張鵬娜 李學斌 單志剛

摘要：本病例患者，男性，18歲，因為做匍匐訓練時出現(xiàn)股骨骨折，在治療期間又出現(xiàn)下肢靜脈血栓等情況對于我們提醒是，因為本人平常運動少，骨骼和肌肉生長發(fā)育和韌度及肌肉力量分布存在著問題，因此這樣的人群做一些運動時或者超量運動時，對受訓人群做一個評估，進行科學的訓練，在時間、強度、難度要把握好度，在訓練過程如果出現(xiàn)不適，盡快停訓或者減輕運動量，防止出現(xiàn)疲勞性骨折。骨折后的患者，高度關(guān)注血栓的形成，制定預案，早發(fā)現(xiàn)，早處理。避免血栓的形成。

關(guān)鍵詞： 匍匐訓練;股骨骨折;下肢深靜脈血栓

【中圖分類號】R274.1 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）09-362-01

1、臨床資料

患者，男，18歲，于2021-5-21 10：25因左大腿外傷后疼痛，活動受限半小時就診。半小時前患者在進行側(cè)姿匍匐前進訓練時突發(fā)左大腿疼痛，發(fā)現(xiàn)左大腿腫脹、畸形、活動受限，由救護車送我院急診科。體格檢查：左大腿中下段腫脹明顯，左大腿周徑較健側(cè)增粗9cm，左下肢外翻短縮、畸形，左足背動脈搏動可觸及。左股骨正側(cè)位X片：左側(cè)股骨中段骨折。斷端螺旋型，對位對線差;臨床診斷：左側(cè)股骨干中段骨折。

急診處置：夾板固定，止痛消腫治療，完善術(shù)前檢查后于2021-2-21，12：25收骨科住院。

住院后繼續(xù)給予夾板外固定制動、活血止痛藥物治療;擬行左股骨干骨折閉合復位倒打髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)。給予抗感染治療，于2021-05-24（傷后第4天），發(fā)現(xiàn)左大腿腫脹較前加重，行雙下肢動靜脈彩超示：左下肢深靜脈血栓形成。（彩超報告具體描述：左下肢腘靜脈中段內(nèi)透聲欠佳，可見弱低回聲顯影，流動性差，腘靜脈下段局部管徑增寬，管腔內(nèi)透聲差，可見低回聲充填。CDFI：該段管腔內(nèi)未見明確血流信號）。查體：左下肢較對側(cè)明顯增粗，測量分別較對側(cè)增加：大腿周徑10cm，膝上周徑9cm，小腿周徑3cm，左足背動脈搏動良好。脛前輕度指凹性水腫。骨科給予藥物抗凝并物理抗凝。2021-5-25（傷后第5天）血管外科先行下腔靜脈濾器置入術(shù)，防止肺栓塞等并發(fā)癥，再由骨科行左股骨干骨折切開復位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后恢復良好。2021-5-31（傷后第11天）復查彩超雙下肢動、靜脈未見明顯異常。2021-6-4（傷后第15天）外周動（靜）脈血管造影，取出下腔靜脈濾器。復查X片各骨對位好，傷口愈合拆線出院，回家靜養(yǎng)和康復治療。

2 討論

患者18歲，來自農(nóng)村，患者本人不經(jīng)常參加體育活動。無吸煙酗酒史。由于單位組織集中訓練1個月余，近5-6天偶有訓練后左側(cè)肢體疼痛，休息后緩解未在意。此次受傷在進行左側(cè)側(cè)位匍匐訓練時（網(wǎng)格高約60cm），突發(fā)身體下方的左大腿股骨干骨折。匍匐訓練致股骨干骨折，患者考慮與近期集中訓練，蹬力過猛，用力不均勻，訓練方式不當有關(guān)。本人不經(jīng)常參加體育鍛煉，導致股骨韌度，肌肉強度都有影響，突然近期大強度的訓練，查資料顯示在訓練損傷中的各種損傷類型中，過勞性損傷發(fā)生率最高，過勞性損傷中以應(yīng)力性骨折最多[1];追問此患者來自農(nóng)村、平常缺乏鍛煉、受傷時間在集中訓練的第4周，這些易傷因素與文獻報道相符。但具體因側(cè)位匍匐訓練導致股骨干骨折少見報道，對于此類人群，在訓練強度、難度、時間安排等訓練科學性，提出更高的要求。

患者傷后第4天，查體患側(cè)較健側(cè)大腿周徑增加10cm，彩超發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓。深靜脈血栓形成三大因素為靜脈壁損傷、靜脈血流滯緩及血液高凝狀態(tài)。骨折患者的血栓形成是以上因素共同作用的結(jié)果。尤其下肢骨折的患者，活動受限，小腿的肌肉不能正常發(fā)揮唧筒作用，以致血流緩慢淤滯，加上傷后應(yīng)激反應(yīng)等，均可引發(fā)下肢深靜脈血栓形成。此患者傷后疼痛明顯，活動受限，傷后半小時到急診所查X片提示骨折斷端周圍軟組織密度不均勻，較對側(cè)肢圍增加9cm。筆者考慮：患者入院當天應(yīng)在急診科給予下肢靜脈彩超常規(guī)篩查，是否有可能更早發(fā)現(xiàn)血栓。彩超檢查無創(chuàng)、價格便宜、能重復檢查，且特異度高達97%[2]，常做為診斷下肢深靜脈血栓的首選方法。我國下肢骨折患者下肢深靜脈患病率高，可以發(fā)生在骨折后各個時間段，特別是在術(shù)前和手術(shù)后7天內(nèi)這兩個時間段[3]。發(fā)病時通常無臨床癥狀或者以致命性肺栓塞為第一發(fā)病信號。臨床醫(yī)師應(yīng)提高警惕，傷后及時、動態(tài)把下肢血管彩超做為常規(guī)檢查項目，尤其應(yīng)對患肢進行重點排查，提高檢出效率。

骨折術(shù)前發(fā)生下肢深靜脈血栓處理策略：下肢深靜脈血栓最嚴重的后果是血栓脫落導致肺栓塞。據(jù)統(tǒng)計，60%-70%深靜脈血栓患者并發(fā)肺栓塞。一旦發(fā)生肺栓塞，重癥患者會發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭而死亡，死亡率高達25-30%[4]。因手術(shù)復位、搬動極有可能增加并發(fā)肺栓塞的概率。此例年輕患者預后良好，得益于及時下腔靜脈濾網(wǎng)置入，有效地阻擋了下肢靜脈血栓脫落的栓子，下腔靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)后即刻繼續(xù)骨科手術(shù)治療，有效的預防致命性肺栓塞的發(fā)生。

參考文獻：

[1]張宏偉， 高宏偉， 栗美娜.軍事訓練傷的發(fā)生與預防[J].解放軍預防醫(yī)學雜志.2006，24（2）：15

[2]邱海濱; 趙學文; 劉妍.下肢骨折術(shù)前合并深靜脈血栓的診療策略[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，2：1074

[3]譚晶.下肢骨折患者VTE的篩查及預防[D].解放軍醫(yī)學院碩士學位論文.2016

[4]邱海濱; 趙學文; 劉妍.下肢骨折術(shù)前合并深靜脈血栓的診療策略[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志.2011，12：1075

作者簡介：張鵬娜，1982年10月，女，漢族，河北省邢臺市，本科，主治醫(yī)師，研究方向：急診急救

通訊作者：單志剛，男，1968年9月， 漢，河北省滄州地區(qū)， 碩士研究生，副主任醫(yī)師，副教授，研究方向：急診急救