戴正球

（泰興市第二人民醫(yī)院骨外科，江蘇泰州 225411）

脛骨平臺(tái)骨折多為內(nèi)、外翻、縱向暴力所致，是臨床骨科常見疾病，且在Schatzker分型中，Ⅲ型是較為常見的骨折類型，主要累及外側(cè)平臺(tái)，但如未及時(shí)進(jìn)行治療，則會(huì)影響膝關(guān)節(jié)的功能與穩(wěn)定。臨床中多采用傳統(tǒng)的手術(shù)方式治療脛骨平臺(tái)SchatzkerⅢ型骨折，其具有視野開闊、復(fù)位便捷等特點(diǎn)，但存在創(chuàng)傷大、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)慢等不足[1]。關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是一種微創(chuàng)治療方式，其可通過關(guān)節(jié)鏡直視骨折部位，同時(shí)不切開關(guān)節(jié)囊、僅少量剝離骨膜組織，即可完成對(duì)骨折部位的精準(zhǔn)復(fù)位，治療效果較好[2]。本研究旨在探討關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)脛骨平臺(tái)SchatzkerⅢ型骨折患者膝關(guān)節(jié)功能及血清白細(xì)胞介素 -1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素 -6（IL-6）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）水平的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將泰興市第二人民醫(yī)院2018年5月至2019年10月收治的49例脛骨平臺(tái)Schatzker Ⅲ型骨折患者分為對(duì)照組（24例）和觀察組（25例）。其中對(duì)照組患者中男、女分別為13例、11例；年齡15~50歲，平均（34.65±12.76）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間6~15 d，平均（10.26±2.58）d；致傷原因：交通事故傷13例，高處墜落傷5例，摔傷4例，重物壓砸傷1例，其他1例；患肢側(cè)別：左側(cè)11例，右側(cè)13例。觀察組患者中男、女分別為15例、10例；年齡18~50歲，平均（33.51±11.42）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間5~15 d，平均（11.34±2.67）d；致傷原因：交通事故傷12例，高處墜落傷5例，摔傷6例，重物壓砸傷1例，其他1例；患肢側(cè)別：左側(cè)12例，右側(cè)13例。兩組患者性別、年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、致傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《脛骨平臺(tái)骨折診斷與治療的專家共識(shí)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；既往無患肢骨折病史者；經(jīng)X線或CT檢查確診者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他膝關(guān)節(jié)疾病者；合并患肢其他部位骨折者；對(duì)本研究配合度不高者等。泰興市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本項(xiàng)研究，且患者及家屬自愿簽署知情同意書。

1.2 方法 予以兩組患者氣管插管全身麻醉，指導(dǎo)患者采取仰臥位后于大腿根部捆綁止血帶。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，沿脛骨平臺(tái)外側(cè)向脛骨嵴作弧形切口，逐層分離皮下組織與筋膜，對(duì)外側(cè)骨面軟組織進(jìn)行剝離，充分露出脛骨平臺(tái)和上段，切開關(guān)節(jié)囊，將半月板向上牽拉，充分暴露塌陷的脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面；將關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血清除后，使用骨剝離器撬撥塌陷的脛骨平臺(tái)使其復(fù)位，采用克式針行臨時(shí)固定處理后，將人工骨或自體骨置入缺損區(qū)域；選擇適合的鋼板、螺釘進(jìn)行固定后，采用大量生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，縫合傷口后完成手術(shù)。觀察組患者采用關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，于髕韌帶內(nèi)側(cè)和外側(cè)作橫向切口，置入關(guān)節(jié)鏡后按照髁間窩、交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)半月板、髕上囊順序行關(guān)節(jié)鏡檢查；確定半月板與交叉韌帶無損傷后，在關(guān)節(jié)鏡輔助下清理骨折部位的瘀血、滑膜組織、游離碎骨等；于塌陷骨折區(qū)域放置脛骨定位器，并在脛骨平臺(tái)下方置入導(dǎo)針后，利用空心鉆頭擴(kuò)大脛骨通道，應(yīng)用植骨棒在關(guān)節(jié)鏡輔助下向上錘擊骨折部位，促進(jìn)其上抬并復(fù)位；同時(shí)在關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整之后于缺損區(qū)域植入人工骨或自體骨，并采用克式針進(jìn)行臨時(shí)固定，后選擇適合的鋼板、螺釘行內(nèi)固定處理，完成后將關(guān)節(jié)鏡撤出；用生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面后逐層縫合傷口，手術(shù)完成。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，觀察并記錄切口長(zhǎng)度、術(shù)后負(fù)重時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。②比較兩組患者術(shù)后6、12個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能，參照Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[4]進(jìn)行評(píng)定，其中腫脹分值為0~10分，支撐分值為0~5分，疼痛分值為0~25，得分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。③比較兩組患者術(shù)后3 d、6個(gè)月血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平，分別于術(shù)后3 d、6個(gè)月采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以2 500 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min后，將上層血清分離，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料分別使用[例(%)]、（±s）表示，分別行χ2、t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 與對(duì)照組比，觀察組患者切口長(zhǎng)度、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均顯著縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 切口長(zhǎng)度(cm)術(shù)后負(fù)重時(shí)間(d)骨折愈合時(shí)間(d)對(duì)照組 24 16.65±2.51 47.62±8.39 92.54±5.81觀察組 25 10.01±1.43 40.47±8.56 83.46±6.27 t值 11.437 2.951 5.252 P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 膝關(guān)節(jié)功能 與術(shù)后6個(gè)月比，術(shù)后12個(gè)月兩組患者腫脹、支撐、疼痛評(píng)分均呈升高趨勢(shì)，且術(shù)后6個(gè)月觀察組均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；術(shù)后12個(gè)月，兩組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(±s,分)

