xì)胞總數(shù)已接近正常肝的水平。因此，在術(shù)后早期，保證肝臟的供血對(duì)肝細(xì)胞的增殖作用具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，治療組在術(shù)后第3、5 天，血清ALT、AST 水平較其他2組均有所下降，這可能與吳茱萸加粗鹽熱敷腹部這種中醫(yī)外治法早期干預(yù)患者，可增加患者門靜脈內(nèi)徑及血流速度、入肝血流量等有關(guān)。

從中醫(yī)的角度來(lái)看，肝切除術(shù)后患者出現(xiàn)氣滯血瘀等相關(guān)癥狀，主要與手術(shù)創(chuàng)傷損傷脈絡(luò)有關(guān)，手術(shù)打擊可致脈絡(luò)受損，血溢脈外，加上脾胃升降失司，氣機(jī)受阻，從而導(dǎo)致血流運(yùn)動(dòng)功能受抑制。本研究以門靜脈血流動(dòng)力學(xué)的變化為切入點(diǎn)，探討吳茱萸熱熨腹部對(duì)肝切除術(shù)后患者的臨床療效，結(jié)果顯示吳茱萸熱熨可增加術(shù)后患者門靜脈內(nèi)徑、血流速度及血流量，從而促進(jìn)肝臟功能的恢復(fù)。

吳茱萸因其氣味濃厚，溫通走竄之性雄烈，故常被用于中藥熱熨治療中?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載其“主溫中，下氣，止痛，咳逆，寒熱，除濕血痹，逐風(fēng)邪，開(kāi)腠理”，側(cè)重于溫通、下氣、止痛、疏散之功效。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上不斷挖掘其藥用價(jià)值，《藥性論》對(duì)其功效進(jìn)行了補(bǔ)充，認(rèn)為其具有“主心腹疾，積冷，心下結(jié)……利大腸壅氣”的作用；《日華子本草》又新增了“健脾，通關(guān)節(jié)……破癥癖，逐風(fēng)，治腹痛”的功效?？傮w而言，其功效主要體現(xiàn)在溫中散寒、行氣活血、祛風(fēng)除濕、止痛、健脾等方面[15]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[16]亦表明，吳茱萸中的揮發(fā)油主要有鎮(zhèn)痛、抑菌、促進(jìn)交感神經(jīng)-腎上腺機(jī)能作用及抗氧化等作用。因此，通過(guò)腹部熱敷的方法，可將吳茱萸的藥性通過(guò)體表毛竅透入經(jīng)絡(luò)、血脈，從而達(dá)到溫通行氣、活血化瘀之功，并且通過(guò)熱力協(xié)助藥性以使氣血運(yùn)行通暢，而氣為血帥，氣行則血行，血行而脈管通利，氣機(jī)升降恢復(fù)正常，從而使門靜脈血流得以恢復(fù)正常。同時(shí)加用粗鹽還可加強(qiáng)其溫通之功，使藥力快速直達(dá)經(jīng)絡(luò)血脈。

綜上所述，肝切除術(shù)后患者早期可出現(xiàn)一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶升高，門靜脈內(nèi)徑縮小，門靜脈血流速度及血流量均有所下降的變化，但隨著吳茱萸加粗鹽熱熨腹部的外治法干預(yù)，肝切除術(shù)后患者的門靜脈血流動(dòng)力學(xué)得到迅速的改善，肝臟功能亦較術(shù)后早期得到快速恢復(fù)，這對(duì)術(shù)后患者的快速康復(fù)具有積極的作用。本研究?jī)H僅從門靜脈血流動(dòng)力學(xué)的角度對(duì)吳茱萸加粗鹽熱熨外敷腹部治療肝切除術(shù)后早期的療效進(jìn)行初步探索，其具體的作用機(jī)制還有待進(jìn)一步深入研究。