蔣俊鋒，王 強(qiáng)

（宜興市人民醫(yī)院骨科，江蘇無錫 214200）

脊椎骨折以胸腰椎骨骨折為主，且多由高空墜落、車禍等外源性暴力等因素所致，若不及時(shí)治療，可對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷，影響患者的生活質(zhì)量。開放式椎弓根釘內(nèi)固定為臨床傳統(tǒng)治療脊椎骨折的方式，雖可對(duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位固定，但創(chuàng)傷較大且術(shù)中出血量較多，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定已逐漸應(yīng)用于臨床，其彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)方式的不足，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，可顯著提高脊椎骨折患者術(shù)后的生活質(zhì)量[2]。為進(jìn)一步分析兩種手術(shù)方式的差異，本研究旨在探討經(jīng)皮微創(chuàng)與開放式椎弓根釘內(nèi)固定對(duì)脊椎骨折患者術(shù)后恢復(fù)情況的影響與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析宜興市人民醫(yī)院2018年10月至2019年10月收治的62例脊椎骨折患者的臨床資料，按照治療方法的不同將其分為常規(guī)組和微創(chuàng)組，每組31例。其中常規(guī)組患者中男性18例，女性13例；年齡25~65歲，平均（44.51±5.11）歲；胸椎骨折16例，腰椎骨折15例。微創(chuàng)組患者中男性17例，女性14例；年齡24~66歲，平均（45.19±5.21）歲；胸椎骨折14例，腰椎骨折17例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可進(jìn)行對(duì)比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)骨科循證臨床診療指南∶成人急性胸腰段脊柱脊髓損傷循證臨床診療指南》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；所有患者均經(jīng)MRI與CT等影像學(xué)檢查確診；患者均具有手術(shù)指征者；椎管矢狀徑1/3單節(jié)段椎體不小于椎管占位者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸椎段骨折者；患有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；合并神經(jīng)損傷者等。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 常規(guī)組患者采用開放式椎弓根釘內(nèi)固定治療，給予患者全麻，俯臥位，以傷椎為中心，后正中部位作手術(shù)切口，切開皮下軟組織，剝離棘突雙側(cè)豎脊肌，充分暴露骨折椎段及上下相鄰椎段棘突。經(jīng)C型臂X線輔助，找準(zhǔn)位置后，將椎弓根螺釘和預(yù)彎連桿置入，將受壓部位脊椎逐漸撐開并固定，經(jīng)X線確認(rèn)固定效果，放置引流管，縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

微創(chuàng)組患者采用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定治療，給予患者全麻，俯臥，在手術(shù)位置上下采用克氏針做好標(biāo)記，于各標(biāo)記點(diǎn)分別作縱向切口。經(jīng)X線輔助，插入穿刺針尖，當(dāng)穿刺針尖置于椎弓根投影外緣時(shí)，向內(nèi)傾斜10°~15°，后置入椎弓根和穿刺針定位針，并對(duì)內(nèi)固定深度經(jīng)X線輔助確診，調(diào)整方向，使其與椎弓根U形口方向一致。使用預(yù)彎連桿在同側(cè)相鄰切口間作深部肌肉隧道，置入連桿并固定，同時(shí)固定遠(yuǎn)端螺釘，拉伸復(fù)位骨折脊椎，采用X線確認(rèn)復(fù)位效果后，固定近端螺釘，取下穿刺針，對(duì)切口進(jìn)行沖洗、縫合，采用無菌敷料敷貼，手術(shù)結(jié)束。兩組患者均于術(shù)后隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)兩組患者圍術(shù)期間各項(xiàng)指標(biāo)，包括失血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度等。②對(duì)比兩組患者術(shù)前與術(shù)后1、2 d血清肌酸激酶水平變化，分別采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，離心（轉(zhuǎn)速3 500 r/min）10 min后取血清，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清肌酸激酶水平。③對(duì)比兩組患者術(shù)前與術(shù)后1年傷椎前緣高度百分比和Cobb角，分別采用X線檢查傷椎及其上下相鄰正常椎體的前緣高度與Cobb角，傷椎前緣高度百分比=傷椎前緣實(shí)際高度/傷椎前緣參考高度× 100%。④統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括神經(jīng)損傷、繼發(fā)出血、椎間隙感染、切口感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo) 微創(chuàng)組患者失血量顯著少于常規(guī)組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度均顯著短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 失血量(mL) 手術(shù)時(shí)間(min) 住院時(shí)間(d) 切口長(zhǎng)度(cm)常規(guī)組 31 189.12±21.43 126.29±21.71 12.12±2.11 9.58±0.82微創(chuàng)組 31 26.06±2.37 64.63±4.66 6.03±1.95 2.01±0.76 t值 42.108 15.461 11.802 37.698 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 血清肌酸激酶水平 與術(shù)前比，術(shù)后1、2 d兩組患者血清肌酸激酶均呈先升高后降低趨勢(shì)，但微創(chuàng)組患者均顯著低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者血清肌酸激酶水平比較(±s,IU/L)

