鐘小君,李 鵬
(佛山市口腔醫(yī)院口腔修復(fù)科,廣東佛山 528099)
牙周病牙列缺損指因部分牙齒缺失而導(dǎo)致恒牙牙列不完整,不僅影響美觀,還會(huì)影響患者的咀嚼和發(fā)音功能。口腔種植為臨床上修復(fù)牙列缺失的首選方法,其具有功能性和美觀性的優(yōu)點(diǎn),而口腔種植位點(diǎn)的準(zhǔn)確度對(duì)種植成功率至關(guān)重要,符合設(shè)計(jì)預(yù)期的種植位置,可以避開(kāi)重要的解剖結(jié)構(gòu),簡(jiǎn)化種植流程,保障種植體合理的受力方向,有利于牙齒修復(fù),并減少種植后的機(jī)械并發(fā)癥。相較于自由手的植入,臨床中常應(yīng)用種植導(dǎo)板進(jìn)行輔助種植,在種植導(dǎo)板的輔助下定位、備洞,可使醫(yī)師更能把握種植位點(diǎn)[1]。近年來(lái),隨著數(shù)字化醫(yī)療理念的發(fā)展,3D打印導(dǎo)板在口腔醫(yī)學(xué)牙種植手術(shù)中的應(yīng)用備受關(guān)注。而導(dǎo)板的精確度受到錐形束CT(CBCT)掃描變形、打印樹(shù)脂收縮、導(dǎo)板就位穩(wěn)定性等因素的影響,對(duì)于具有多顆松動(dòng)牙的牙周病患者,導(dǎo)板就位的穩(wěn)定性不可控因素也隨之增加[2-3]。基于此,本研究對(duì)比分析了傳統(tǒng)壓膜種植導(dǎo)板和3D光敏樹(shù)脂打印種植導(dǎo)板在牙周病牙列缺損種植修復(fù)中的臨床效果,旨在探討3D光敏樹(shù)脂打印導(dǎo)板在牙種植修復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2019年1月至2020年7月佛山市口腔醫(yī)院行牙種植修復(fù)手術(shù)的50例牙周病牙列缺損患者分為對(duì)照組(25例,67顆)和觀察組(25例,66顆)。對(duì)照組患者中男性14例,女性11例;年齡24~58歲,平均(38.71±5.42)歲;其中前牙8顆,后牙59顆。觀察組患者中男性13例,女性12例;年齡25~59歲,平均(39.28±5.29)歲;其中前牙9顆,后牙57顆。兩組患者一般資料相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《現(xiàn)代口腔種植學(xué)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;患有牙周病史但全口牙列無(wú)急性牙周炎癥,種牙位點(diǎn)牙齒缺失3個(gè)月以上,種植位點(diǎn)<3個(gè),種植位點(diǎn)近遠(yuǎn)中余留牙不少于5顆且三維方向松動(dòng)度不大于2 mm者;咬合習(xí)慣正常者。排除標(biāo)準(zhǔn):存在嚴(yán)重骨缺失者;酗酒、吸煙者;患有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病不能承受手術(shù)者?;颊邔?duì)本研究知情同意,且研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
1.2 方法 兩組患者術(shù)前拍攝CBCT,做好口腔清潔和檢查工作,將CBCT數(shù)據(jù)導(dǎo)入3 Shape種植設(shè)計(jì)軟件中進(jìn)行模擬種植,設(shè)計(jì)最佳種植位置。在此基礎(chǔ)上,對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)壓膜種植導(dǎo)板處理:用藻酸鹽取模,灌注石膏模型,參考模擬種植位點(diǎn),根據(jù)鄰牙和對(duì)頜關(guān)系,排列人工牙,石膏填補(bǔ)倒凹,利用金光真空壓膜機(jī)壓制種植導(dǎo)板,完成后于缺牙處基臺(tái)鉆孔,大小同導(dǎo)管外徑,再將導(dǎo)管置入并粘接固定在壓膜導(dǎo)板上。觀察組患者采用3D光敏樹(shù)脂打印種植導(dǎo)板:采用3 Shap trios口內(nèi)掃描儀(丹麥尚普有限公司,型號(hào):3 shape A/S)行口內(nèi)掃描。將掃描的光固化立體造型術(shù)(STL)文件和CBCT數(shù)據(jù)導(dǎo)入3 Shape種植設(shè)計(jì)軟件,在該模塊中擬合數(shù)據(jù),按模擬位置設(shè)計(jì)種植導(dǎo)板,導(dǎo)出STL文件至Materialise magics 24.0軟件進(jìn)行打印排版,最后在數(shù)字化牙科3D打印機(jī)(深圳市立信三維科技發(fā)展有限公司,型號(hào):DWP-IV-MODEL)中,采用3D打印光敏樹(shù)脂(深圳市立信三維科技發(fā)展有限公司,型號(hào):XD-M-G)打印出種植導(dǎo)板。