馬 奎，張圣幫，郭西良

(安徽省第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 合肥 230041)

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemo-rrhage,HCH)具有起病急、致殘率和致死率高等特點(diǎn)，是神經(jīng)外科最常見(jiàn)的急危重癥，許多患者會(huì)遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。當(dāng)幕上HCH出血量≥30 mL時(shí)，手術(shù)清除顱內(nèi)血腫，及早去除占位效應(yīng)對(duì)改善患者預(yù)后具有重要作用[1]。與內(nèi)科保守治療及傳統(tǒng)外科開(kāi)顱手術(shù)相比，微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、患者恢復(fù)迅速、療效滿意、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于HCH的治療[2]。但是，目前關(guān)于HCH患者血腫穿刺引流的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇尚未達(dá)成共識(shí)。本研究對(duì)不同時(shí)間窗經(jīng)額血腫穿刺引流HCH患者的預(yù)后進(jìn)行比較，旨在探討HCH患者的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年1月至2019年12月安徽省第二人民醫(yī)院收治的HCH患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合HCH診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診；(2)出血部位均為基底節(jié)區(qū)，且出血量30～60 mL；(3)Glasgow昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)評(píng)分≥5分；(4)生命體征穩(wěn)定；(5)年齡<90歲；(6)符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并血液病、顱內(nèi)腫瘤或其他出血性疾病；(2)合并腦血管畸形或動(dòng)脈瘤破裂；(3)外傷性腦挫裂傷形成的血腫和腦干出血；(4)患者已出現(xiàn)瞳孔散大、呼吸功能障礙等腦疝癥狀。本研究共納入HCH患者63例，所有患者行體位輔助經(jīng)額血腫穿刺引流，根據(jù)發(fā)病至手術(shù)的時(shí)間將患者分為超早期手術(shù)組(腦出血時(shí)間≤6 h)、早期手術(shù)組(腦出血時(shí)間>6～24 h)和延遲手術(shù)組(腦出血時(shí)間>24 h)。超早期手術(shù)組25例，男14例，女11例；年齡54～79(66.3±12.5)歲，高血壓病程13～27(20.0±6.7)a，腦出血量30～50(40.5±10.3)mL，GCS評(píng)分5～8(6.7±1.3)分。早期手術(shù)組28例，男15例，女13例；年齡53～82(67.5±14.2)歲，高血壓病程12～30(21.4±8.6)a，腦出血量30～53(41.7±11.5)mL，GCS評(píng)分5～9(6.9±1.4)分。延遲手術(shù)組10例，男5例，女5例；年齡59～80(69.5±10.5)歲，高血壓病程14～29(21.5±7.5)a，腦出血量30～51(40.6±10.4)mL，GCS評(píng)分5～9(7.0±1.5)分。3組患者的性別、年齡、腦出血時(shí)間、高血壓病程、腦出血量、GCS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法3組患者均于全身麻醉下行體位輔助經(jīng)額血腫穿刺引流術(shù)，超早期手術(shù)組患者于發(fā)病≤6 h手術(shù)，早期手術(shù)組患者于發(fā)病>6～24 h手術(shù)，延遲手術(shù)組患者于發(fā)病>24 h手術(shù)。手術(shù)操作過(guò)程：(1)先根據(jù)頭顱CT畫(huà)出掃描基線，測(cè)量并畫(huà)出平行于基線的血腫最大層面線，靶點(diǎn)一般選擇血腫的中心或長(zhǎng)軸的后1/3處。(2)根據(jù)CT測(cè)量穿刺靶點(diǎn)至正中矢狀面的距離，在血腫最大層面線和上矢狀線的交點(diǎn)旁開(kāi)即為穿刺點(diǎn)。(3)將患者頭位調(diào)整至血腫最大層面線和正中矢狀面同時(shí)垂直于地面并固定，常規(guī)消毒鋪巾，顱骨鉆孔刺破硬膜后，沿骨孔嚴(yán)格按照垂直于地面方向置入F10硅膠引流管，保證既平行于矢狀面，又與血腫最大層面線的投影重疊；穿刺深度為穿刺點(diǎn)至血腫內(nèi)靶點(diǎn)的距離，采用體位輔助法即將患者頭位調(diào)整至血腫最大層面和正中矢狀面同時(shí)垂直于地面并固定，術(shù)者僅需保持穿刺管道垂直地面即可。術(shù)后復(fù)查頭顱CT確認(rèn)引流管位置及血腫殘留量，給予生理鹽水10 mL、尿激酶5萬(wàn)單位沖洗血腫腔，每日上、下午各1次，夾閉2 h后放開(kāi)引流，殘余血腫量<10 mL時(shí)拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)(1)術(shù)后1周內(nèi)患者再出血率、病死率和并發(fā)癥情況。(2)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow outcome scale,GOS)：分別于術(shù)前和術(shù)后2周對(duì)3組患者進(jìn)行GOS評(píng)分，評(píng)估患者意識(shí)、肢體功能障礙嚴(yán)重程度及生活自理能力。(3)術(shù)后3個(gè)月時(shí)采用Barthel指數(shù)評(píng)估患者日常生活活動(dòng)(activities of daily living,ADL)能力。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)后1周再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較超早期手術(shù)組患者發(fā)生再出血2例，肺部感染1例，死亡1例，再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率分別為8.00%(2/25)、4.00%(1/25)、4.00%(1/25)；早期手術(shù)組患者發(fā)生再出血2例，肺部感染7例，死亡5例，再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率分別為7.14%(2/28)、25.00%(7/28)、17.86%(5/28)；延遲手術(shù)組患者發(fā)生再出血1例，肺部感染3例，死亡3例，再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率分別為10.00%(1/10)、30.00%(3/10)、30.00%(3/10)。3組患者術(shù)后1周內(nèi)再出血率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.036，P>0.05)；超早期手術(shù)組患者并發(fā)癥發(fā)生率、病死率顯著低于早期手術(shù)組和延遲手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.545、3.500、4.770、4.771，P<0.05)；早期手術(shù)組與延遲手術(shù)組患者并發(fā)癥發(fā)生率、病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.095、0.654，P>0.05)。

