黃雪漾， 梁愛迪， 梁沛華

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見疾病之一，在我國的發(fā)病率約為1%～5%，南方可高達(dá)5%～10%[1]。廣州地處嶺南地區(qū)，屬于亞熱帶季風(fēng)氣候，炎熱的天氣、飲用水的水質(zhì)條件等讓廣州成為泌尿系結(jié)石的高發(fā)地區(qū)。結(jié)石的成分多樣，其中以草酸鈣、尿酸、磷酸鈣、胱氨酸等為主要成分。有學(xué)者[2]認(rèn)為，結(jié)石的發(fā)生及預(yù)后，與結(jié)石的成分密切相關(guān)。泌尿系結(jié)石在中醫(yī)屬于“石淋”的范疇，認(rèn)為其發(fā)生與下焦?jié)駸帷庋鰷蚰I氣不足相關(guān)，中醫(yī)中藥在治療泌尿系結(jié)石方面有顯著的特色和優(yōu)勢。本研究通過回顧性分析廣州地區(qū)泌尿系結(jié)石成分特點和中醫(yī)證型分布規(guī)律，探討該地區(qū)中西醫(yī)結(jié)合辨治泌尿系結(jié)石新思路和新方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集 2019年4月至 2020年12月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院并行手術(shù)治療的泌尿系結(jié)石患者，共779例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照科學(xué)出版社出版的《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》[3]：有典型突然發(fā)作的腎區(qū)疼痛，伴有肉眼或鏡下血尿，或伴有腰腹部鈍痛，酸脹不適，或有排尿突然中斷，排尿困難，急性發(fā)作時腎區(qū)或輸尿管部位有叩痛或壓痛；經(jīng)影像學(xué)檢查證實為泌尿系結(jié)石患者。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中國中醫(yī)藥出版社出版的《中醫(yī)外科學(xué)》[4]中關(guān)于泌尿系結(jié)石（尿石證）的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)分為3 個證型：①濕熱蘊結(jié)證：腰痛或小腹痛，或尿流突然中斷，尿頻、尿急、尿痛，小便混赤，或為血尿，口渴欲飲，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。②氣血瘀滯證：發(fā)病急驟，腰腹脹痛或酸痛，疼痛向外陰部放射，尿頻、尿急，尿黃或赤，舌暗紅或有瘀斑，脈弦或弦數(shù)。③腎氣不足證：結(jié)石日久，留滯不去，腰部脹痛，時發(fā)時止，遇勞加重，疲乏無力，尿少或頻數(shù)不爽，或面部輕度浮腫，舌淡紅，苔白，脈細(xì)無力。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述泌尿系結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)；②于2019年4月至2020年12月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院并行手術(shù)治療，手術(shù)方式包括腎鏡、輸尿管鏡、膀胱鏡及切開取石等；③術(shù)后結(jié)石送檢驗室行紅外光譜下結(jié)石成分分析的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①未行紅外光譜下結(jié)石成分分析的患者；②不符合上述中醫(yī)證型或辨證不明確的患者；③臨床資料不完整的患者。

1.5 研究方法收集患者基本信息、結(jié)石位置、結(jié)石形態(tài)和中醫(yī)證型等臨床資料，并對患者的結(jié)石成分進(jìn)行分析，觀察結(jié)石分布、結(jié)石成分與中醫(yī)證型分布的關(guān)系。其中結(jié)石成分分析方法采用紅外光譜分析法，應(yīng)用濟(jì)南鼎舜公司生產(chǎn)的SUN-3G 第二代智能結(jié)石分析儀對泌尿系結(jié)石成分進(jìn)行定性和定量分析。①泌尿系結(jié)石清洗干凈后，放入溫度在70 ℃～100 ℃之間的烘烤箱進(jìn)行烘干；②取1 mg 左右干燥泌尿系結(jié)石粉末，與200 mg 溴化鉀充分混合后，放入瑪瑙研缽中搗碎；③將混合物再次放入烘箱中烘烤10～30 min，取出后用加壓機加壓制成半透明片，然后迅速放入分析儀進(jìn)行掃描分析，電腦自動繪制圖譜并得出成分分析報告。

