趙 華，霍仙娜

(鄭州市第七人民醫(yī)院心血管內(nèi)科CCU，河南 鄭州 450000)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 (coronary atherosclerotic heart disease,CAHD)是我國主要心血管疾病之一，好發(fā)于老年人群。近年來，隨著大眾生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的改變，CAHD發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)是臨床上治療CAHD常用且有效的方法，PCI可重建冠狀動(dòng)脈血液循環(huán)，改善心肌灌注狀態(tài)，但不能逆轉(zhuǎn)已經(jīng)壞死的心肌細(xì)胞，故PCI術(shù)后心臟康復(fù)訓(xùn)練十分必要性[2]。雖然，目前臨床上非常重視CAHD患者心臟康復(fù)，但仍有部分患者出院后未遵醫(yī)囑完成心臟康復(fù)訓(xùn)練，從而導(dǎo)致患者反復(fù)發(fā)病和住院，增加了家庭及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。因此，如何提高CAHD患者心臟康復(fù)效果也是臨床亟須解決的難題。目標(biāo)控制模式是一種以目標(biāo)為導(dǎo)向、人為中心、成果為標(biāo)準(zhǔn)，使組織及個(gè)人取得最佳業(yè)績(jī)的現(xiàn)代管理模式，近年逐漸應(yīng)用于醫(yī)療管理中，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，基于目標(biāo)控制的心臟康復(fù)訓(xùn)練對(duì)急性心肌梗死PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)效果顯著[4]?；诖?，本研究選擇行PCI治療的CAHD患者為研究對(duì)象，評(píng)估基于目標(biāo)控制的心臟康復(fù)管理模式對(duì)CAHD患者PCI術(shù)后的臨床治療效果，旨在為改善CAHD預(yù)后提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年2月至2019年3月于鄭州市第七人民醫(yī)院心血管內(nèi)科行PCI治療的96例CAHD患者為研究對(duì)照。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中華人民共和國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)匯編》[5]中CAHD診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者存在胸悶、胸痛、乏力、呼吸困難等典型心肌缺血癥狀，伴有出汗、惡心、嘔吐等癥狀，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影等輔助檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血或冠狀動(dòng)脈堵塞的證據(jù)確診；(2)符合《中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)》[6]中PCI治療指征；(3)首次行擇期PCI治療；(4)年齡18～75歲；(5)PCI術(shù)后隨訪時(shí)間≥24周；(6)患者和(或)家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并認(rèn)知障礙、精神疾病等溝通障礙；(2)伴嚴(yán)重心力衰竭或肺、肝、造血系統(tǒng)等器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。?3)PCI術(shù)后生命體征不穩(wěn)；(4)合并擴(kuò)張型心肌病、腫瘤。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組及觀察組，每組48例。觀察組：男28例，女20例；年齡41～68(56.17±9.34)歲，病程2～12(6.28±1.93)a；ST段抬高型心肌梗死11例，非ST段抬高型心肌梗死13例，不穩(wěn)定型心絞痛24例；植入1個(gè)支架15例，植入2個(gè)及以上支架33例；合并高血壓22例，糖尿病15例；住院時(shí)間6～10(7.94±0.69)d。對(duì)照組剔除隨訪資料不全4例，共納入44例，其中男23例，女21例；年齡40～67(55.49±9.05)歲，病程2～11(5.97±1.85)a；ST段抬高型心肌梗死9例，非ST段抬高型心肌梗死11例，不穩(wěn)定型心絞痛24例；植入1個(gè)支架14例，植入2個(gè)及以上支架30例；合并高血壓19例，糖尿病12例；住院時(shí)間6～11(8.11±0.72)d。2組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、心肌缺血疾病、住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲鄭州市第七人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核審批。

1.2 心臟康復(fù)管理方法

1.2.1 對(duì)照組患者PCI術(shù)后給予傳統(tǒng)心臟康復(fù)模式管理：(1)PCI術(shù)后第1天，以被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)及大肌群為主，第2天可主動(dòng)活動(dòng)對(duì)側(cè)肢體，并在他人協(xié)助下完成少量日常活動(dòng)，每日2次，每次5～10 min。(2)PCI術(shù)后第3～5天，以床邊活動(dòng)為主，可逐步在病房?jī)?nèi)慢行，緩慢步行30 m后原地踏步10～15次，每日2次，步行期間全程由護(hù)理人員陪同。(3)PCI術(shù)后第6～7天，以病區(qū)慢走或腳踏車訓(xùn)練為主，指導(dǎo)患者獨(dú)自步行200～300 m，每次時(shí)間控制為10 min，腳踏車訓(xùn)練20～40次和上下臺(tái)階3～5級(jí)，每日2次。(4)PCI術(shù)后第8～14天，指導(dǎo)患者戶外步行，獨(dú)自行走300～500 m，上下臺(tái)階由半層樓逐漸增至1層樓，每次20～30 min，每日2次，每次運(yùn)動(dòng)后注意休息30 min。(5)PCI 術(shù)后14 d，開始采用慢跑、自行車等有氧訓(xùn)練法，每次訓(xùn)練前先慢走5 min，訓(xùn)練時(shí)間25～30 min，訓(xùn)練后拉伸、放松10 min。出院后，每個(gè)月電話隨訪，詢問患者康復(fù)訓(xùn)練完成情況及問題。

