曾智輝，郭文濤，李一兵

[深圳市中醫(yī)肛腸醫(yī)院（福田）肛腸二科，廣東深圳 518031]

肛周膿腫在肛腸科屬于常見病癥之一，多由于肛管直腸周圍間隙軟組織化膿性感染后引起，患者自感肛內(nèi)脹痛、有下墜感等，并出現(xiàn)排便障礙，影響患者正常工作生活。而馬蹄形肛周膿腫屬于較為少見的類型，當(dāng)肛周深部組織發(fā)生感染，隨著病情進(jìn)展，感染形成膿腫后，而患者未及時(shí)就醫(yī)，則導(dǎo)致感染持續(xù)蔓延，從一側(cè)環(huán)形向括約肌間隙、肛提肌上間隙，或?qū)?cè)坐骨直腸間隙發(fā)展，最終形成復(fù)雜的馬蹄形膿腫。在臨床中患者比較明顯的癥狀為持續(xù)性肛周劇烈疼痛、單側(cè)或雙側(cè)臀部紅腫等。治療可采用多切口對(duì)口引流術(shù)將膿腫切開引流，但術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)較大，易引發(fā)炎癥反應(yīng)，影響創(chuàng)口愈合[1]。目前，臨床多通過(guò)常規(guī)抗炎、坐浴等方式對(duì)肛周膿腫患者術(shù)后創(chuàng)面進(jìn)行治療，但治療周期較長(zhǎng)，易影響患者的治療積極性。中醫(yī)理論認(rèn)為肛周膿腫的發(fā)生與內(nèi)感濕熱之毒有關(guān)，因此可通過(guò)患者證型選擇治療方案，中醫(yī)活血化瘀方由丹參、赤芍等藥物組成，有活血化瘀、通經(jīng)止痛等功效，與外科手術(shù)相結(jié)合有顯著的臨床治療效果[2]。 為進(jìn)一步促進(jìn)肛周膿腫患者術(shù)后盡快恢復(fù)，本研究旨在探討中醫(yī)活血化瘀方對(duì)馬蹄形肛周膿腫患者炎性因子水平的影響與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇深圳市中醫(yī)肛腸醫(yī)院（福田）2017年8月至2019年3月收治的92例馬蹄形肛周膿腫患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（46例）和研究組（46例）。對(duì)照組患者中男性23例，女性23例；年齡23~76歲，平均（52.19±15.24）歲；病程2~8 d，平均（5.24±1.96）d。研究組患者中男性25例，女性21例；年齡25~80歲，平均（52.36±15.36）歲；病程3~10 d，平均（5.38±2.01）d。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肛周膿腫的病因及臨床診斷》[3]《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；自覺有肛周劇烈疼痛、臀部紅腫等癥狀，經(jīng)臨床醫(yī)師指診確診為馬蹄形肛周膿腫者；有明確手術(shù)指征者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器重大疾病者；既往無(wú)肛門、直腸嚴(yán)重疾病或行手術(shù)史者；合并精神、意識(shí)障礙者。本次研究已通過(guò)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法 兩組患者均行多切口對(duì)口引流術(shù)：術(shù)中實(shí)施椎管內(nèi)麻醉，幫助患者采取膀胱截石位，常規(guī)外科消毒鋪巾，充分?jǐn)U肛后檢查肛竇有無(wú)紅腫、凹陷性硬結(jié)及溢膿情況。觀察評(píng)估膿腔大小，以左手食指伸入肛內(nèi)做引導(dǎo)，右手持銀質(zhì)球頭探針自切口插入膿腔探查尋找內(nèi)口，在肛緣外與內(nèi)口相對(duì)應(yīng)處作放射狀切口，進(jìn)入膿腔。將8~10 cm帶修剪孔的橡皮管置入膿腔內(nèi)，對(duì)外端進(jìn)行縫合固定，按照膿腔大小在原切口附近合適位置作放射狀切口輔助引流，一般2~4個(gè)，形成對(duì)口引流，可在切口間掛上浮動(dòng)橡皮筋，保證引流通暢。最后將各切口修剪為梭形并分離，使各切口下間隙相通，油沙填塞各切口，塔形紗布加壓包扎。對(duì)照組患者于術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗炎、坐浴、換藥治療，直至患者創(chuàng)面愈合[5]。研究組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上服用中藥活血化瘀方，組方包括：桃仁、川芎各15 g，丹參、赤芍、紅花、沒藥各12 g，郁金、延胡索、乳香各10 g，五靈脂、石見穿各8 g。加水煎至400 mL，1劑/d，早晚兩次分服，治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。創(chuàng)面愈合，肛門相關(guān)癥狀、發(fā)熱等消失，無(wú)其他并發(fā)癥，排便正常為顯效；創(chuàng)面基本愈合，相關(guān)癥狀減輕，無(wú)并發(fā)癥，排便不全失禁為有效；創(chuàng)面未愈合，相關(guān)癥狀無(wú)改善，有并發(fā)癥出現(xiàn)為無(wú)效[3]。總有效率=顯效率+有效率。②恢復(fù)情況。比較兩組患者住院、創(chuàng)面愈合、下床活動(dòng)時(shí)間。③炎性因子。分別于兩組患者術(shù)前、術(shù)后4周空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血5 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心8 min，分離血清，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清激活素A（ACTA）、白細(xì)胞介素 -6（IL-6）水平，用免疫比濁法檢測(cè)血清C- 反應(yīng)蛋白（CRP）水平。④并發(fā)癥。術(shù)后1年內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況如大便失禁、肛門狹窄、畸形、肛瘺。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 術(shù)后4周，研究組患者臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 恢復(fù)情況 研究組患者住院、創(chuàng)面愈合、下床活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者恢復(fù)情況比較(±s,d)

