段 宏, 舒 蕾, 吳小燕, 韓 瓊

(1.昆明市兒童醫(yī)院 外科重癥監(jiān)護(hù)病房,云南 昆明 650032； 2.玉溪市兒童醫(yī)院 新生兒重癥監(jiān)護(hù)室,云南 玉溪 653100；3.楚雄醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校 護(hù)理系，云南 楚雄 675005)

0 引 言

經(jīng)鼻高流量氧療(High-flow Nasal Cannula Oxygen Therapy，HFNC)是一種新型的無創(chuàng)氧療方法，操作簡單易行，通過鼻塞進(jìn)行無創(chuàng)通氣，患者端氧氣溫度和濕度可調(diào)控并且穩(wěn)定，可相對精確調(diào)節(jié)氧濃度從而選擇不同濃度氧療，調(diào)節(jié)流速以高流量吸入氧氣，從而維持一定的氣道正壓[1].通過提供持續(xù)低水平的呼吸末正壓、氣體高流量沖刷生理死腔、相對精確的加溫濕化以維持氣道纖毛的生理功能，一定程度上降低患者上呼吸道阻力和減少呼吸做功，產(chǎn)生持續(xù)的低水平PeeP，一定程度上防止肺泡萎陷. 近年來，HFNC的生理學(xué)優(yōu)勢以及易于操作、無創(chuàng)的優(yōu)勢，使其在臨床中的應(yīng)用得到迅速普及推廣[2-4].本研究前期文獻(xiàn)檢索也表明，HFNC與傳統(tǒng)氧療相比能夠顯著改善呼吸衰竭患者血氣指標(biāo)及危重評分[5].正是由于上述優(yōu)點，HFNC目前在重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)中常被用于有創(chuàng)或無創(chuàng)正壓機械通氣脫機后的序貫治療[6-8].但是，并不是所有的患者都能從HFNC中獲益[1,8-9].進(jìn)一步研究表明，早期發(fā)現(xiàn)HFNC治療失敗盡早升級呼吸支持策略可以降低患者死亡率[9].因此，探討序慣性HFNC治療失敗的危險因素，對脫機后，特別是困難脫機后患者下一步的序貫氧療方式選擇具有重要的意義[8].兒童顱內(nèi)腫瘤的脫機為術(shù)后困難脫機的常見病種，常因手術(shù)操作造成長期中樞性呼吸障礙導(dǎo)致通氣不足，以及意識障礙導(dǎo)致排痰功能受限，保護(hù)性反射降低，或者水電解質(zhì)紊亂，繼發(fā)性癲癇，傳統(tǒng)治療方法為延遲拔管或氣管切開維持通氣，造成患者停留ICU時間長，治療費用高，并發(fā)癥及肺部感染嚴(yán)重.使用HFNC進(jìn)行術(shù)后脫機序慣性治療可以提高患兒的舒適性，輔助氣道濕化，促進(jìn)纖毛排痰，縮短帶管時間及再插管率[10-14].但是此類患者仍存在經(jīng)HFNC治療后再插管的情況.

本研究旨在分析兒童顱內(nèi)腫瘤術(shù)后有創(chuàng)機械通氣脫機后序貫HFNC的特點及失敗危險因素，探討兒童顱內(nèi)腫瘤術(shù)后序慣性HFNC治療的安全性和可行性.

1 資料與方法

1.1 一般資料

昆明市兒童醫(yī)院2020年4月1日至2020年10月31行顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)后的患兒，術(shù)后帶氣管插管進(jìn)入外科重癥監(jiān)護(hù)室(SICU).納入標(biāo)準(zhǔn)：入住外科ICU顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)后患者且有創(chuàng)機械通氣時間≥48h；脫機試驗成功，脫機后序貫 HFNC.年齡1～14歲.排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<1歲或≥14歲；放棄治療者；臨床資料不全者.一共得到病例72例.

本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn).昆明市兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批件，編號2020-03-052-K01，并獲得家屬知情同意權(quán).

1.2 試驗方法

根據(jù)條件得到病例72例.所有患者均成功通過脫機實驗(SBT)，脫機后進(jìn)行序貫HFNC治療.該次研究所用濕化器為費雪派克濕化器，型號為AIRVO2型.設(shè)置溫度為34℃，氧流量為1L/(kg·min)，氧濃度選用維持SPO294%以上的最低氧濃度.

1.3 觀察指標(biāo)

一般資料：包括患兒的年齡、性別、體重、手術(shù)部位、格拉斯哥(GCS)評分.

HFNC初始治療參數(shù)：流速為1 L/(kg.min)，氧濃度為可以滿足患者氧飽和度達(dá)到94%及以上的最低氧濃度.

呼吸生理相關(guān)指標(biāo)：HFNC 治療前及治療30 min后的氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2).

循環(huán)相關(guān)指標(biāo)：HFNC 治療前的平均動脈壓(MAP).

結(jié)局指標(biāo)：HFNC 治療失敗，定義為患者需要進(jìn)行更高級的呼吸支持(再次氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機械通氣)，具體標(biāo)準(zhǔn)按照臨床醫(yī)生的判斷，否則為治療成功組.

研究分組：根據(jù)HFNC治療失敗與否，將患者分為HFNC成功組和HFNC失敗組.