1.2.2 觀察組患者PCI術(shù)后給予基于目標(biāo)控制的心臟康復(fù)模式管理，即在對(duì)照組基礎(chǔ)上擬定各階段康復(fù)目標(biāo)并根據(jù)目標(biāo)制定各階段干預(yù)方法：(1)醫(yī)院內(nèi)階段目標(biāo)為輔助患者掌握心臟康復(fù)相關(guān)知識(shí)，樹立康復(fù)信心；在傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，使用通俗易懂的語言為患者及其家屬講解CAHD及PCI治療相關(guān)知識(shí)，完成藥物及飲食指導(dǎo)；并在住院期間及時(shí)評(píng)估患者相關(guān)知識(shí)掌握情況，保證患者在出院時(shí)熟知理論知識(shí)及康復(fù)訓(xùn)練方法；對(duì)于合并高血壓、糖尿病等高危因素者，由?？迫藛T為其講解自我管理的方法及重要性，提升患者自我管理能力；同時(shí)，在院內(nèi)干預(yù)期間，積極安慰、鼓勵(lì)患者，減輕其負(fù)性情緒，輔助患者建立康復(fù)信心。(2)出院2周內(nèi)目標(biāo)為保證患者按時(shí)、按量完成康復(fù)訓(xùn)練，保證康復(fù)運(yùn)動(dòng)的科學(xué)性及安全性，協(xié)助患者調(diào)整運(yùn)動(dòng)完成強(qiáng)度及時(shí)間，如：若患者出院時(shí)6 min步行試驗(yàn)(6 min walking test,6MWT)為450 m，則設(shè)置出院后日常運(yùn)動(dòng)步行每次450 m且在6 min內(nèi)完成，并進(jìn)行階段性調(diào)整，適當(dāng)加速步行速率，在出院12周內(nèi)逐漸達(dá)到6 min內(nèi)步行600 m；每周電話通知患者門診復(fù)查，對(duì)患者加強(qiáng)健康教育，督促患者按照康復(fù)計(jì)劃完成訓(xùn)練，評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)情況，積極修訂訓(xùn)練計(jì)劃，使患者得到個(gè)性化、低強(qiáng)度、安全的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)，對(duì)達(dá)到訓(xùn)練目標(biāo)的患者予以積極表揚(yáng)，肯定其努力，提高康復(fù)訓(xùn)練的主動(dòng)性；對(duì)自覺目標(biāo)任務(wù)太高、難以完成者，及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)、飲食方案，使患者能夠達(dá)到目標(biāo)任務(wù)，并囑咐患者按時(shí)門診復(fù)查。(3)出院3～12周目標(biāo)為患者能主動(dòng)按計(jì)劃完成心臟康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃；每周電話隨訪，引導(dǎo)患者主動(dòng)講述自己康復(fù)訓(xùn)練完成情況，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練主動(dòng)完成者予以積極表揚(yáng)；對(duì)遺漏或未按計(jì)劃完成康復(fù)訓(xùn)練者，耐心詢問其原因，指導(dǎo)患者借助鬧鐘、定時(shí)器等工具保證每日按計(jì)劃完成訓(xùn)練任務(wù)；鼓勵(lì)患者主動(dòng)提出康復(fù)訓(xùn)練中出現(xiàn)的問題，并與患者共同解決問題，提高其主動(dòng)自我管理能力，使患者堅(jiān)持合理用藥及持續(xù)改善生活方式。(4)出院13～24周目標(biāo)為提升患者在康復(fù)訓(xùn)練中的自我領(lǐng)導(dǎo)能力；電話隨訪頻率改為每2周1次，告知患者詳細(xì)記錄自身訓(xùn)練情況，強(qiáng)調(diào)患者有能力管理好自身運(yùn)動(dòng)、飲食方式，并在遇到問題時(shí)主動(dòng)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員，提高自我監(jiān)督能力，逐漸降低患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的依賴性。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自我管理能力分別于干預(yù)前及干預(yù)24周后，采用CAHD自我管理行為量表(coronary heart disease self-management behavior scale,CSMS)[7]評(píng)估2組患者自我管理能力，量表包括不良嗜好、癥狀、情緒認(rèn)知、疾病知識(shí)、日常生活、急救、治療依從性共7個(gè)維度，總分0～135分，分?jǐn)?shù)越高代表自我管理能力越高。

