張民慶 宋迎春

摘要：目的 瘧原蟲實驗室檢查方法在高度懷疑瘧疾人群中的臨床應(yīng)用價值。 ?方法 對一例輸入性瘧疾患者的血液標本進行血液分析及外周血形態(tài)鏡檢，判斷感染的類型及識別各期瘧原蟲的形態(tài)。 結(jié)果 在患者發(fā)熱時期進行血涂片瑞-吉染色鏡檢后發(fā)現(xiàn)大量環(huán)狀體和少量配子體。 結(jié)論 對高度懷疑瘧疾的發(fā)熱患者進行外周血鏡檢查找瘧原蟲對瘧疾的診斷具有較高的價值。

關(guān)鍵詞：外周血形態(tài)鏡檢;惡性瘧原蟲;瘧原蟲檢驗方法

【中圖分類號】R254.5 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）09-378-01

2021年6月30日，世衛(wèi)組織總干事譚德塞博士說：“今天，我們祝賀中國人民消除了瘧疾，他們的成功來之不易，是經(jīng)過幾十年有針對性的持續(xù)行動才取得的”。隨著這一宣布，對于一個在20世紀40年代每年報告3000萬瘧疾病例的國家來說，這是一個顯著的成就，以屠呦呦為代表的老一輩醫(yī)學(xué)專家經(jīng)過70年的努力，中國獲得了世衛(wèi)組織給予的本地?zé)o瘧疾認證。

近幾年，隨著出國務(wù)工和旅游人員的增多，特別是去非洲和東南亞等國家的人員很可能感染上瘧疾，如果有突發(fā)性寒戰(zhàn)、高熱和大量出汗等疑似瘧疾癥狀時，要盡快去醫(yī)院就診，通過血液檢查可查明血液中有無瘧原蟲和得了哪種瘧疾，盡早治療可以減少并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)將 1 例輸入性惡性瘧疾患者的情況報告如下：

1 病例資料

患者， 劉××， 男性， 34 歲， 在剛果金務(wù)工， 2021年 6 月 8 日回國， 在上海隔離14天后返回當?shù)兀?月 1 日晚上因發(fā)熱一天，院外口服藥物治療（具體不詳），效果不明顯，仍有發(fā)熱，體溫最高達39.6℃，晚上11點多入住我院。

入院時查體：T37.7℃，P125 次/分，R25次/分，BP 125/62mmHg，伴畏寒、頭疼、頭暈、腹脹 ， 神志清，精神尚可，偶有腹瀉，咽部充血，扁桃體無腫大， 頸軟，雙肺呼吸音正常， 未聞及干濕羅啰音， 病理征（-）。

實驗室檢查： 感染分析： WBC 9.37×109/L，中性粒細胞數(shù) 8.37×109/L ，PCT 90×109/L， CRP 72.41mg/L;急診生化全套：鉀測定3.4mmol/L，鈉測定3.4mmol/L，氯測定96mmol/L;凝血五項：纖維蛋白原：5.16g/L;降鈣素原：3.597ng/ML，采患者靜脈血， 在做血常規(guī)檢測的同時制作瘧疾血片， 瑞-吉染色， 瘧原蟲檢查：查見惡性瘧原蟲;2019-ncov新冠病毒核酸檢測：陰性;上腹部、胸部CT未見明顯異常，

據(jù)患者口述其在2021年2月和4月曾患瘧疾，在非洲已治愈。臨床癥狀及血中瘧原蟲形態(tài)， 確診為惡性瘧，考慮為惡性瘧疾復(fù)燃， 即給予抗感染、清熱解毒、抗瘧藥等對癥支持治療，目前患者癥狀明確，因患者的要求，前往濟寧傳染病醫(yī)院進一步治療。

2 檢查結(jié)果

外周血細胞形態(tài)瑞-吉染色（×1000）所見部分瘧原蟲如下：

圖（a）和（b）中可見被寄生的紅細胞大小正?；蚵孕?，環(huán)狀體（小滋養(yǎng)體）約為紅細胞直徑的1/5，環(huán)纖細，核1-2個，一個紅細胞寄生2個環(huán)狀體的常見，蟲體位于邊緣。

圖（c）：惡性瘧雄配子體：似臘腸形，兩端鈍圓。胞漿淺藍色或淡紫色。核較大，疏松，位于中央，淺紅色，核周可見不染色帶。瘧色素松散分布于核周圍，呈黑褐色。

血片中沒有發(fā)現(xiàn)大滋養(yǎng)體和裂殖體。綜合以上形態(tài)和病人臨床表現(xiàn)考慮為：惡性瘧原蟲復(fù)燃。血常規(guī)散點圖（圖2）沒有提示瘧原蟲感染紅細胞異?，F(xiàn)象，可能是蟲體的數(shù)量不是太多或者是儀器檢出能力受限所導(dǎo)致。

3 討論總結(jié)

3.1 檢驗方法 瘧原蟲目前實驗室檢驗方法學(xué)主要分為三類：①鏡檢②免疫學(xué)③分子生物學(xué)。

鏡檢技術(shù)是瘧原蟲感染確診的金標準，隨著我國瘧疾的減少，越來越多的基層檢驗人員對于瘧原蟲形態(tài)學(xué)檢驗技術(shù)已經(jīng)是日趨生疏，所以，這就需要我們相關(guān)部門不定期的舉辦瘧原蟲鏡檢技術(shù)培訓(xùn)班，加強基層人員技能的培訓(xùn)，特別是青年檢驗技師的培訓(xùn)，嚴防漏檢誤檢。