1.6 統(tǒng)計方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗或非參數(shù)秩和檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料779例泌尿系結(jié)石患者中，男516例，占66.2%；女263例，占33.8%。年齡19～87 歲，平均年齡（51.85±13.42）歲，其中40 歲以下患者166例，占21.3%；41～60歲患者393例，占50.4%；60 歲以上者220例，占28.3%。有基礎(chǔ)疾病患者417例，約占全部患者的53.5%，包括高血壓144例，糖尿病88例，慢性腎功能不全30例，泌尿系手術(shù)病史63例，高尿酸血癥55例，前列腺增生37例。

2.2 結(jié)石分布與結(jié)石成分關(guān)系表1 結(jié)果顯示：779例泌尿系結(jié)石患者中，單一成分結(jié)石347例（占44.5%），2種成分混合結(jié)石416例（占53.4%），3種成分混合結(jié)石16例（占2.1%）；結(jié)石以草酸鈣結(jié)石及其混合物為主，共642例（占82.4%），其次為尿酸結(jié)石，共102例（占13.1%）[單一成分75例（占9.6%）和混合成分27例（占3.5%）]，胱氨酸結(jié)石4例（0.5%），含有磷酸銨鎂成分結(jié)石和其他成分結(jié)石共58例（占7.4%）；感染性結(jié)石（含有磷酸銨鎂成分的結(jié)石）30例（占3.8%），非感染性結(jié)石749例（占96.2%）；上尿路結(jié)石664例（占85.2%），下尿路結(jié)石115例（占14.8%），上下尿路結(jié)石比為5.7∶1；結(jié)石形態(tài)以非鑄型結(jié)石為主，共676例（占86.8%），鑄型結(jié)石共103例（占13.2%）；結(jié)石成分與性別、結(jié)石位置、結(jié)石形態(tài)有相關(guān)性，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 779例泌尿系結(jié)石患者的結(jié)石分布與結(jié)石成分關(guān)系Table 1 The relationship between calculus distribution and calculus composition in 779 patients with urinary calculus [例（%）]

2.3 結(jié)石分布與中醫(yī)證型關(guān)系表2 結(jié)果顯示：779例泌尿系結(jié)石患者中，濕熱蘊結(jié)證476例（占61.1%），腎氣不足證208例（占26.7%），氣血瘀滯證95例（占12.2%）。中醫(yī)證型分布與性別和結(jié)石位置有關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與結(jié)石形態(tài)無關(guān)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 779例泌尿系結(jié)石患者的結(jié)石分布與中醫(yī)證型關(guān)系Table 2 The relationship between of calculus distribution and the TCM syndrome types in 779 patients with urinary calculus [例（%）]

2.4 結(jié)石成分與中醫(yī)證型的關(guān)系表3 結(jié)果顯示：779例泌尿系結(jié)石患者中，含有草酸鈣成分結(jié)石共642例（占80.1%），其中濕熱蘊結(jié)證384例（占59.8%），氣血瘀滯證79例（占12.3%），腎氣不足證179例（占27.9%）；尿酸結(jié)石共102例（占13.1%），其中濕熱蘊結(jié)證65例（占63.7%），氣血瘀滯證11例（占10.8%），腎氣不足證26例（占25.5%）；感染性結(jié)石共30例（占3.9%），其中濕熱蘊結(jié)證23例（占76.7%），腎氣不足證7例（23.3%）；胱氨酸結(jié)石4例（占0.5%），其中氣血瘀滯證和濕熱蘊結(jié)證各有2例（各占50.0%）；其他成分結(jié)石共38例，其中濕熱蘊結(jié)證19例（占50.0%），腎氣不足證14例（占36.8%），氣血瘀滯證5例（占13.2%）。結(jié)石成分與中醫(yī)證型具有一定相關(guān)性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 779例泌尿系結(jié)石患者的結(jié)石成分與中醫(yī)證型關(guān)系Table 3 The relationship between calculus composition and TCM syndrome types in 779 patients with urinary calculus [例（%）]