兩組患者導(dǎo)環(huán)均采用DIOnavi導(dǎo)板工具盒匹配的導(dǎo)環(huán)。種植術(shù)前1 d試戴導(dǎo)板,若不能完全就位,立即重新制作;若能完全就位,將導(dǎo)板放入碘伏溶液內(nèi)浸泡30 min后,再泡入濃度為75%的酒精內(nèi)消毒。種植術(shù)中,常規(guī)翻瓣,就位導(dǎo)板,在備洞中使用的最后一級(jí)擴(kuò)孔鉆的直徑要比種植體的直徑小一些,備洞過(guò)程中用注射器在種植位點(diǎn)以濃度為0.9%的氯化鈉溶液沖洗輔助降溫,且隨時(shí)探查洞壁的完整性,隨后取出種植導(dǎo)板,以最終直徑的成型鉆備洞成型,植入相應(yīng)直徑的種植體,視情況放置封閉螺絲或者愈合基臺(tái),縫合。術(shù)后按常規(guī)要求給予抗生素、牙周維護(hù)等處理。術(shù)后1周拆線,兩組患者均術(shù)后隨訪6個(gè)月。
1.3 觀察指標(biāo) ①種植成功率。評(píng)估兩組患者種植后3、6個(gè)月的種植成功率,口腔種植成功標(biāo)準(zhǔn):種植體在行使支持和固位義齒功能的條件下,無(wú)任何臨床動(dòng)度,功能好;種植后無(wú)持續(xù)和(或)不可逆的下頜管、上頜竇、鼻底組織的損傷、疼痛、麻木、感覺(jué)異常等癥狀;種植體周圍骨界面無(wú)透影區(qū);種植體不松動(dòng);未發(fā)生與種植體相關(guān)的感染[5]。②比較兩組患者術(shù)后6個(gè)月種植體頸部和種植體尖部的精確度,將術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月的CBCT數(shù)據(jù)在3 Shape軟件中進(jìn)行配準(zhǔn),比較種植體的實(shí)際位置與模擬位置匹配度,并計(jì)算種植體頸部和尖部不同方向的偏離情況,包括近遠(yuǎn)中向、垂直向和頰舌向。種植體頸部的偏離程度代表導(dǎo)板的定位精度,種植體根尖部的偏離度代表導(dǎo)板對(duì)鉆針的約束控制精度。③典型案例。分析兩組患者應(yīng)用傳統(tǒng)壓膜種植導(dǎo)板和3D光敏樹(shù)脂打印種植導(dǎo)板的種植修復(fù)過(guò)程,以及術(shù)后規(guī)劃種植與種植術(shù)后位置偏差。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以(±s)表示,采用t檢驗(yàn)。以P<0.05說(shuō)明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 種植成功率 種植后3、6個(gè)月,兩組患者種植成功率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見(jiàn)表1。
表1 兩組患者種植成功率比較[例(%)]
2.2 種植體頸部精確度 術(shù)后6個(gè)月觀察組患者種植體頸部的近遠(yuǎn)中向、頰舌向及垂直向偏離值均顯著低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 兩組患者種植體頸部精確度比較(±s,mm)
表2 兩組患者種植體頸部精確度比較(±s,mm)
組別 種植牙數(shù) 近遠(yuǎn)中向 頰舌向 垂直向?qū)φ战M 67 0.63±0.30 0.73±0.26 0.84±0.25觀察組 66 0.34±0.15 0.41±0.12 0.28±0.09 t值 7.034 9.090 17.136 P值 <0.05 <0.05 <0.05
2.3 種植體尖部精確度 術(shù)后6個(gè)月觀察組患者種植體尖部的近遠(yuǎn)中向、頰舌向及垂直向偏離值均顯著低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 兩組患者種植體尖部精確度比較(±s,mm)
表3 兩組患者種植體尖部精確度比較(±s,mm)
組別 種植牙數(shù) 近遠(yuǎn)中向 頰舌向 垂直向?qū)φ战M 67 0.98±0.32 0.87±0.29 1.02±0.35觀察組 66 0.33±0.13 0.54±0.16 0.47±0.13 t值 15.304 8.108 11.978 P值 <0.05 <0.05 <0.05
2.4 典型案例 患者1,男性,66歲,應(yīng)用傳統(tǒng)壓膜種植導(dǎo)板進(jìn)行種植修復(fù)。36、37號(hào)牙位拔除2月余,34、35號(hào)牙位松動(dòng)度為1~2 mm,CBCT示可用骨高度約9 mm,骨寬度約9 mm,術(shù)前規(guī)劃植入登騰TS Ⅲ種植體4.5 mm×8 mm兩顆,拔牙窩內(nèi)放置骨粉,封閉螺絲覆蓋,縫合。術(shù)后CBCT比對(duì)術(shù)前規(guī)劃位置,36、37頸部偏移量較小約0.4 mm,尖部在三維方向上偏移量較大約1.5 mm,見(jiàn)圖1~3。