免疫學(xué)的檢驗原理為：一般采用免疫層析分析技術(shù)和雙抗體夾心法檢測全血標本中的特異性惡性瘧原蟲乳酸脫氫酶（pfLDH）以及普通型瘧原蟲乳酸脫氫酶（panLDH），如果標本中含有惡性瘧原蟲乳酸脫氫酶（pfLDH）以及普通型瘧原蟲乳酸脫氫酶（panLDH），將會與膠體金標記物中所含有的普通型瘧原蟲乳酸脫氫酶單克隆抗體反應(yīng)形成抗原抗體結(jié)合的免疫復(fù)合物，在層析作用下前移，被預(yù)先固定在硝酸纖維素膜上的檢測區(qū)內(nèi)的惡性瘧原蟲乳酸脫氫酶（pfLDH）或者普通型瘧原蟲乳酸脫氫酶（panLDH）單克隆抗體捕獲，在檢測區(qū)形成1條/2條抗原抗體反應(yīng)的紅色條帶反應(yīng)線，此時可以判斷結(jié)果為陽性結(jié)果【1】。

分子生物學(xué)方法對于較低密度瘧原蟲感染水平的標本檢測更為敏感，并且可以確定蟲種。但基層醫(yī)院PCR方法受多種因素影響難以開展，為了提高檢出率，建議鏡檢技術(shù)聯(lián)合膠體金技術(shù)同時檢測。

3.2 惡性瘧采血時間：

采外周血制作血涂片， 進行形態(tài)觀察， 是瘧疾病原學(xué)診斷的主要手段， 掌握好采血的時機對提高診斷瘧疾檢出率有十分重要的意義。 較理想的取血

時間是癥狀發(fā)作后至20小時內(nèi)取血，發(fā)作后2小時左右環(huán)狀體發(fā)育到最高峰，本病例是在晚上發(fā)熱時抽取的靜脈血，所以鏡檢以環(huán)狀體為主，偶見配子體。一般發(fā)熱36-48小時，可檢出裂殖體，而本病例鏡檢了3張片子都沒有發(fā)現(xiàn);惡性瘧疾發(fā)作1-2次后，可以出現(xiàn)較多的配子體。

3.3 惡性瘧原蟲感染后的危害

間日瘧和卵形瘧有潛伏期和復(fù)發(fā)，惡性瘧和三日瘧只有復(fù)燃，沒有復(fù)發(fā)。未經(jīng)足量高效血內(nèi)裂殖體殺滅藥治療后所見的類似情況，統(tǒng)稱為復(fù)燃。本病例曾經(jīng)在非洲確診，到國內(nèi)后再次發(fā)作，可見用藥量不足或者藥物效果欠佳導(dǎo)致的復(fù)燃。

惡性瘧潛伏期11-16天，多數(shù)突然發(fā)病，無寒戰(zhàn)，僅有畏寒感。高熱者多見，常伴有頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐、貧血等，熱型復(fù)雜，沒有規(guī)律可言，有的像間日瘧，隔天發(fā)作1次，與48小時為一惡性瘧紅內(nèi)期裂體增殖周期相符;有的每天發(fā)熱，熱型呈間歇型、弛張型或不規(guī)則型;有的持續(xù)高熱，發(fā)熱期往往長達20～36小時;前后兩次發(fā)作的間歇期極短，致使體溫曲線呈“M”型【2】。惡性瘧用高效裂殖體殺滅藥足量治療后，即可根治。若能及時治療，多數(shù)病例預(yù)后良好;少數(shù)可以出現(xiàn)腦型癥狀：多見于免疫力低下而又未及時治療者，臨床表現(xiàn)為嗜睡、昏睡和昏迷三級，如果得不到及時治療，死亡的可能性很大。有的還可以引發(fā)精神錯亂，腎功能衰竭等嚴重疾病，惡性瘧疾的死亡率較高。

本病例曾出現(xiàn)高熱、畏寒、頭疼、頭暈、腹脹等癥狀，在我院得到及時對癥救治，到第二天早上體溫已經(jīng)降到了正常，精神有明顯的好轉(zhuǎn)。

3.4 瘧疾的預(yù)防和治療

瘧疾患者大多數(shù)都有被傳染性的蚊蟲叮咬后而感染，所以我們要注意個人日常生活中的防護，特別是炎炎夏日，盡量穿長衣長褲，室內(nèi)室外都要做好防蚊蟲叮咬的措施，同時還要保證充足的睡眠休息，以增強自身的免疫力和抵抗力。

如果不幸感染，應(yīng)盡快去專業(yè)醫(yī)院救治，主要藥物有氯喹、青蒿素等，具體治療方法應(yīng)遵循感染者的臨床癥狀和瘧原蟲診斷標準實施。

參考文獻：

[1]《全面了解瘧原蟲檢驗》檢驗之聲2020-04-25

[2]《瘧疾的診斷》國家衛(wèi)生計生委2015年11月16日根據(jù)國衛(wèi)通〔2015〕18號發(fā)布。