鐘鴻波，陳 斌，陶云坤，張 聰，李玉程

（1.玉溪市急救中心急救科；2.玉溪市人民醫(yī)院急診科；3.玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南玉溪 653100）

治療急性一氧化碳中毒需快速促使患者脫離中毒環(huán)境，減輕昏迷程度，縮短昏迷時(shí)間，減輕患者腦損害，應(yīng)給予起效迅速且安全性高的藥物進(jìn)行治療，促使患者快速脫離危險(xiǎn)狀態(tài)。甘露醇是一種高滲性的組織脫水劑，其能夠加速毒物和藥物從腎臟排泄，但易引發(fā)頭暈、視力模糊等不良反應(yīng)[1]。地塞米松磷酸鈉是一種腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，可緩解腦神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常，抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)[2]。鹽酸納絡(luò)酮具有解除呼吸抑制和催醒作用，而且可迅速透過血腦屏障，促進(jìn)患者損傷神經(jīng)的恢復(fù)[3]。本研究旨在探討鹽酸納洛酮在急性一氧化碳中毒患者院前搶救中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月至2020年12月玉溪市急救中心院前搶救的70例急性一氧化碳中毒患者，將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各35例。對(duì)照組中男、女患者分別為19、16例；年齡18~60歲，平均（40.45±4.22）歲；中毒至救治間隔時(shí)間10 min~2 h，平均（38.94±8.46）min；輕度15例，中度12例，重度8例。觀察組中男、女患者分別為20、15例；年齡19~60歲，平均（40.25±4.07）歲；中毒至救治間隔時(shí)間10 min~2 h，平均（38.89±8.40）min；輕度14例，中度14例，重度7例。兩組患者一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《現(xiàn)代急診內(nèi)科學(xué)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；均暴露于一氧化碳環(huán)境，出現(xiàn)眩暈、面色潮紅等癥狀者；格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）[5]評(píng)分 < 8分者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他因素導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)生理功能嚴(yán)重?fù)p傷的患者；合并心、肝等重要器官嚴(yán)重疾病者；合并凝血功能或者免疫功能障礙者等。玉溪市急救中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本研究，且患者家屬自愿簽署知情同意書。

1.2 方法 對(duì)照組患者采取常規(guī)急救治療處理，幫助患者快速脫離中毒環(huán)境，保持平躺，及時(shí)清理呼吸道分泌物與堵塞物，給予面罩吸氧，氧流速維持在6~8 mL/min，盡快構(gòu)建靜脈通路。靜脈快速滴注125 mL甘露醇注射液（黑龍江科倫制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H23020062，規(guī)格：250 mL∶50 g），靜脈推注10 mg地塞米松磷酸鈉注射液（貴州天地藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H52020477，規(guī)格：1 mL∶5 mg），并密切監(jiān)測，對(duì)癥處理。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加鹽酸納洛酮注射液（成都苑東生物制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20053316，規(guī)格：2 mL∶2 mg）治療，首先靜脈注射0.4~0.8 mg藥物，然后將2.0 mg藥物與5%葡萄糖溶液500 mL混合稀釋后靜脈滴注，維持0.04 mg/kg的滴注速度，若30 min內(nèi)患者無變化則按照上述用藥方法循環(huán)用藥，直到患者清醒狀態(tài)為止；如果30 min內(nèi)清醒，則停藥。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)兩組患者治療30 min后好轉(zhuǎn)率。急救30 min后癥狀緩解，神志、生理反射等逐漸恢復(fù)為好轉(zhuǎn)。統(tǒng)計(jì)治療24 h后兩組患者臨床有效率，顯效：治療24 h內(nèi)意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)，瞳孔正常，反射靈敏；有效：治療24 h內(nèi)意識(shí)障礙改善，瞳孔變小、反射遲鈍；無效：治療24 h內(nèi)昏迷無改善，生命體征無明顯變化[3]?？傆行?顯效率+有效率。②記錄兩組患者意識(shí)、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。③分別于治療前后抽取兩組患者靜脈血5 mL，抗凝處理后取血漿，采用硝酸還原酶法測定血漿一氧化氮（NO）水平，采用放射免疫分析法測定內(nèi)皮素 -1（ET-1）水平。④觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐、厭食、困倦、寒顫、發(fā)熱等。⑤統(tǒng)計(jì)兩組患者后遺癥（包含記憶力進(jìn)退、癡呆、肢體癱瘓等）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)數(shù)資料（好轉(zhuǎn)率、臨床總有效率、不良反應(yīng)總發(fā)生率、后遺癥發(fā)生率）以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、MODS病情嚴(yán)重度評(píng)分及血漿ET-1、NO水平）以（±s）表示，行t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 好轉(zhuǎn)率與臨床療效 觀察組患者30 min好轉(zhuǎn)率與治療24 h后臨床總有效率均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者好轉(zhuǎn)率與臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 臨床指標(biāo) 觀察組患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 意識(shí)恢復(fù)時(shí)間(h)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)對(duì)照組 35 4.11±0.92 7.84±1.03 8.22±1.30觀察組 35 2.95±0.46 5.01±0.82 5.42±0.64 t值 6.672 12.717 11.432 P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 NO、ET-1水平 與治療前比，治療后兩組患者血漿ET-1水平均呈顯著降低趨勢，且觀察組顯著低于對(duì)照組；而兩組患者血漿NO水平均呈顯著升高趨勢，且觀察組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者血清NO、ET-1水平比較(±s)

