劉麗麗 占義娟 周 灝 侯 勇 李 艷 施 美 忻 凌 張國(guó)梁

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 (安徽 合肥，230031) 2.浙江紹興市上虞中醫(yī)醫(yī)院

張國(guó)梁教授師承國(guó)醫(yī)大師徐經(jīng)世，系第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，江淮名醫(yī)，安徽省名中醫(yī)，從事中醫(yī)肝病治療30余載，其治療肝硬化用藥遣方實(shí)效精妙。本研究收集、整理張國(guó)梁教授門診治療肝硬化患者839例首診處方，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，探討張國(guó)梁教授治療肝硬化的用藥規(guī)律，為中醫(yī)藥治療肝硬化提供新的治療思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年5月至2018年10月于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科門診經(jīng)張國(guó)梁教授診治肝硬化患者，涉及首診處方839首，中醫(yī)證型5種以及中藥116種。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①中醫(yī)診斷參照《2011肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)》[1]；②西醫(yī)診斷參照第8版衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材《內(nèi)科學(xué)》[2]；③臨床資料完整，記錄理法方藥；④名老中醫(yī)親診首診處方。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①臨床資料不完整；②診療期間不能堅(jiān)持服藥，依從性差者。

1.4 術(shù)語的規(guī)范化處理 術(shù)語規(guī)范參照《中藥大辭典》以及第2版衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材《中藥學(xué)》等進(jìn)行處理[3，4]。

2 方法

2.1 提取數(shù)據(jù)源 基于醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)Oracle 10 g，在“西醫(yī)診斷”一項(xiàng)中輸入“肝硬化”，共獲有效數(shù)據(jù)839例，挖掘本病的辨證、治法和用藥。

2.2 頻數(shù)統(tǒng)計(jì) 在上述基礎(chǔ)上，分別對(duì)肝硬化同類證型、同類藥物進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，同類證型出現(xiàn)次數(shù)的總和為該類證型的頻數(shù)，同類藥物出現(xiàn)次數(shù)的總和則為該類藥物的用藥頻數(shù)。

2.3 聚類分析 采用 SPSS 23.0對(duì)用藥頻次較高的前20味中藥進(jìn)行聚類分析，將相似程度較高的數(shù)據(jù)歸為一類，而相互疏遠(yuǎn)的則歸為不同類[5]，從而尋找張國(guó)梁教授治療肝硬化的臨床組方用藥規(guī)律。

2.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則 通過SPSS Clementine Client 1.1中Apriori模塊對(duì)中藥進(jìn)行二項(xiàng)、三項(xiàng)及四項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析，將規(guī)則的最小置信度設(shè)置為60%，前項(xiàng)最小支持度設(shè)置為20%，分別行二項(xiàng)、三項(xiàng)及四項(xiàng)關(guān)聯(lián)，得出張國(guó)梁教授治療肝硬化的主要藥物之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則。

3 結(jié)果

3.1 證型頻數(shù)分布 見表1。

表1 張國(guó)梁教授診治的肝硬化常見中醫(yī)證型頻數(shù)

3.2 用藥頻數(shù)分析 在提取的116味中藥中，居于前20位的藥物分別是黃芪、鱉甲、陳皮、丹參、柴胡、北沙參、赤芍、白芍、澤瀉、枸杞子、谷芽、白術(shù)、當(dāng)歸、川芎、枳殼、茵陳蒿、虎杖、大黃、山梔子、莪術(shù)。結(jié)果見表2。

表2 839例肝硬化單味中藥頻數(shù)分布情況(頻數(shù)≥40次)

3.3 聚類分析 對(duì)用藥頻次較高的前20味中藥，運(yùn)用SPSS 23.0進(jìn)行聚類分析，根據(jù)組間平均聯(lián)接的樹狀圖調(diào)整距離，得到高頻藥物的聚類分析樹狀圖，共聚類6個(gè)。結(jié)果見表3、圖1。

圖1 張國(guó)梁教授治療肝硬化常用藥物聚類分析圖

表3 張國(guó)梁教授治療肝硬化常用藥物聚類分析情況

3.4 常用藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 以張國(guó)梁教授治療肝硬化用藥頻次較高的的前20味藥物作為研究對(duì)象，運(yùn)用Apriori模塊分析關(guān)聯(lián)規(guī)則。將前項(xiàng)最小支持度設(shè)置為20%，規(guī)則的最小置信度設(shè)置為60%，分別進(jìn)行二項(xiàng)關(guān)聯(lián)、三項(xiàng)關(guān)聯(lián)及四項(xiàng)關(guān)聯(lián)。