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(±s,分)

注：與術(shù)后6個(gè)月比，*P<0.05。

組別 例數(shù) 腫脹 支撐 疼痛術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月對(duì)照組 24 6.53±2.75 8.91±0.53* 3.94±0.42 4.20±0.55* 15.14±2.24 23.21±0.41*觀察組 25 8.64±1.24 9.20±0.62 4.28±0.45 4.42±0.46 20.25±1.57 23.19±0.47*t值 3.486 1.757 2.731 1.521 9.278 0.158 P值 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05

2.3 血清IL-1β、IL-6、TNF-α 與術(shù)后3 d比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平均呈降低趨勢(shì)，且術(shù)后3 d、6個(gè)月觀察組均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者炎性因子指標(biāo)比較(±s,pg/L)

表3 兩組患者炎性因子指標(biāo)比較(±s,pg/L)

注：與術(shù)后3 d比，#P<0.05。IL-1β：白細(xì)胞介素 -1β、IL-6：白細(xì)胞介素 -6；TNF-α：腫瘤壞死因子 -α。

組別 例數(shù) IL-1β IL-6 TNF-α術(shù)后3 d 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后3 d 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后3 d 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組 24 63.57±9.46 9.64±3.82# 67.59±14.46 12.65±6.17# 40.34±2.65 27.51±1.26#觀察組 25 54.23±15.71 0.94±0.15# 53.29±17.82 1.64±0.53# 25.68±3.49 9.61±1.53#t值 2.508 11.383 3.077 8.892 16.509 44.601 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折是臨床常見骨折類型之一，患肢疼痛、腫脹、膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)、半月板、韌帶、軟骨損傷為其主要臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常生活。脛骨平臺(tái)SchatzkerⅢ型骨折是脛骨平臺(tái)骨折的常見類型，多以低能量損傷為主要特點(diǎn)。臨床上多采用手術(shù)方式對(duì)脛骨平臺(tái)SchatzkerⅢ型骨折進(jìn)行治療，且以傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)最為常見，采用該手術(shù)方法治療取得了一定的效果，但術(shù)后并發(fā)癥較多，易延長(zhǎng)患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[5]。

關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的一種，其手術(shù)切口較小，無須切開關(guān)節(jié)囊即可處理關(guān)節(jié)損傷的軟組織，同時(shí)可盡可能少地剝離骨膜，對(duì)骨折端血液運(yùn)輸影響較小，降低感染風(fēng)險(xiǎn)[6]。本研究中，相較于對(duì)照組，觀察組患者切口長(zhǎng)度、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均顯著縮短，且術(shù)后6個(gè)月觀察組患者腫脹、支撐、疼痛評(píng)分均顯著升高，提示關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)脛骨平臺(tái)SchatzkerⅢ型骨折患者創(chuàng)傷更小，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快，可促進(jìn)患者病情康復(fù)；但術(shù)后12個(gè)月，兩組患者腫脹、支撐、疼痛評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的患者其遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況和傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)相當(dāng)。

炎性因子表達(dá)水平與機(jī)體損傷程度關(guān)系密切，機(jī)體創(chuàng)傷愈嚴(yán)重，機(jī)體內(nèi)炎性因子濃度越高。血清IL-1β為介導(dǎo)炎性痛敏的致炎因子，其水平升高可增加脛骨平臺(tái)Schatzker Ⅲ型骨折患者疼痛；IL-6是細(xì)菌感染的檢測(cè)指標(biāo)，其水平提高表示機(jī)體感染嚴(yán)重；TNF-α具有免疫調(diào)節(jié)作用，與炎癥反應(yīng)關(guān)系密切，其水平升高表示機(jī)體炎癥反應(yīng)較大[7]。關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位內(nèi)固定術(shù)以微創(chuàng)的方式展開，不僅對(duì)軟組織、神經(jīng)血管損害小，而且可有效避免術(shù)后創(chuàng)口感染，進(jìn)而緩解患者炎癥反應(yīng)，降低機(jī)體內(nèi)炎性因子表達(dá)[8]。本研究中，與對(duì)照組比，術(shù)后3 d、6個(gè)月時(shí)，觀察組患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平均顯著降低，提示關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能有效減輕脛骨平臺(tái)SchatzkerⅢ型骨折患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)患者病情康復(fù)。

綜上，關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能有效減少脛骨平臺(tái)SchatzkerⅢ型骨折患者的手術(shù)創(chuàng)傷，且可改善膝關(guān)節(jié)功能，減輕炎癥反應(yīng)，治療效果較好，值得臨床上應(yīng)用與推廣。