表2 兩組患者恢復(fù)情況比較(±s,d)

組別 例數(shù) 住院時(shí)間 創(chuàng)面愈合時(shí)間 下床活動(dòng)時(shí)間對(duì)照組 46 11.51±1.14 20.67±2.18 11.26±2.21研究組 46 9.87±1.01 17.64±1.56 6.52±1.03 t值 7.303 7.666 13.185 P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 炎性因子 與術(shù)前比，術(shù)后4周，兩組患者血清ACTA、IL-6、CRP水平均降低，且研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者炎性因子指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者炎性因子指標(biāo)比較（±s）

注：與術(shù)前比，*P<0.05。ACTA：激活素A；IL-6：白細(xì)胞介素 -6；CRP：C- 反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù)ACTA(μg/L) IL-6(ng/L) CRP(mg/L)術(shù)前 術(shù)后4周 術(shù)前 術(shù)后4周 術(shù)前 術(shù)后4周對(duì)照組 46 56.86±7.01 24.02±5.24* 95.85±10.18 78.75±10.63* 10.42±2.31 7.52±1.12*研究組 46 57.21±7.12 9.21±2.14* 95.12±11.26 60.32±7.54* 10.52±2.26 3.26±1.25*t值 0.238 17.746 0.326 9.591 0.210 17.215 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.4 并發(fā)癥 術(shù)后1年，研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

馬蹄形肛周膿腫發(fā)病原因與肛門腺有著密切的關(guān)系，手術(shù)是治療本病最有效的方法。由于馬蹄形肛周膿腫為肛周深部組織多間隙膿腫，位置深且周圍組織關(guān)系復(fù)雜，在治療上比較繁雜。多切口對(duì)口引流術(shù)是一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快且術(shù)后并發(fā)癥少的手術(shù)方法，在傳統(tǒng)的切開引流操作上做了一些改良，可最大限度地保留肛管直腸環(huán)肌群，對(duì)患者肛周組織的損傷小，對(duì)于術(shù)后肛門組織功能的恢復(fù)有顯著的作用[6]。術(shù)后抗炎、抗感染治療至關(guān)重要，但單獨(dú)坐浴、換藥等常規(guī)治療方式的治療效果尚不理想，患者仍會(huì)出現(xiàn)肛門狹窄、畸形等并發(fā)癥，影響預(yù)后。

中醫(yī)認(rèn)為，馬蹄形肛周膿腫應(yīng)以“活血化瘀”為原則進(jìn)行治療，其中丹參、赤芍、桃仁等都是常用的破瘀散結(jié)、祛瘀生新、活血止痛中藥，對(duì)于肛周膿腫術(shù)后患者的恢復(fù)具有一定的療效[7]。中醫(yī)活血化瘀方中丹參具有活血祛瘀，通經(jīng)止痛之效；赤芍清熱涼血；桃仁潤(rùn)腸通便；川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛；紅花活血通經(jīng)，散瘀止痛；郁金活血止痛、行氣解郁、清心涼血；延胡索活血散瘀、利氣止痛；乳香活血行氣止痛；沒藥散瘀定痛、消腫生??；五靈脂行血止痛；石見穿清熱解毒，可治療癰腫，諸藥合用，共奏活血化瘀、祛瘀生新的功效。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后4周，研究組患者臨床總有效率高于對(duì)照組，住院、創(chuàng)面愈合、下床活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組，提示在治療馬蹄形肛周膿腫時(shí)采用多切口對(duì)口引流術(shù)結(jié)合中醫(yī)活血化瘀方可促進(jìn)患者盡快恢復(fù)，效果顯著。CRP用來(lái)判斷機(jī)體炎癥程度，其水平與馬蹄形肛周膿腫患者術(shù)后炎癥反應(yīng)程度呈正相關(guān)；IL-6是具有多種生物學(xué)活性的細(xì)胞因子，其水平升高，提示患者術(shù)后炎癥反應(yīng)加劇；ACTA的高表達(dá)可促使術(shù)后患者炎性細(xì)胞因子的釋放，加重病情?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，赤芍中的芍藥苷成分具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗膿腫潰瘍等多種作用，可使腹腔巨噬細(xì)胞的吞噬作用增加，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；桃仁具有抗炎、鎮(zhèn)痛和抗過(guò)敏等作用；沒藥對(duì)一些真菌具有抑制作用；五靈脂具有抗菌和抗炎作用；石見穿主含酚酸類、苯丙酮類、黃酮類成分，具有抗炎、鎮(zhèn)痛等作用[8-9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后4周研究組患者血清ACTA、IL-6、CRP水平均低于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示在治療馬蹄形肛周膿腫時(shí)采用多切口對(duì)口引流術(shù)結(jié)合中藥活血化瘀方可有效抑制炎癥反應(yīng)，同時(shí)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全有效。

綜上，在治療馬蹄形肛周膿腫時(shí)采用多切口對(duì)口引流術(shù)結(jié)合中藥活血化瘀方可有效減輕患者炎癥反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，效果顯著，值得推廣應(yīng)用。