表3 兩組患者血清NO、ET-1水平比較(±s)

注：與治療前比，*P<0.05。NO：一氧化氮；ET-1：內(nèi)皮素-1。

組別 例數(shù) NO(μmol/L) ET-1(pg/mL)治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 35 35.41±6.73 51.16±7.49* 65.28±6.18 60.02±5.25*觀察組 35 35.25±6.62 60.05±8.11* 65.52±6.63 54.41±5.03*t值 0.100 4.764 0.157 4.565 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.4 不良反應(yīng) 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

2.5 后遺癥 觀察組患者后遺癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

表5 兩組患者后遺癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

急性一氧化碳中毒屬于常見的急診科疾病，主要是鹽酸納洛酮可逆轉(zhuǎn)腦缺血引起的神經(jīng)功能障礙，可促進(jìn)血管內(nèi)皮生成和釋放NO，降低ET-1水平，改善內(nèi)皮細(xì)胞受損狀態(tài)，減輕腦細(xì)胞病理損害，改善預(yù)后[9-10]。本研究中，治療后觀察組患者血漿NO水平顯著高于對(duì)照組，而血漿ET-1水平顯著低于對(duì)照組，提示鹽酸納洛酮治療急性一氧化碳中毒患者可有效改善其血管內(nèi)皮細(xì)胞受損狀態(tài)。

綜上，鹽酸納洛酮用于急性一氧化碳中毒患者院前搶救的效果好，可促進(jìn)患者臨床癥狀的快速緩解，有效改善其血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，且不良反應(yīng)與后遺癥少，值得臨床進(jìn)一步深入研究和推廣。由于吸入過多含碳物質(zhì)燃燒不完全的產(chǎn)物，導(dǎo)致一氧化碳與血紅蛋白結(jié)合，形成碳氧血紅蛋白，使血紅蛋白喪失攜氧能力，造成細(xì)胞內(nèi)呼吸鏈障礙，導(dǎo)致組織缺氧窒息，大腦皮質(zhì)因缺氧受損，該病癥可引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生損害，出現(xiàn)頭痛、頭暈、昏迷等癥狀。

臨床治療急性一氧化碳中毒病癥，需保持患者呼吸道通暢，并給予高流量、高濃度吸氧，重度患者需要高壓氧治療，同時(shí)給予減輕腦水腫、保護(hù)神經(jīng)的藥物治療，確保減輕昏迷程度與腦損害程度[6]。急性一氧化碳中毒患者因β- 內(nèi)啡肽大量釋放，造成器官功能不全，而鹽酸納洛酮作為阿片受體拮抗劑，可起到高效能的腦組織保護(hù)作用，阻斷和取代阿片樣物質(zhì)與受體的結(jié)合，降低β- 內(nèi)啡肽水平，同時(shí)可快速自由透過血 - 腦脊液屏障，清除氧自由基，減輕腦水腫，保護(hù)腦細(xì)胞，而且可抑制一氧化碳中毒后的小腦細(xì)胞變性，改善炎癥反應(yīng)與腦內(nèi)微循環(huán)，減少后遺癥[7-8]。本研究中，觀察組患者治療30 min后好轉(zhuǎn)率與24 h臨床總有效率均顯著高于對(duì)照組，意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，后遺癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示鹽酸納洛酮治療急性一氧化碳中毒具有良好的臨床應(yīng)用效果，可促進(jìn)患者快速恢復(fù)、減少后遺癥的發(fā)生，且安全性良好。

NO、ET-1相互作用并維持平衡，是保證機(jī)體正常功能的重要條件，但NO、ET-1在急性一氧化碳中毒后腦損傷的氧化應(yīng)激中，具有重要介導(dǎo)作用，NO、ET-1失去平衡后，可促使血管強(qiáng)烈收縮，加重血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，而且受損內(nèi)皮細(xì)胞將ET-1釋放入血，加重腦損傷。