葛亞男，林北，許敬玲，林欽，溫素珍，陳靜云

福州市中醫(yī)院，福建 福州 350001

2型糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素長期共同作用引起一種代謝性疾病。目前，世界范圍內(nèi)共有4.25億成年人患有糖尿病，預(yù)計到2045年患者數(shù)量將會達(dá)到7億，糖尿病不僅對損害患者的健康，還對其家庭、社會帶來嚴(yán)重的影響和沉重的負(fù)擔(dān)[1]。由于糖尿病病程長，患者需要長期、靈活地調(diào)整疾病管理模式，因此，自我管理成為疾病管理中的重點[2]，建立糖尿病患者的院后延續(xù)護(hù)理管理十分必要[3]。近年來，隨著微信公眾平臺的廣泛運用，借助擁有訂閱號、服務(wù)號和公眾號等多種賬號類型的微信公眾平臺對糖尿病患者實施延續(xù)護(hù)理管理已成為研究熱點。

健康行為改變整合理論（The integrated theory of health behavior change，ITHBC）[4]，是以患者為中心的、動態(tài)的一種中間型理論模型，該理論側(cè)重提高并維持個體行為改變的積極性，促進(jìn)健康行為的長期堅持，最終改善健康狀況[5]。該理論強調(diào)以患者為中心，是一個循環(huán)的指導(dǎo)性教育過程，現(xiàn)已廣泛運用在護(hù)理健康教育中[6]。該研究設(shè)計一種基于“ITHBC”的微信延續(xù)護(hù)理平臺對2型糖尿病患者進(jìn)行干預(yù)，選取福州市中醫(yī)院內(nèi)分泌科2019年3月—2020年10月收治的140例2型糖尿病患者為研究對象，評價其臨床療效及其對血糖與生活質(zhì)量改善的影響，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取福州市中醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的140例2型糖尿病患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將符合該研究標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病患者分為對照組和觀察組各70例。

所選病例經(jīng)過福州市中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬已知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60周歲；②符合1999年WHO推薦的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；③2型糖尿病且糖尿病病史≥12個月；④患者能夠熟練使用手機微信；⑤接受醫(yī)院的常規(guī)糖尿病教育。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已參與其他臨床研究；②正在使用胰島素泵的患者；③本身職業(yè)為醫(yī)療技術(shù)人員；④嚴(yán)重抑郁癥或精神分裂癥患者；⑤失明者；⑥聽力障礙者；⑦無法系統(tǒng)接受微信溝通者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①干預(yù)過程中未按要求反饋，不能堅持治療，無法判定療效者；②干預(yù)過程中突發(fā)其他疾病，需要聯(lián)合其他治療措施的患者。

1.2 方法

對照組在醫(yī)院內(nèi)接受常規(guī)的糖尿病健康教育、電話隨訪、來院回訪。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上運用基于“ITHBC”理論為指導(dǎo)的微信云平臺延續(xù)護(hù)理健康教育模式，具體方法為：第1階段：運用“ITHBC”中的“知識-信念模式”，向患者及其家屬詳細(xì)講解平臺的內(nèi)容與使用方法，引導(dǎo)患者及家屬主動參與，通過微信云平臺中的健康分析為2型糖尿病患者全面、系統(tǒng)的評估健康狀況及自我管理情況等，了解患者對疾病知識的掌握程度，并與患者建立良好的平臺延續(xù)護(hù)理合作關(guān)系，通過平臺建立溝通，取得患者信任。第2階段：運用“ITHBC”中的“自我管理模式”，根據(jù)患者的健康狀況通過“糖友課堂”進(jìn)行信息推送，并且通過問卷調(diào)查了解目前對健康知識的掌握程度，對疾病做到有指導(dǎo)性的自我管理，提高患者的積極性和依從性。第3階段：運用“ITHBC”中“社會促進(jìn)模式”，提供隨訪支持服務(wù)，除了與對照組相同的出院隨訪外，還提供平臺的持續(xù)隨訪服務(wù)，患者可以通過平臺隨時與醫(yī)護(hù)人員保持聯(lián)系，研究小組也會通過平臺每周主動與患者溝通，了解健康狀況，提供持續(xù)性的社會促進(jìn)。