3 討論

結(jié)石的形成原因很多，主要與飲食、生活習(xí)慣等相關(guān)，結(jié)石成分多樣，以草酸鈣、尿酸、碳酸磷、胱氨酸等為主要成分。本研究中，廣東地區(qū)結(jié)石成分以草酸鈣為主，其次為尿酸、碳酸磷灰石、羥基磷灰石、六水磷酸銨鎂、胱氨酸，其中含有草酸鈣成分的結(jié)石占82.4%，包括單純草酸鈣結(jié)石36.9%和混合草酸鈣結(jié)石63.1%；含有尿酸成分結(jié)石13.1%，感染性結(jié)石3.8%，胱氨酸結(jié)石0.5%，其他成分結(jié)石4.8%。草酸鈣結(jié)石具有復(fù)發(fā)率高的特點，在本次調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，廣東地區(qū)草酸鈣結(jié)石發(fā)病率高于其他地方[5]。這可能與廣州居民的飲食結(jié)構(gòu)和飲食習(xí)慣有關(guān)。隨著生活水平提高，廣州居民的肉食和蛋白攝入量提高，而大量的肉食和蛋白可使體內(nèi)酸性物質(zhì)增加，加之廣州居民有喝早茶習(xí)慣，這種飲食模式具有持續(xù)時間長，食物攝入量多的特點，且早茶多為各式點心，糖分含量高[6]；同時，廣州居民平均日水果攝入量也較高，且均以龍眼、荔枝、香蕉、菠蘿等高糖水果為主[7]；糖分?jǐn)z入過多，可導(dǎo)致體內(nèi)草酸和鈣吸收增多，泌尿系排泄鈣含量增加[8]，從而導(dǎo)致草酸鈣結(jié)石的發(fā)生。

尿酸結(jié)石約占所有泌尿系結(jié)石的10%左右。本研究中，尿酸結(jié)石占比為13.1%，高于平均水平，這可能與廣東地處沿海地區(qū)，居民海鮮攝入較多，同時有煲“老火湯”的習(xí)慣，嘌呤攝入量高相關(guān)[9-10]；尿酸結(jié)石中，男性患者比女性患者多，這可能與男性喜飲酒有關(guān)，同時亦與男性高尿酸血癥發(fā)病率比女性高相符合[11]。本研究中有4例胱氨酸結(jié)石，經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，4例患者的發(fā)病年齡在28～36 歲之間，且全部為男性，其中2例患者曾有結(jié)石手術(shù)史，此次為復(fù)發(fā)就診，可見其與胱氨酸結(jié)石發(fā)病年齡偏低、復(fù)發(fā)率偏高的特點相符，雖然胱氨酸結(jié)石發(fā)病率較低，但因其屬于遺傳病，故其發(fā)病與基因異常相關(guān)，目前關(guān)于胱氨酸結(jié)石的治療仍有待研究[12-13]。本研究同時還發(fā)現(xiàn)，感染性結(jié)石患者中，女性占66.7%，是男性的2 倍。已知泌尿道感染是女性泌尿系結(jié)石的危險因素之一，而泌尿道感染的發(fā)生與女性尿道具有短、寬、直的生理結(jié)構(gòu)特點，尿道外口與陰道、直腸相鄰，且黏膜容易受到靜脈循環(huán)影響相關(guān)，這些因素共同作用，使女性更容易發(fā)生泌尿道感染[14]。因此，女性的感染性結(jié)石發(fā)生率較高。

在中醫(yī)學(xué)方面，尿石癥屬“石淋”范圍。中醫(yī)認(rèn)為，尿石癥的發(fā)生，其病因病機可概括為腎虛、下焦膀胱濕熱。病位在腎、膀胱和尿道。以腎虛為本，濕熱為標(biāo)。腎虛則膀胱氣化不行，尿液生成和排泄失常，加之?dāng)z食不慎，或感受濕熱之邪，或飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚味之品，導(dǎo)致濕熱內(nèi)生，蘊結(jié)膀胱，煎熬尿液而結(jié)為砂石。

