高媛， 喬偉， 陳會君

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150001）

冠心病穩(wěn)定型心絞痛是由多種因素引起冠狀動脈管腔狹窄、心肌供血不足，以胸痛胸悶為主要表現(xiàn)的心血管系統(tǒng)疾病。因本病病因復雜、難以糾正，呈慢性進展，且臨床風險度高，若不予重視、加以防治，容易發(fā)展為不穩(wěn)定型心絞痛、甚至心肌梗死[1-2]。目前西醫(yī)主要以硝酸酯類和β受體阻滯劑等常規(guī)藥物治療，但臨床收效有限[3]。近年來，大量臨床試驗證明，中醫(yī)藥治療本病可增加常規(guī)治療的療效，并表現(xiàn)出改善預后、提高遠期療效的優(yōu)勢[4]。本研究根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)理論和冠心病穩(wěn)定型心絞痛證候分布特點，以補陽還五湯合丹參飲加減治療氣虛血瘀型冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組根據(jù)樣本量估算公式（規(guī)定 1-β=0.90，α=0.05）[5]，依據(jù)納入與排除標準，選取2019年9月至2020年12月在黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院心內(nèi)二科門診就診的氣虛血瘀型冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者，共60例。使用隨機數(shù)字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。

1.2 診斷標準西醫(yī)診斷標準：參照《2019年歐洲心臟病學會慢性冠狀動脈綜合征診斷和管理指南》[6]中冠心病穩(wěn)定型心絞痛的診斷標準。中醫(yī)辨證標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]，中醫(yī)證型為氣虛血瘀型。

1.3 納入標準①符合冠心病穩(wěn)定型心絞痛的診斷標準；②符合氣虛血瘀型的診斷標準；③年齡40～80 歲，性別不限；④自愿接受中醫(yī)治療，并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①近3 個月內(nèi)發(fā)生惡性心律失?；蚍蝿用}高壓，或合并先天性心臟病的患者；②近3個月內(nèi)接受血運重建治療的患者；③肝功能異常[谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和/或谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）＞60 U/L]及腎功能異常[肌酐（Cr）＞106 μmol/L]的患者；④處于妊娠期前后的患者；⑤伴有過敏史、傳染病史或精神病病史的患者；⑥近1個月參加其他臨床試驗的患者；⑦依從性差，未按規(guī)定進行治療，或自行加用其他治療措施，從而影響療效和安全性判定的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予西醫(yī)常規(guī)基礎(chǔ)治療：①單硝酸異山梨酯緩釋片（生產(chǎn)廠商：魯南制藥有限公司；批準文號：國藥準字H19991039；規(guī)格：40 mg × 24 片），口服，每次 40 mg ，每日 1 次。②琥珀酸美托洛爾緩釋片（商品名：倍他樂克；生產(chǎn)廠商：瑞典Astra Zeneca AB；批準文號：國藥準字J20150044；規(guī)格：47.5 mg×7片），口服，每次47.5 mg，每日1 次。③阿托伐他汀鈣片（生產(chǎn)廠商：福建東瑞制藥有限公司；批準文號：國藥準字H20193043；規(guī)格：10 mg×7 片），口服，每次20 mg，每日1 次。④根據(jù)合并癥情況給予對癥治療，其中降壓藥禁用鈣通道阻滯劑[8]。以治療4 周為1個療程，1個療程后評價療效。

1.5.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予補陽還五湯合丹參飲加減治療。方藥組成：黃芪30 g、丹參15 g、赤芍15 g、檀香10 g、砂仁10 g、當歸15 g、川芎l5 g、紅花10 g、桃仁10 g、地龍6 g。隨證加減：痰盛者加瓜蔞15 g、石菖蒲10 g；陰虛者加生地黃10 g、麥冬15 g、五味子15 g；脾虛者加黨參15 g、麩炒白術(shù)15 g；心悸自汗者加生牡蠣、龍骨各30 g 或浮小麥30 g；失眠者加遠志15 g、琥珀粉1 g。每日1 劑，由黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一煎制并分裝為2袋，每袋為150 mL，分早晚2 次溫服，每次各1 袋。以治療4周為1個療程，1個療程后評價療效。