1.3 質(zhì)量控制

①平臺推送的健康教育信息及文中均由導(dǎo)師進(jìn)行審核并質(zhì)量把控。②入組前與患者充分溝通，獲得同意，簽署知情同意書。③在研究過程中定期培訓(xùn)，增進(jìn)溝通技巧，階段性匯總患者的需求，實時更新進(jìn)度，分析問題，優(yōu)化解決方案。④問卷調(diào)查時，耐心講解問卷填寫的規(guī)范及要求，避免出現(xiàn)暗示性語言。⑤若問卷由調(diào)查者代填，發(fā)現(xiàn)問卷有漏或者錯誤應(yīng)及時填補和修改，確認(rèn)無誤后收回。⑥所得數(shù)據(jù)均采用雙人錄入、核對，以避免出錯。

1.4 倫理注意事項

①自愿原則：入組時充分尊重患者的意愿，自愿加入，參加簽訂知情同意書，項目實施過程中，有權(quán)拒絕或退出該研究。②保密原則：研究對象的所有個人資料均嚴(yán)格保密，妥善保存，絕不泄露。③有利無害原則：該研究全程均不會對參加者的身心造成任何傷害。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床指標(biāo) 對兩組患者在干預(yù)前和干預(yù)第3、6個月后進(jìn)行測定空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、血尿素氮和血肌酐值，對結(jié)果進(jìn)行比較分析。

1.5.2 自我管理能力 對兩組患者在干預(yù)前和干預(yù)第3、6個月后，運用由Toobert等[7]修訂，萬巧慧等[8]翻譯的糖尿病自我管理行為量表（SDSCA）進(jìn)行測定，并根據(jù)患者填寫的量表得出各維度分值，進(jìn)行客觀分析與評價。

1.5.3 糖尿病特異性生存質(zhì)量 對兩組患者在干預(yù)前和干預(yù)第3、6個月后，運用由相關(guān)學(xué)者[9]制定的糖尿病特異性生存質(zhì)量測定量表（A-DQOL）進(jìn)行測定，根據(jù)患者填寫的量表得出各維度分值，進(jìn)行客觀分析與評價。

1.6 統(tǒng)計方法

用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料以表示，組間差異比較以t檢驗，計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料對比

該研究共發(fā)放問卷140份，回收140份，有效回收率100.00%，觀察組和對照組的一般資料進(jìn)行比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

2.2 兩組患者的臨床指標(biāo)對比

對干預(yù)前和干預(yù)第3、6個月后的空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、血尿素氮和血肌酐值等血液指標(biāo)進(jìn)行比較，干預(yù)前觀察組和對照組的各臨床指標(biāo)的組間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)3個月后觀察組和對照組空腹血糖值的組間對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)6個月后觀察組和對照組空腹血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油、低密度脂蛋白組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后各項臨床指標(biāo)值比較

表2 兩組患者干預(yù)前后各項臨床指標(biāo)值比較

時間組別空腹血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）總膽固醇（mmol/L）三酰甘油（mmol/L） 低密度脂蛋白（mmol/L）干預(yù)前干預(yù)3個月后干預(yù)6個月后觀察組（n=70）對照組（n=70）t值P值觀察組（n=70）對照組（n=70）t值P值觀察組（n=70）對照組（n=70）t值P值9.77±1.04 9.94±1.08-0.546 0.592 8.03±1.71 8.92±1.38-2.058 0.044 6.56±1.47 7.48±1.10-2.593 0.015 8.71±1.56 8.78±1.49-0.138 0.840 8.24±1.38 8.47±1.36-1.692 0.095 7.08±1.18 8.22±1.23-2.241 0.027 5.18±0.44 5.26±0.47-0.287 0.779 4.82±0.40 5.01±0.48-1.526 0.135 4.42±0.36 4.78±0.56-1.796 0.071 1.78±0.37 1.88±0.41-0.754 0.471 1.60±0.22 1.78±0.21-1.438 0.139 1.16±0.21 1.68±0.22-2.219 0.028 3.46±0.78 3.49±0.75-0.176 0.784 3.15±0.63 3.27±0.68-1.837 0.072 2.72±0.52 3.18±0.67-2.432 0.021