2.2 3組患者手術(shù)前后GOS評(píng)分比較結(jié)果見(jiàn)表1。術(shù)前3組患者GOS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.632，P>0.05)；3組患者術(shù)后2周時(shí)GOS評(píng)分均顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后2周，3組患者GOS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.813，P<0.05)；超早期手術(shù)組和早期手術(shù)組患者GOS評(píng)分顯著高于延遲手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.688、4.993，P<0.05)；超早期手術(shù)組患者GOS評(píng)分顯著高于早期手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.117，P<0.05)。

表1 3組患者手術(shù)前后GOS評(píng)分比較

2.3 3組患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)ADL評(píng)分比較超早期手術(shù)組、早期手術(shù)組和延遲手術(shù)組患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)ADL評(píng)分分別為(73.5±2.2)、(65.4±3.6)、(63.7±3.3)分；超早期手術(shù)組患者ADL評(píng)分顯著高于早期手術(shù)組和延遲手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= 12.124、15.628，P<0.05)；早期手術(shù)組與延遲手術(shù)組患者ADL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.202，P>0.05)。

3 討論

關(guān)于HCH患者腦組織損傷的機(jī)制，大部分學(xué)者認(rèn)為是顱內(nèi)血腫的直接占位效應(yīng)壓迫腦神經(jīng)組織，造成神經(jīng)細(xì)胞缺血、腫脹變性和不可逆性死亡，而快速、有效地清除血腫是減輕腦組織損傷的有效方法[3]。在患者預(yù)后的影響因素中，再出血是導(dǎo)致患者術(shù)后死亡或嚴(yán)重致殘的最主要因素。血腫穿刺引流術(shù)后發(fā)生再出血可能與以下因素有關(guān)：(1)高血壓合并顱內(nèi)出血時(shí)幾乎所有的腦動(dòng)脈有血管壁的損害、壞死，這些病變最先累及腦動(dòng)脈壁中層，逐漸形成微小動(dòng)脈瘤，當(dāng)微小動(dòng)脈瘤破裂即表現(xiàn)為顱內(nèi)出血，而微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)治療HCH并未能從根本上消除患者的發(fā)病基礎(chǔ)，只是暫時(shí)清除了血腫腔內(nèi)的血液[4-5]，原血管破裂處血栓形成不夠牢固，血腫清除后血腫周?chē)X組織快速回位，導(dǎo)致腦血流量突然增大，而血管的局部自身調(diào)節(jié)功能尚未恢復(fù)，從而再次破裂造成二次出血。(2)術(shù)后患者血壓控制不理想，尤其是血壓波動(dòng)較大；造成術(shù)后血壓難以控制的原因主要有2個(gè)方面，一方面是患者既往高血壓病控制不佳；另一方面是顱內(nèi)血腫造成顱內(nèi)壓增高，反射性地引起血壓升高，而血壓再升高又加重了腦水腫及出血風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步升高血壓，形成惡性循環(huán)[6-8]。故術(shù)前、術(shù)后應(yīng)盡可能保持血壓平穩(wěn)，煩躁患者應(yīng)給予鎮(zhèn)靜處理。(3)血腫清除速度過(guò)快。血腫穿刺引流術(shù)的目的在于解除血腫的占位效應(yīng)，操作過(guò)程中不必強(qiáng)求徹底清除血腫，首次抽吸血腫量不宜過(guò)多，筆者認(rèn)為清除血腫總量的50%即可，若為超早期抽吸則比例應(yīng)進(jìn)一步縮小，且以不出現(xiàn)破碎腦組織為標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)注意抽吸力度，當(dāng)阻力大時(shí)避免大力負(fù)壓抽吸血腫，血腫的液態(tài)部分可重復(fù)生理鹽水稀釋緩慢抽吸。(4)不恰當(dāng)使用尿激酶也是誘發(fā)再出血的可能原因。