廣州地處嶺南地區(qū)，屬于亞熱帶季風(fēng)氣候，天氣炎熱、潮濕，加上當(dāng)?shù)鼐用裣彩酬幦嶙棠佒?，故居民多以濕熱、痰濕體質(zhì)為主，陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)亦較多，而與泌尿系結(jié)石相關(guān)的體質(zhì)又以濕熱、痰濕為主[15-16]。本研究中，濕熱蘊結(jié)證是廣州地區(qū)泌尿系結(jié)石最常見的證型，其中又因男性多嗜煙酒、肥甘等濕熱之物，故該證型多見于男性，男女發(fā)病比約為2.1∶1?，F(xiàn)代人生活工作壓力增大，熬夜成為常態(tài)，熬夜必然耗傷腎陰，加之本研究60 歲以上患者占28.3%，年老則肝腎虧虛，腎虛則膀胱氣化不利，容易引起結(jié)石的形成，故腎氣不足證亦較常見。本研究中，氣血瘀滯證相對較少，與其他的研究有所不同[17]，這可能與現(xiàn)代人工作、生活方式改變有關(guān)。

結(jié)石成分與中醫(yī)證型分布具有一定相關(guān)性，在草酸鈣結(jié)石、尿酸結(jié)石及其他成分結(jié)石中，各證型的分布與總體分布規(guī)律相似，但在感染性結(jié)石中濕熱蘊結(jié)證的比例遠(yuǎn)高于平均水平，該類患者常伴尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，尿組合中感染指標(biāo)高，細(xì)菌培養(yǎng)常為陽性，這可能與濕熱之邪侵襲膀胱或患者嗜食肥甘、濕熱之品導(dǎo)致濕熱內(nèi)生，膀胱氣化不利所致。中醫(yī)治療泌尿系結(jié)石具有獨特優(yōu)勢，全國名老中醫(yī)、廣州中醫(yī)藥大學(xué)泌尿外科教授崔學(xué)教在治療泌尿系結(jié)石上有豐富臨床經(jīng)驗，緊扣“濕熱、瘀、虛”的病機，以“通”為用，臨證運用清熱祛濕、破血行氣、補腎益氣等法治療泌尿系結(jié)石，具有顯著的臨床效果[18]。

綜上所述，泌尿系結(jié)石的發(fā)病率越來越高，同時病因復(fù)雜，復(fù)發(fā)率高，如何減少和預(yù)防結(jié)石的形成和發(fā)展，探討有效的泌尿系結(jié)石防治方法，是泌尿外科領(lǐng)域的熱點和難點問題。本研究通過對廣州地區(qū)單中心泌尿系結(jié)石患者結(jié)石成分的特點分析與中醫(yī)證型分布特點的研究，發(fā)現(xiàn)廣州地區(qū)患者結(jié)石成分以草酸鈣為主，其次為尿酸結(jié)石、碳酸磷灰石和羥基磷灰石、胱氨酸結(jié)石。在中醫(yī)證型上以濕熱蘊結(jié)證為最多，腎氣不足證次之，氣血瘀滯證較少。在中西醫(yī)防治結(jié)石上，可根據(jù)其成分特點，結(jié)合中醫(yī)證型進(jìn)行辨治調(diào)養(yǎng)，如改變生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)，減少富含草酸食物如菠菜、莧菜及各種堅果等的攝入，多食用柑橘、橙子等富含枸櫞酸成分的水果；減少食用海鮮、動物內(nèi)臟等高嘌呤食物；每天飲水不少于2 000 mL，并限制鈉鹽的攝入；在中醫(yī)體質(zhì)調(diào)理上，少吃煎炸油膩之品，戒煙酒，同時調(diào)整作息時間，多運動，改變體內(nèi)生理環(huán)境，調(diào)節(jié)機體內(nèi)部陰陽平衡，做到未病先防，已病防變，減少復(fù)發(fā)。