2.3 兩組患者糖尿病生存質(zhì)量對比

在干預(yù)前，及干預(yù)3個月后觀察組和對照組的總分進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在干預(yù)6個月后，觀察組和對照組的生存質(zhì)量改善程度進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量評分比較[（），分]

表3 兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量評分比較[（），分]

時間組別生理功能心理精神社會關(guān)系治療 總分干預(yù)前干預(yù)3個月后干預(yù)6個月后觀察組（n=70）對照組（n=70）t值P值觀察組（n=70）對照組（n=70）t值P值觀察組（n=70）對照組（n=70）t值P值21.32±2.94 21.14±4.30 0.756 0.473 19.42±2.76 20.29±4.11-1.158 0.133 17.29±2.29 19.71±3.81-2.268 0.026 23.57±4.04 22.43±5.88 0.509 0.633 22.45±3.89 22.13±5.49 0.627 0.229 17.54±4.16 21.96±5.35-3.279 0.004 7.14±0.48 7.36±0.99-0.496 0.674 6.98±0.48 7.31±0.73-1.849 0.068 6.03±0.34 7.30±0.78-2.326 0.022 5.58±0.72 5.63±0.40-0.058 0.934 5.48±0.51 5.56±0.42-1.796 0.072 5.04±0.56 5.51±0.43-2.158 0.033 57.61±8.18 56.56±11.57 0.592 0.557 54.28±7.64 55.29±10.75-1.119 0.139 49.74±7.35 54.39±10.37-2.494 0.015

2.4 兩組患者糖尿病自我管理行為對比

自我管理行為總分及各維度得分隨時間的延長而逐漸提高，干預(yù)前及干預(yù)3個月后對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)6個月后觀察組患者的自我管理行為改善程度較對照組顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為變化比較[（），分]

表4 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為變化比較[（），分]

時間組別普通飲食特殊飲食運動管理血糖監(jiān)測足部護(hù)理服藥依從性 總分干預(yù)前干預(yù)3個月后干預(yù)6個月后觀察組（n=70）對照組（n=70）t值P值觀察組（n=70）對照組（n=70）t值P值觀察組（n=70）對照組（n=70）t值P值6.35±0.19 6.29±0.47 0.521 0.584 7.35±0.93 6.43±0.35 1.678 0.069 8.57±0.65 6.71±0.19 3.257 0.001 7.71±0.95 7.82±0.50-0.962 0.338 8.13±0.80 7.95±0.46 1.056 0.141 8.83±0.68 7.97±0.31 2.993 0.008 6.76±0.23 6.54±0.52 1.173 0.285 7.12±0.68 6.73±0.54 1.094 0.138 8.32±0.31 7.08±0.60 2.334 0.021 7.86±0.60 7.54±0.83 0.288 0.751 8.14±0.52 7.83±0.63 0.837 0.248 8.98±0.12 7.67±0.43 3.105 0.006 6.71±0.68 6.88±0.52-0.712 0.486 6.96±0.46 6.93±0.36 0.764 0.345 7.76±0.46 7.06±0.58 2.285 0.024 5.02±0.58 4.86±0.85 0.628 0.536 5.14±0.54 4.91±0.85 0.816 0.335 5.81±0.61 5.03±0.85 3.013 0.007 40.41±3.23 39.93±3.69 0.279 0.095 42.84±3.93 40.68±3.19 1.873 0.067 48.7±3.53 41.77±2.96 2.534 0.013