圖1 術(shù)前3 shpe軟件中規(guī)劃種植位置
圖2 壓膜導(dǎo)板 在口內(nèi)就位
圖3 規(guī)劃種植與種植術(shù)后位置偏差分析
患者2,女性,32歲,應(yīng)用3D光敏樹(shù)脂打印種植導(dǎo)板種植修復(fù)。前牙外傷后致多顆上前牙松動(dòng),CBCT顯示11牙位牙根吸收,擬拔除1個(gè)月后延期種植。術(shù)前規(guī)劃模擬種植按3A2B原則,且種植體基臺(tái)穿出位置位于切端舌側(cè),唇側(cè)需要行引導(dǎo)骨再生術(shù)。在3D光敏樹(shù)脂打印導(dǎo)板定位輔助下植入士卓曼骨水平BL 3.3 mm×10 mm種植體,0.5 mm愈合帽封閉,唇側(cè)植入bio-oss骨粉,覆蓋bio-gide膠原膜,并以3顆鈦釘固定,縫合。術(shù)后CBCT比對(duì)術(shù)前規(guī)劃位置,兩者在頸部基本重疊,尖部偏移量在三維方向上約0.5 mm,見(jiàn)圖4~6。
圖4 術(shù)前3 shpe軟件中規(guī)劃種植位置
圖5 3D打印數(shù)字化導(dǎo)板口內(nèi)就位
圖6 規(guī)劃種植與種植術(shù)后位置偏差分析
種植導(dǎo)板的臨床應(yīng)用已經(jīng)常規(guī)化,其目的在于提高牙種植手術(shù)的精確度、優(yōu)化種植效果,而導(dǎo)板的就位穩(wěn)定性是保證鉆針在術(shù)中不發(fā)生移位的前提,對(duì)于有松動(dòng)牙的牙周病患者,導(dǎo)板在不同的壓力下,可能發(fā)生位移,備洞方向與預(yù)計(jì)方向會(huì)有誤差[6]。
種植導(dǎo)板的制作工藝不同,其使用效果也各有差別。傳統(tǒng)種植導(dǎo)板多是借助石膏模型設(shè)計(jì)而成,優(yōu)點(diǎn)是制作過(guò)程較簡(jiǎn)易,所需設(shè)備成本低,然而其對(duì)牙缺失區(qū)域的骨組織結(jié)構(gòu)無(wú)法做到準(zhǔn)確判斷,種植后偏差較大[7]。3D光敏樹(shù)脂打印種植導(dǎo)板是利用數(shù)字影像和數(shù)字加工制成的一種新型導(dǎo)板,盡管掃描設(shè)備成本較高,卻可以實(shí)現(xiàn)在種植術(shù)前規(guī)劃時(shí)全程三維可視化,且不受傳統(tǒng)制造工藝的外形限制,可進(jìn)行個(gè)性化產(chǎn)品的快速制作,既簡(jiǎn)化了手術(shù)方案,也縮短了手術(shù)時(shí)間,研究認(rèn)為,與傳統(tǒng)種植導(dǎo)板比較,3D光敏樹(shù)脂打印種植導(dǎo)板的種植精確度較高、修復(fù)效果較好[8-9]。
傳統(tǒng)種植導(dǎo)板無(wú)法明確植入?yún)^(qū)頜骨內(nèi)部信息,因此需要進(jìn)行取模,松動(dòng)牙在取模壓力下會(huì)發(fā)生移位,而數(shù)字化掃描印模則不會(huì),壓膜導(dǎo)板彈性模量較數(shù)字化導(dǎo)板低,在術(shù)中就位和備洞過(guò)程中相對(duì)容易出現(xiàn)偏離,就位后在鉆針壓力下的移位幅度比數(shù)字化導(dǎo)板大,因此在備洞過(guò)程中,采用傳統(tǒng)壓膜導(dǎo)板需以鄰牙方向作為參考,比對(duì)CBCT重建的三維圖形,對(duì)鉆針的方向進(jìn)行少量修正[10]。3D光敏樹(shù)脂打印種植導(dǎo)板能夠充分考慮牙缺失部位的解剖情況,通過(guò)對(duì)患者的牙槽骨形狀和神經(jīng)分布狀況進(jìn)行分析,進(jìn)而確定種植位點(diǎn),并通過(guò)對(duì)種植體與上頜竇或下齒槽神經(jīng)管之間的距離進(jìn)行模擬和測(cè)量,留出安全的距離,最后通過(guò)模擬演示打印出滿足要求的種植導(dǎo)板,且負(fù)載導(dǎo)環(huán)的打印樹(shù)脂具有更高的彈性模量,在有穩(wěn)定支撐的條件下,導(dǎo)板在就位和備洞過(guò)程中變形較小[11]。本研究結(jié)果顯示,種植后3、6個(gè)月,兩組患者種植成功率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但術(shù)后6個(gè)月觀察組患者種植體頸部和尖部的近遠(yuǎn)中向、頰舌向及垂直向偏離值均顯著低于對(duì)照組,表明相比于傳統(tǒng)壓膜導(dǎo)板,3D光敏樹(shù)脂打印種植導(dǎo)板能明顯縮小種植偏差,優(yōu)化修復(fù)效果。
綜上,采用3D光敏樹(shù)脂打印種植導(dǎo)板對(duì)牙周病牙列缺損患者行種植修復(fù)手術(shù),能夠保障種植成功率,并提高對(duì)患牙的修復(fù)精確度,優(yōu)于傳統(tǒng)種植導(dǎo)板,值得臨床進(jìn)一步研究。