1.6 觀察指標及療效評價標準

1.6.1 心絞痛療效 參照《心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導原則》[9]。顯效：無心絞痛癥狀，硝酸甘油用量下調(diào)≥80%；有效：心絞痛持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)減少，硝酸甘油用量下調(diào)50%～80%；無效：心絞痛癥狀、發(fā)作次數(shù)、硝酸甘油用量無明顯減少或加重。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6.2 心電圖療效 參照《心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導原則》[9]。顯效：心電圖恢復到正常狀態(tài)；有效：ST 段回升≥1.5 mm，或T波倒置變淺≥50%或T波由平坦變?yōu)橹绷?；無效：心電圖基本未發(fā)生變化?？傆行?（顯效例數(shù)+ 有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6.3 中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]，按癥狀的嚴重程度，分為無、輕度、中度和重度4 級，主癥分別計0、2、4、6分，次癥分別計0、1、2、3 分；舌象、脈象符合者分別計1 分，不符合者計0 分。觀察2組患者治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況。

1.6.4 生化指標測定 觀察2組患者治療前后血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）等血脂指標以及超敏C 反應蛋白（hs-CRP）和同型半胱氨酸（Hcy）水平的變化情況。

1.6.5 安全性指標 觀察2組患者治療期間不良反應發(fā)生情況，以及血、尿、大便常規(guī)和肝、腎功能指標的變化情況，以評價2種治療方案的安全性。

1.7 統(tǒng)計方法采用Stata 16.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù) ± 標準差（）表示，滿足正態(tài)分布者采用t檢驗，不滿足正態(tài)分布者采用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。所有檢驗均采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較觀察組30例患者中，男 17例，女 13例；平均年齡（56.8 ± 8.54）歲；平均病程（3.70± 1.37）年；心絞痛分級：Ⅱ級13例，Ⅲ級11例，Ⅳ級6例；合并癥情況：高血壓13例，高血脂17例，糖尿病4例。對照組30例患者中，男19例，女11例；平均年齡（60.83 ± 9.25）歲；平均病程（4.43 ± 1.79）年；心絞痛分級：Ⅱ級8例，Ⅲ級13例，Ⅳ級9例；合并癥情況：高血壓18例，高血脂13例，糖尿病7例。2組患者的性別、年齡、病程、心絞痛分級和合并癥情況等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者心絞痛療效比較表1結(jié)果顯示：治療4 周后，觀察組心絞痛療效的總有效率為90.0%（27/30），對照組為73.3%（22/30），組間比較，觀察組的心絞痛療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.3 2組患者心電圖療效比較表2結(jié)果顯示：治療4 周后，觀察組心電圖療效的總有效率為83.3%（25/30），對照組為70.0%（21/30），組間比較，觀察組的心電圖療效有優(yōu)于對照組趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.4 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且觀察組的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 3 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with stable angina pectoris of coronary heart disease before and after treatment（，分）

表3 2組冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 3 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with stable angina pectoris of coronary heart disease before and after treatment（，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組比較

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2.5 2組患者治療前后血脂水平比較表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者的TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的TC、TG、LDL-C 水平均較治療前降低（P＜0.05），HDL-C 水平均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組對TC、TG、LDL-C水平的降低作用和對HDL-C水平的升高作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 2組冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后血脂水平比較Table 4 Comparison of blood lipid levels between the two groups of patients with stable angina pectoris of coronary heart disease before and after treatment（，mmol?L-1）

表4 2組冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后血脂水平比較Table 4 Comparison of blood lipid levels between the two groups of patients with stable angina pectoris of coronary heart disease before and after treatment（，mmol?L-1）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組HDL-C 1.15±0.12 1.26±0.13①1.21±0.11 1.33± 0.11①②例數(shù)（例）30 30 30 30時間治療前治療后治療前治療后TC 5.51±0.67 4.22±0.47①5.24±0.54 3.95± 0.37①②TG 2.11±0.31 1.80±0.20①2.08±0.29 1.77± 0.21①②LDL-C 3.60±0.67 2.81±0.53①3.46±0.54 2.53± 0.39①②

2.6 2組患者治療前后hs-CRP、Hcy 水平比較表5 結(jié)果顯示：治療前，2組患者的hs-CRP、Hcy水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的hs-CRP、Hcy水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組對hs-CRP水平的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表5 2組冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后超敏C反應蛋白（hs-CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）水平比較Table 5 Comparison of levels of hs-CRP and Hcy between the two groups of patients with stable angina pectoris of coronary heart disease before and after treatment （）