3 討論

3.1 微信延續(xù)護(hù)理的優(yōu)勢

當(dāng)前，我國已廣泛開展延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，但仍處于初級階段，這與開展方式的局限性有關(guān)。目前，常規(guī)延續(xù)護(hù)理方式有電話隨訪、短信隨訪、家庭訪視、門診復(fù)查隨診、電子郵件等，尤以電話隨訪和家庭訪視最為常見[10]。但是，現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)顯示，電話隨訪失訪率較高，且不可視，家庭訪視耗費人力物力，門診復(fù)查患者的依從性較差，不便利[11]，患者多為被動地接受健康信息，缺乏持續(xù)改變健康行為的有效途徑，導(dǎo)致傳統(tǒng)的院后延續(xù)護(hù)理效果欠佳，不利于延續(xù)護(hù)理的廣泛開展[12]。運用微信公眾號平臺進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，不僅具有操作便捷、推送內(nèi)容多樣、傳遞信息高時效、針對精準(zhǔn)等優(yōu)勢[13]，還具有可配置應(yīng)用、后臺數(shù)據(jù)分析、消息無限制、操作界面便捷等多項優(yōu)勢。并且微信普及率廣，成本低，可減少院外訪視的成本，減輕護(hù)士的工作量，減少病人盲目、錯誤、無效接受未經(jīng)核實和篩選的醫(yī)學(xué)知識[14]，提高患者糖尿病日常護(hù)理的知識，便于醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行出院后的持續(xù)健康追蹤及干預(yù)，更為有效地監(jiān)督和控制血糖，從而提高患者的生存質(zhì)量。

3.2 基于“ITHBC”理論的優(yōu)勢

該次研究根據(jù)“ITHBC”理論，整合了多種與影響健康行為改變有關(guān)的理論模式的核心思想。由3種模式和兩期結(jié)果組成，3種模式為知識-信念模式、自我管理模式和社會促進(jìn)模式。兩期結(jié)果分為近期、遠(yuǎn)期結(jié)果，針對“ITHBC”指導(dǎo)的健康教育效果評價主要通過近期結(jié)果，即促進(jìn)健康行為建立的效果，及遠(yuǎn)期結(jié)果即個體健康狀況的改善情況2個方面進(jìn)行評價。該研究對2型糖尿病相關(guān)危險因素和疾病感知心理狀態(tài)進(jìn)行評估，根據(jù)個體化評估結(jié)果及每位患者的疾病發(fā)展階段，提供個性化知識輔導(dǎo)與技巧指導(dǎo)，與患者共同制定目標(biāo)并督促、鼓勵患者積極進(jìn)行自我管理，該平臺包括“我的血糖”“問卷反饋”和“糖友課堂”3個模塊，以及后臺的“健康分析”版塊。共分為3個階段進(jìn)行干預(yù)，第1階段：運用“ITHBC”中的“知識-信念模式”，向患者及其家屬詳細(xì)講解平臺的內(nèi)容與使用方法，引導(dǎo)患者及家屬主動參與，通過微信云平臺中的健康分析為2型糖尿病患者開展全面、系統(tǒng)的評估健康狀況及自我管理情況等，了解患者對疾病知識的掌握程度，并與患者建立良好的平臺延續(xù)護(hù)理合作關(guān)系，通過平臺建立溝通，取得患者信任。 第2階段：運用“ITHBC”中的“自我管理模式”，根據(jù)患者的健康狀況通過“糖友課堂”進(jìn)行信息推送，并且通過問卷調(diào)查了解目前對健康知識的掌握程度，對疾病做到有指導(dǎo)性的自我管理，提高患者的積極性和依從性。第3階段：運用“ITHBC”中“社會促進(jìn)模式”，提供隨訪支持服務(wù)，除了與對照組相同的出院隨訪外，還提供平臺的持續(xù)隨訪服務(wù)，患者可以通過平臺隨時與醫(yī)護(hù)人員保持聯(lián)系，研究小組也會通過平臺每周主動與患者溝通，了解健康狀況，提供持續(xù)性的社會促進(jìn)。通過進(jìn)行階段化、個性化的知識推送及健康指導(dǎo)為患者提供健康信息支持。推送的文章內(nèi)容使用通俗易懂的語言，配上生動的插圖盡可能滿足患者閱讀需求，文章會儲存在歷史記錄中方便患者隨時觀看，促進(jìn)患者合理飲食，適當(dāng)運動，控制血糖，提高生活質(zhì)量。