1.3.2 心功能分別于干預(yù)前及干預(yù)24周后，應(yīng)用心臟超聲心動(dòng)圖檢測(cè)2組患者左心室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)、左心室收縮末期容積(left ventricular end-systolic volume，LVESV)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.3.3 運(yùn)動(dòng)能力分別于出院時(shí)及干預(yù)24周后，采用6MWT[8]評(píng)估2組患者運(yùn)動(dòng)能力，測(cè)試時(shí)，選擇平直的走廊，記錄患者行走6 min的距離。

1.3.4 運(yùn)動(dòng)后心臟儲(chǔ)備功能分別于出院時(shí)及干預(yù)24周后，根據(jù)美國胸科協(xié)會(huì)/美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南[9]完成心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，記錄峰值攝氧量(peak oxygen uptake,VO2peak)、峰值攝氧量占預(yù)計(jì)值的百分比(percentage of peak oxygen uptake in predicted value,VO2peak%)、二氧化碳通氣當(dāng)量(ventilatory equivalent for carbon dioxide,VE/VCO2)。

1.3.5 心血管不良事件隨訪期間記錄PCI術(shù)后24周內(nèi)2組患者惡性心律失常、心絞痛、心力衰竭等心血管不良事件發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)前后自我管理能力比較結(jié)果見表1。干預(yù)前，觀察組與對(duì)照組患者不良嗜好、癥狀、情緒認(rèn)知、疾病知識(shí)、日常生活、急救、治療依從性評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者干預(yù)24周后不良嗜好、癥狀、情緒認(rèn)知、疾病知識(shí)、日常生活、急救、治療依從性評(píng)分均顯著高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)24周后，觀察組患者不良嗜好、癥狀、情緒認(rèn)知、疾病知識(shí)、日常生活、急救、治療依從性評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者干預(yù)前、干預(yù)24周后各維度CSMS評(píng)分比較

2.2 2組患者干預(yù)前后心功能比較結(jié)果見表2。干預(yù)前，觀察組與對(duì)照組患者LVEDV、LVESV、LVEF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者干預(yù)24周后LVEF顯著高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者干預(yù)24周后LVEDV、LVESV與干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)24周后，觀察組患者LVEF顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組與對(duì)照組患者LVEDV、LVESV比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組患者干預(yù)前、干預(yù)24周后LVEDV、LVESV、LVEF比較

2.3 2組患者出院時(shí)及干預(yù)24周后運(yùn)動(dòng)能力比較結(jié)果見表3。出院時(shí)，觀察組與對(duì)照組患者6MWT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者干預(yù)24周后6MWT顯著高于出院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)24周后，觀察組患者6MWT顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組患者出院時(shí)及干預(yù)24周后6MWT比較

2.4 2組患者出院時(shí)及干預(yù)24周后運(yùn)動(dòng)后心臟儲(chǔ)備功能比較結(jié)果見表4。出院時(shí)，觀察組與對(duì)照組患者VO2peak、VO2peak%、VE/VCO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者干預(yù)24周后VO2peak、VO2peak%顯著高于出院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；VE/VCO2與出院時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)24周后，觀察組VO2peak、VO2peak%顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組與對(duì)照組患者VE/VCO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 2組患者出院時(shí)及干預(yù)24周后VO2peak、VO2peak%、VE/VCO2比較

2.5 2組患者心血管不良事件發(fā)生情況比較對(duì)照組患者發(fā)生惡性心律失3例，心絞痛常2例，心力衰竭2例，心血管不良事件總發(fā)生率為15.91%(7/44)；觀察組患者僅發(fā)生惡性心律失1例，心血管不良事件總發(fā)生率為2.08%(1/48)；觀察組患者心血管不良事件總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.923，P<0.05)。