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用 SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)、計量資料用n/%、x±s表示，用χ2、t檢驗，多因素分析采用 Logistic 回歸模型，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié) 果

一般資料對比發(fā)現(xiàn)成功組和失敗組的年齡、性別及體重均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05 ).不同手術(shù)部位對比發(fā)現(xiàn)腦干和鞍區(qū)手術(shù)組失敗比例明顯增高，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05 )，而其他腦葉的手術(shù)失敗比例無明顯增高，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；拔管時GCS評分和拔管前平均動脈壓(MAP)對比后有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05 );拔管前氧合指數(shù)和PCO2無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05 ).各組病例一般資料分析結(jié)果見表1.

表1 各組病例一般資料分析

多因素Logistic回歸分析法進(jìn)一步分析單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，拔管時GCS評分和拔管前平均動脈壓(MAP)以及腦干手術(shù)均為序貫 HFNC治療失敗的獨立危險因素(P<0.05 ).多因素Logistic回歸分析結(jié)果見表2.

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

本研究顯示，對于兒童顱腦腫瘤術(shù)后有創(chuàng)機械通氣停止序后慣性HFNC治療的72例患兒，有18例失敗，失敗率為25%.此失敗率略高于趙慧穎等[8]的研究.18例失敗患者均轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機械通氣.

但是由于該試驗設(shè)定的流速僅1 L/(kg·min)，而Milési等[9]針對小嬰兒病毒性細(xì)支氣管炎的治療流速可達(dá)2 L/(kg·min)，更高的流速可以提高PeeP水平，從而更好地減少因意識障礙排痰無力造成的肺不張等情況，所以后續(xù)的試驗可適當(dāng)提高流速，觀察是否可以提高序慣性HFNC治療的成功率.

成功組和失敗組的脫機前一般資料及呼吸條件無明顯差異，尤其是呼吸相關(guān)指標(biāo)如氧合指數(shù)及PCO2均無明顯差異，說明序慣性HFNC治療應(yīng)用于單純呼吸障礙的患兒無明顯增加失敗率，序慣性HFNC治療對于單一呼吸障礙治療有效[9,14].這一點在兒童腦腫瘤術(shù)后的氣道管理方面非常重要.因為兒童腦腫瘤術(shù)后常因為意識障礙、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、保護(hù)性反射減弱、長期臥床等多種因素導(dǎo)致氣道不夠通暢，肺不張、肺部感染等均為制約臨床停止有創(chuàng)機械通氣的重要因素，而延長有創(chuàng)機械通氣會增加患者停留ICU的時間[10]，增加治療費用，更重要的是增加呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率及多重耐藥菌感染率，最終增加死亡率.所以兒童腦腫瘤術(shù)后有創(chuàng)機械通氣停止后序慣性HFNC治療對于該情況有明顯的臨床意義[11].

對于特殊部位的腫瘤如腦干、鞍區(qū)，序慣性HFNC治療失敗率有所增加[13]，分析原因主要是腦干手術(shù)常常發(fā)生中樞性呼吸抑制；而鞍區(qū)腫瘤常常因為電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂導(dǎo)致腦水腫加重或腦細(xì)胞脫髓鞘病變，最終產(chǎn)生中樞性呼吸障礙；同理，GCS評分較低的中樞性呼吸障礙顯著增加，同時由于較嚴(yán)重的意識障礙導(dǎo)致氣道保護(hù)性反射下降，序慣性HFNC治療對于中樞性呼吸抑制治療效果不佳，故而失敗率增加；對于循環(huán)因素存在明顯差異的病例，主要通過拔管前平均動脈壓來界定，平均動脈壓過低或過高者提示循環(huán)不穩(wěn)定或循環(huán)障礙，因序慣性HFNC治療對于循環(huán)障礙無治療效果[11-13]，而循環(huán)障礙如不能得到糾正將會導(dǎo)致中樞性呼吸障礙，而序慣性HFNC治療對于中樞性呼吸障礙無治療效果，故失敗率亦增加.

4 結(jié) 論

兒童顱內(nèi)腫瘤術(shù)后序慣性HFNC治療對于循環(huán)穩(wěn)定、中樞性呼吸抑制改善、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的患兒有一定療效，可縮短有創(chuàng)機械通氣的時間，減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率及多重耐藥菌感染率，具有實際的臨床意義，尤其對于自主呼吸穩(wěn)定但排痰障礙，肺炎及部分肺不張，肺實變的患兒，只要加強患兒的氣道護(hù)理，可嘗試盡早脫機行序慣性HFNC治療.但由于本研究顯示兒童顱內(nèi)腫瘤術(shù)后序慣性HFNC治療的失敗率仍高達(dá)25%，除外無大樣本多中心研究佐證的因素，臨床可適當(dāng)提高流速觀察是否可以降低失敗率，同時應(yīng)仍需高度警惕該氧療手段存在一定失敗率，在降級呼吸治療策略的過程中，監(jiān)測呼吸末二氧化碳分壓及氧合情況，出現(xiàn)嚴(yán)重的二氧化碳潴留及換氣障礙時，及時再次插氣管恢復(fù)有創(chuàng)機械通氣.