目前，臨床上對(duì)于血腫清除的手術(shù)時(shí)機(jī)尚未達(dá)成共識(shí)。有研究認(rèn)為，在患者預(yù)后的影響因素中，再出血是導(dǎo)致患者術(shù)后死亡或嚴(yán)重致殘的最主要因素，而顱內(nèi)出血急性期血腫尚不穩(wěn)定，早期穿刺會(huì)引起血腫內(nèi)部壓力的變化，使已經(jīng)結(jié)痂的破裂口內(nèi)外壓力急劇變化，容易導(dǎo)致再出血，故不主張超早期手術(shù)[9-11]。有研究認(rèn)為，應(yīng)平衡原發(fā)性損害和繼發(fā)性損害之間的關(guān)系，當(dāng)HCH顱內(nèi)血腫形成時(shí)，直接占位效應(yīng)造成的局部神經(jīng)結(jié)構(gòu)破壞為原發(fā)性損害，導(dǎo)致早期的神經(jīng)功能障礙，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，繼發(fā)性損害逐漸加重，出現(xiàn)周?chē)M織水腫和缺血、白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)、血腦屏障破壞及血管痙攣繼發(fā)大面積腦梗塞等；在超早期內(nèi)血腫直接壓迫周?chē)X組織造成的損害多為可逆性的，快速解除壓迫后有利于神經(jīng)功能最大程度地恢復(fù)，此時(shí)進(jìn)行微創(chuàng)血腫穿刺抽吸術(shù)可盡早解除血腫對(duì)周?chē)X組織的壓迫，減輕腦水腫引起顱內(nèi)壓增高所致的腦疝風(fēng)險(xiǎn)[12]。本研究結(jié)果顯示，3組患者術(shù)后1周內(nèi)再出血率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而超早期手術(shù)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、病死率均顯著低于早期手術(shù)組和延遲手術(shù)組，早期手術(shù)組與延遲手術(shù)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后2周，超早期手術(shù)組和早期手術(shù)組患者GOS評(píng)分顯著高于延遲手術(shù)組，超早期手術(shù)組患者GOS評(píng)分顯著高于早期手術(shù)組；超早期手術(shù)組患者ADL評(píng)分顯著高于早期手術(shù)組和延遲手術(shù)組，早期手術(shù)組與延遲手術(shù)組患者ADL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示超早期手術(shù)可以降低HCH患者并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，改善患者預(yù)后，提高患者ADL，且未增加再出血率。

綜上所述，超早期(腦出血時(shí)間≤6 h)行微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)可以降低HCH患者的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，改善患者預(yù)后，提高患者的生活自理能力，且未增加再出血率，具有與早期手術(shù)、延遲手術(shù)相似的安全性。但是，本研究具有樣本量小、單中心研究、隨訪時(shí)間短等不足，尚需要多中心、大樣本研究進(jìn)一步觀察。