3 討論

心臟康復(fù)是指通過一系列的個(gè)體化康復(fù)，提高并維持心血管健康，達(dá)到理想的身體、心理、社會(huì)及情緒狀態(tài)，其在改善CAHD預(yù)后中發(fā)揮重要作用[10]。研究發(fā)現(xiàn)，給予PCI術(shù)后患者規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)、適當(dāng)飲食控制等系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練，可改善患者缺血心肌血供，增加運(yùn)動(dòng)耐量，從而提升生活質(zhì)量[11]。因此，臨床上非常重視CAHD患者PCI術(shù)后心臟康復(fù)訓(xùn)練。心臟康復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，院內(nèi)患者可在醫(yī)護(hù)人員督促下完成心臟康復(fù)訓(xùn)練，但部分患者出院后依從性降低，不能積極完成心臟康復(fù)訓(xùn)練，這也使臨床心臟康復(fù)效果不佳[12]。因此，積極提升CAHD患者自我管理能力、改善心臟康復(fù)效果，也是近年學(xué)術(shù)界研究的重點(diǎn)。本研究探討基于目標(biāo)控制的心臟康復(fù)模式管理對(duì)PCI術(shù)后CAHD患者的心臟康復(fù)效果，評(píng)估該管理模式的可行性。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組和觀察組患者在干預(yù)后各維度CSMS評(píng)分均顯著高于干預(yù)前，觀察組患者干預(yù)后各維度CSMS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，說明CAHD患者PCI術(shù)后采用傳統(tǒng)心臟康復(fù)模式管理和基于目標(biāo)控制的心臟康復(fù)模式管理，在一定程度上均能提高自我管理能力，對(duì)于改善患者預(yù)后有積極意義[13]；而基于目標(biāo)控制的心臟康復(fù)管理通過細(xì)分各階段目標(biāo)，以更具體、明確、可行、量化的目標(biāo)為導(dǎo)向，能夠輔助患者建立康復(fù)信心，顯著提高患者自我管理能力[14]。趙杰剛等[15]提出，不適合的訓(xùn)練強(qiáng)度影響患者康復(fù)訓(xùn)練依從性，使康復(fù)訓(xùn)練效果降低。本研究觀察組患者通過及時(shí)的隨訪觀察，積極調(diào)整訓(xùn)練方案，減輕了患者心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)鼓勵(lì)患者盡力完成了訓(xùn)練，避免出現(xiàn)因訓(xùn)練強(qiáng)度過大、患者負(fù)擔(dān)過重等因素造成的不依從現(xiàn)象。目前，自我管理能力對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的影響已得到國內(nèi)學(xué)者的普遍認(rèn)可，良好的自我管理能力可以使患者堅(jiān)持健康的生活習(xí)慣及正確的康復(fù)訓(xùn)練方法，從而獲得較好的心臟康復(fù)效果[16]。本研究結(jié)果顯示，2組患者干預(yù)前后組間及組內(nèi)LVEDV、LVESV無明顯差異，2組患者LVEF均顯著高于干預(yù)前，觀察組患者干預(yù)后LVEF高于對(duì)照組。這一結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，基于目標(biāo)控制的心臟康復(fù)模式管理能改善心臟康復(fù)效果，提升心功能改善幅度。究其原因可能與該管理模式顯著提升患者自我管理能力從而保證患者合理用藥、完成康復(fù)訓(xùn)練及提升患者依從性相關(guān)[17]。

CAHD患者PCI術(shù)后積極參與康復(fù)訓(xùn)練，并完成安全可靠的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，可提高其有氧運(yùn)動(dòng)耐力，改善運(yùn)動(dòng)功能，對(duì)提高CAHD患者PCI術(shù)后生活質(zhì)量有積極作用[18]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)24周后，2組患者6MWT均顯著高于出院時(shí)，觀察組患者6MWT顯著高于對(duì)照組，提示2種心臟康復(fù)訓(xùn)練均能提高患者運(yùn)動(dòng)能力，而基于目標(biāo)控制的心臟康復(fù)管理能更顯著提高患者運(yùn)動(dòng)能力。究其原因可能是該模式能保證患者積極完成心臟康復(fù)訓(xùn)練、提高依從性，并按照計(jì)劃逐漸增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，增加患者對(duì)有氧運(yùn)動(dòng)的耐受量，從而顯著提升運(yùn)動(dòng)功能[19]。心臟儲(chǔ)備功能與運(yùn)動(dòng)耐力顯著相關(guān)，良好的運(yùn)動(dòng)功能及運(yùn)動(dòng)耐力能使患者較好的心臟儲(chǔ)備功能[20]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)24周后，2組患者VO2peak、VO2peak%均顯著高于出院時(shí)，觀察組患者VO2peak、VO2peak%顯著高于對(duì)照組。這說明，基于目標(biāo)控制的心臟康復(fù)管理較傳統(tǒng)心臟康復(fù)管理可更顯著改善患者運(yùn)動(dòng)后心臟儲(chǔ)備功能，從而顯著提升患者的運(yùn)動(dòng)功能。另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者心血管不良事件總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，說明基于目標(biāo)控制的心臟康復(fù)管理能夠通過促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)耐力及提升心功能，避免患者PCI術(shù)后病情惡化，從而降低了心血管不良事件的發(fā)生。

綜上所述，基于目標(biāo)控制的心臟康復(fù)管理能有效提升CAHD患者PCI術(shù)后自我管理能力，改善心功能及心臟儲(chǔ)備功能，提高運(yùn)動(dòng)能力，有效降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但是，本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，未對(duì)患者遠(yuǎn)期心臟康復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，因此，還需大樣本量、前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)基于目標(biāo)控制的心臟康復(fù)模式管理在CAHD患者PCI術(shù)后的應(yīng)用效果。