表2 兩組患者血清肌酸激酶水平比較(±s,IU/L)

注：與術(shù)前比，*P<0.05；與術(shù)后1 d比，#P<0.05。

組別 例數(shù) 血清肌酸激酶術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d常規(guī)組 31 92.46±30.27 453.31±37.39*269.85±28.69*#微創(chuàng)組 31 92.35±30.51 191.97±55.46*132.38±25.39*#t值 0.014 21.754 19.978 P值 >0.05 <0.05 <0.05

2.3 傷椎前緣高度、Cobb角 術(shù)后1年兩組患者傷椎前緣高度百分比均較術(shù)前顯著升高，Cobb角均較術(shù)前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），但組間傷椎前緣高度、Cobb角比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表3。

表3 兩組患者傷椎前緣高度百分比與Cobb角比較（±s）

表3 兩組患者傷椎前緣高度百分比與Cobb角比較（±s）

注：與術(shù)前比，*P<0.05。

組別 例數(shù) 傷椎前緣高度百分比(%) Cobb角(° )術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后1年常規(guī)組 31 63.32±4.0690.45±3.61*15.26±4.886.16±2.18*微創(chuàng)組 31 63.97±4.1290.03±3.58*14.89±5.065.96±2.25*t值 0.626 0.460 0.293 0.355 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

2.4 并發(fā)癥 術(shù)后微創(chuàng)組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

脊椎骨折占全身骨折的5%~6%，多為受到直接或間接暴力作用而導(dǎo)致的損傷，且以男性青壯年居多；根據(jù)骨折部位、程度的不同，其所表現(xiàn)出的臨床癥狀也不相同，常見的有疼痛、活動(dòng)受限、畸形等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致截癱，甚至死亡，因此，盡早進(jìn)行治療是關(guān)鍵[4]。手術(shù)是治療脊椎骨折的主要方式，傳統(tǒng)開放式手術(shù)是通過剝離肌肉組織，充分暴露骨折端，后對(duì)其進(jìn)行復(fù)位、固定，但該術(shù)式對(duì)操作者要求較高，且術(shù)中大面積創(chuàng)口與術(shù)后留置引流管易導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)損傷、切口感染等并發(fā)癥[5]。

近年來，隨著各類手術(shù)器械和微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟，脊椎骨折手術(shù)逐漸轉(zhuǎn)向微創(chuàng)手術(shù)，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定只需于肌間操作，減小了對(duì)脊柱與椎旁肌肉的損傷，同時(shí)，術(shù)后無須留置引流管，很大程度上降低了患者的感染風(fēng)險(xiǎn)，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于加快患者術(shù)后康復(fù)[6]。本研究中，微創(chuàng)組患者失血量顯著少于常規(guī)組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度均顯著短于常規(guī)組，且術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，提示相較于傳統(tǒng)開放式椎弓根釘內(nèi)固定，經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定可更有利于減小對(duì)脊椎骨折患者機(jī)體的損傷，縮短治療時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高。

血清肌酸激酶大量存在于人體骨骼肌、平滑肌等組織之中，不易通過正常細(xì)胞膜，而當(dāng)細(xì)胞膜受到損傷時(shí)，其才可進(jìn)入血液循環(huán)，因此，其水平變化對(duì)診斷骨骼肌肉損傷程度具有重要作用[7]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、2 d微創(chuàng)組患者血清肌酸激酶均顯著低于常規(guī)組，且術(shù)后1年兩組患者傷椎前緣高度百分比均較術(shù)前顯著升高，Cobb角均較術(shù)前顯著降低，但組間傷椎前緣高度百分比與Cobb角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種手術(shù)方式治療脊椎骨折均有較好的療效，但相較于傳統(tǒng)開放式椎弓根釘內(nèi)固定，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定可減輕對(duì)患者的肌肉損傷程度，術(shù)中出血量更少，并發(fā)癥發(fā)生率更低，從而加快術(shù)后恢復(fù)。分析其原因可能是因?yàn)榧棺抵苓吋捌鋬?nèi)部存在著密集的神經(jīng)組織，開放術(shù)式由于創(chuàng)傷較大，會(huì)損傷周邊神經(jīng)組織，而微創(chuàng)術(shù)式對(duì)機(jī)體損傷更小，更為安全[8]。

綜上，脊椎骨折患者采用經(jīng)皮微創(chuàng)與開放式椎弓根釘內(nèi)固定治療均可有效改善患者Cobb角和傷椎前緣高度，但相較于傳統(tǒng)開放式椎弓根釘內(nèi)固定，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定更有利于減小對(duì)患者機(jī)體的損傷，減輕手術(shù)對(duì)骨折部位肌肉損傷程度，縮短治療時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，加快患者康復(fù)，具有較高的臨床推廣價(jià)值。