表5 2組冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后超敏C反應蛋白（hs-CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）水平比較Table 5 Comparison of levels of hs-CRP and Hcy between the two groups of patients with stable angina pectoris of coronary heart disease before and after treatment （）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

Hcy（μmol?L-1）16.18±4.86 11.16±4.07①17.57±5.30 10.15±4.30①組別對照組觀察組例數(shù)（例）30 30 30 30時間治療前治療后治療前治療后hs-CRP（mg?L-1）7.27±1.63 5.08±1.40①7.54±1.43 3.91 ± 0.98①②

2.7 安全性評價治療期間，2組患者均未發(fā)現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應，且患者的血、尿、大便常規(guī)和肝、腎功能等安全性指標均無明顯異常變化。

3 討論

中醫(yī)認為心絞痛屬于“胸痹”“心痛”范疇，其病機特點為本虛標實，虛實夾雜?！毒霸廊珪吩唬骸胺踩酥畾庋q如源泉也……故氣血不虛不滯，虛則無有不滯?！薄夺t(yī)林改錯》曰：“元氣既虛……必停留而瘀”。心主血脈，氣虛運血無力，心血瘀阻不通，導致心脈痹阻，失于濡養(yǎng)，而發(fā)為胸痹[10-11]。氣血同源，氣虛則血瘀，血瘀又可加重患者病情，二者互相影響，因此，積極防治冠心病穩(wěn)定型心絞痛具有重要的意義。有關(guān)中醫(yī)證候?qū)W研究[12]表明，在“胸痹”的6 個證型中，以氣虛血瘀證最為常見，故治療應注重益氣、活血、通絡。

補陽還五湯是治療氣虛血瘀證的經(jīng)典方劑，原方由7 味益氣活血類中藥組成，在本方基礎(chǔ)上，加用丹參、檀香、砂仁組成的“丹參飲”，取其活血通絡、行氣止痛的功效。全方以黃芪為君，壯脾胃、益元氣，取其氣旺血行之意；臣以丹參、當歸尾養(yǎng)血祛瘀、生新血，行活血而不傷正之用；佐以檀香、川芎、赤芍以行血中之滯并止痛，桃仁、紅花以行活血祛瘀之用；使以地龍，以達搜風通絡、通利血脈之功。諸藥合用，行血而不破血，補血而不滯血，共奏行氣化瘀、通絡止痛之功效。藥理研究[13-16]也證明，本方具有抗炎、抗氧化、降脂、擴張血管、改善血液流變學、穩(wěn)定動脈斑塊等作用，可通過多靶點、多生物過程和信號通路治療心絞痛，對冠心病的治療和改善預后具有重要意義。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，補陽還五湯合丹參飲加減可顯著提高心絞痛療效，降低中醫(yī)證候積分，改善血脂指標及超敏C 反應蛋白（hs-CRP）和同型半胱氨酸（Hcy）水平，且治療期間無明顯不良反應，表明本方治療氣虛血瘀型冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者，不僅可減輕患者臨床癥狀，提高臨床有效率，還能改善相關(guān)炎癥指標和危險因素。有研究[17-19]表明：hs-CRP 和Hcy 是心血管疾病發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素，并具有正相關(guān)性。Hcy刺激血管，損傷內(nèi)皮細胞，使hs-CRP、LDL-C 水平升高，一氧化氮（NO）和HDL-C 水平降低，內(nèi)膜炎癥反應和動脈硬化的進程加重，從而加快誘發(fā)冠心病的發(fā)生發(fā)展。因此，降低Hcy 和hs-CRP 等指標能有效改善機體動脈粥樣硬化狀態(tài)，減慢本病的病理進程。本研究結(jié)果進一步表明了補陽還五湯合丹參飲加減治療氣虛血瘀型冠心病穩(wěn)定型心絞痛療效確切，值得臨床廣泛應用和推廣。需要指出的是，雖然研究過程中患者積極配合，無脫落剔除病例，但由于納入的樣本量較小，且沒有追加長期隨訪，故確切的結(jié)論有待進一步開展多中心、大樣本的臨床研究加以證實。