續(xù)表1

續(xù)表1

續(xù)表1

續(xù)表2

3.3 對血糖控制的成效

微信延續(xù)性護(hù)理能幫助糖尿病患者出院后控制血糖。通過該健康平臺進(jìn)行護(hù)理干預(yù)3個月、6個月后，觀察組與對照組相比，3個后兩組的血糖改善僅有空腹血糖差異明顯，其余血液指標(biāo)差異性尚不顯著，可能與干預(yù)時間較短有關(guān)。干預(yù)6個月后兩組的空腹血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油、低密度脂蛋白等臨床指標(biāo)的改善程度較對照組顯著，表明延續(xù)護(hù)理對血糖控制的改善程度及穩(wěn)定性有較好的效果，但總膽固醇、高密度脂蛋白、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、血尿素氮和血肌酐值等臨床指標(biāo)的改善差異不明顯，這可能與疾病本身的特點及延續(xù)護(hù)理的針對性有關(guān)。糖尿病的院外治療主要以控制飲食、藥物治療、合理運動等為主，患者對相關(guān)知識的認(rèn)識并不全面甚至是錯誤的，這是因為網(wǎng)絡(luò)以及媒體出現(xiàn)的有關(guān)健康教育的知識甚多，但是缺乏監(jiān)督和管理，不乏出現(xiàn)錯誤的信息，難免誤導(dǎo)患者。因此需要由專業(yè)的人員對信息進(jìn)行甄別、篩選[15]。該研究通過“ITHBC”理論對患者進(jìn)行綜合管理，較有效地改善患者血糖的穩(wěn)定性。

3.4 對生存質(zhì)量改善的成效

微信健康教育可以提高糖尿病患者的生存質(zhì)量。通過該健康平臺干預(yù)3個月后兩組的差異性不明顯，可能是由于時間較短，理論應(yīng)用不完整有關(guān)，干預(yù)6個月后，觀察組較對照組糖尿病特異性生存質(zhì)量差異性較為明顯，主要表現(xiàn)在“心理精神”這一方面提高的尤為顯著。由此可見，通過微信平臺延續(xù)性的健康指導(dǎo)和個性化的健康干預(yù)，患者對知識掌握的信心、對抗疾病的信心有所提高，面對疾病的精神壓力有所下降，對提升患者對基本的認(rèn)知及依從性、心理社會職稱等方面都有積極的影響作用。

3.5 對自我管理能力改善的成效

微信健康教育可以提高糖尿病患自我管理行為能力。該研究在干預(yù)前對觀察組患者的自我管理行為能力進(jìn)行評估，并在公眾號版塊提供定期評價及反饋系統(tǒng)，方便醫(yī)護(hù)人員及患者定期了解自我管理行為的改善程度，定期在公眾號上推送針對性的文章，利于解答患者的疑惑以及接收準(zhǔn)確信息。從結(jié)果顯示，在干預(yù)3個月后兩組的差異性不明顯，可能是由于時間較短，理論應(yīng)用不完整有關(guān)，在干預(yù)6個月后，各項自我管理行為能力均有所提高，差異明顯，其中“普通飲食”“特殊飲食”“服藥依從性”“血糖監(jiān)測”等方面觀察組較對照組的改善更為顯著，通過平臺的持續(xù)干預(yù)，能有效地提高患者的糖尿病自我管理能力，提供長期、連續(xù)、動態(tài)的健康支持，有利于疾病的控制和康復(fù)。

綜上所述，基于“ITHBC”理論的微信公眾號平臺健康教育在延續(xù)性護(hù)理過程中具有較高的應(yīng)用價值，有助于患者接收更有針對性，更合理的健康教育內(nèi)容，通過該方法對2型糖尿病患者實施延續(xù)護(hù)理可以有效地控制血糖，改善代謝指標(biāo)，降低心血管風(fēng)險，減少并發(fā)癥，從而減少住院天數(shù)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善患者的生存質(zhì)量，提高患者自我管理的能力，保持血糖水平和生化指標(biāo)的穩(wěn)定，同時能使延續(xù)性護(hù)理更持久。但是由于干預(yù)時間有限，樣本數(shù)量少，且部分老年患者對微信使用不夠熟練，需要研究小組督促使用，因此，對于血糖的遠(yuǎn)期控制效果并不十分顯著，所以存在一定的局限性，今后有條件可建立專業(yè)延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊并運用“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”模式開展護(hù)理工作，進(jìn)一步驗證網(wǎng)絡(luò)延續(xù)護(hù)理健康教育平臺的有效性和實用性，以便于臨床推廣運用。