3.4.1 藥物二項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析 見表4。

表4 張國(guó)梁教授治療肝硬化藥物二項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析

3.4.2 藥物三項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析 見表5。

表5 張國(guó)梁教授治療肝硬化藥物三項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析

3.4.3 藥物四項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析 見表6。

表6 張國(guó)梁教授治療肝硬化藥物四項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析

4 討論

本研究系統(tǒng)分析了張國(guó)梁教授治療肝硬化的用藥規(guī)律，著重分析了證候頻數(shù)、藥物頻數(shù)及常用藥物的聚類及關(guān)聯(lián)。張教授用藥廣泛，首診839例處方中，共涉及中藥116種，治療的藥物主要集中在活血藥、補(bǔ)脾藥、調(diào)肝藥、養(yǎng)陰藥、利濕藥等。根據(jù)系統(tǒng)聚類結(jié)果，聚一類為茵陳蒿、赤芍、澤瀉、虎杖，四藥相伍，取利濕退黃之意；聚二類為鱉甲、丹參、川芎、莪術(shù)，四藥共奏活血化瘀、軟肝散結(jié)之效；聚三類為山梔子、大黃、甘草，三藥相伍，取自清熱退黃之意；聚四類為北沙參、枸杞、黃芪，三藥相伍，主益氣養(yǎng)陰之功；聚五類為谷芽、茯苓、豬苓，三藥相伍，取自淡滲利濕之效；聚六類為柴胡、枳殼、白術(shù)，具有補(bǔ)脾調(diào)肝功效。聚類分析可得出六個(gè)聚類，主要集中在補(bǔ)脾調(diào)肝、活血化瘀、軟肝散結(jié)、清熱利濕和益氣養(yǎng)陰等。

張國(guó)梁教授認(rèn)為肝硬化的主要病機(jī)是郁、虛、瘀[6]。從肝硬化中醫(yī)辨證分型來看，雖以五種證型最為常見，但在臨床辨證中也會(huì)相兼出現(xiàn)，如濕、郁等均可致瘀，郁、瘀日久也可出現(xiàn)不同程度的陰虛、陽虛表現(xiàn)。張教授在用藥上也會(huì)靈活辨證，若虛證患者兼血瘀表現(xiàn)，可適當(dāng)加入丹參、莪術(shù)以助活血化瘀之功，并在此基礎(chǔ)上創(chuàng)建軟肝飲[7]，方中主要組成為鱉甲、莪術(shù)、丹參、赤芍、三七、五味子、柴胡、生黃芪、炒白術(shù)。在藥對(duì)的選用中，張國(guó)梁教授善用丹參→鱉甲，北沙參→黃芪，北沙參→枸杞，山梔子→大黃，柴胡→枳殼，茵陳蒿→澤瀉等藥對(duì)，共奏補(bǔ)脾調(diào)肝，益氣活血、軟堅(jiān)散結(jié)，清熱利濕之效。根據(jù)三項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析及四項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析可知，張國(guó)梁教授常用丹參、川芎、莪術(shù)、鱉甲，茵陳蒿、赤芍、澤瀉、虎杖，白術(shù)、柴胡、枳殼，茯苓、豬苓，北沙參、枸杞、黃芪等基本組合，同樣也是補(bǔ)脾調(diào)肝，益氣活血、軟堅(jiān)散結(jié)，清熱利濕類藥物的組合。由此可見，在肝硬化的選方用藥中，要注重補(bǔ)脾調(diào)肝，益氣活血，軟堅(jiān)散結(jié)，清熱利濕治法的運(yùn)用。

本研究基于頻數(shù)分析、聚類分析以及關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，得到張國(guó)梁教授診治肝硬化時(shí)各種治法特點(diǎn)，綜合研究分析，張國(guó)梁教授治療肝硬化時(shí)，補(bǔ)脾調(diào)肝，益氣活血，軟堅(jiān)散結(jié)，清熱利濕的中藥配伍是不可或缺的，為深入挖掘和傳承其臨床經(jīng)驗(yàn)提供了新思路。