金麗偉

摘要：目的：兒童口腔科不適合輕中度鎮(zhèn)定劑或輕中度鎮(zhèn)定劑失敗，預(yù)計治療時間較短（<2小時）不協(xié)助患者以靜脈深度鎮(zhèn)靜方式進行口腔治療，在有深度的靜脈鎮(zhèn)靜下，評價兒童口腔治療的安全性和有效性，進一步探索和完善兒童口腔治療的麻醉手段。研究方法：選擇2019年11月至2020年10月在北京大學口腔醫(yī)院兒童口腔科接受治療的不協(xié)助患者。手術(shù)前30分鐘，根據(jù)患者的治療程度，將鼻腔噴射右美托咪定2μg/kg 或口服咪達唑侖0.5mg/kg或鼻腔咪達唑侖0.2mg/kg或直接用七氟醚 8%鎮(zhèn)靜下來，并將利多卡因凝膠涂抹到靜脈穿刺部位。患者達到適當?shù)逆?zhèn)靜深度后進行靜脈穿刺。手術(shù)中注入丙泊酚使患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)。持續(xù)記錄手術(shù)中的生命征兆、BIS（腦電雙頻指數(shù)）值、呼末二氧化碳數(shù)值，觀察并記錄：兒童口腔治療成功與否、口腔治療的類型和牙齒數(shù)量、牙科醫(yī)生和患者家屬對治療的滿意度、治療中兒童的運動、咳嗽、低氧血癥（spo2<90%）、手術(shù)后嘔吐、吸煙、氣道閉塞等并發(fā)癥的發(fā)生與否。結(jié)果：包括251名兒童，177名男性（70.5%）、74名女性（29.5%）、平均年齡5.33±1.90歲、體重21.68±5.44kg、手術(shù)前Frankl平均分數(shù)1.36±0.57。手術(shù)前的鎮(zhèn)靜劑有154人（61.4%）鼻噴右美托咪定，14人（5.6%）口服咪達唑侖，3人（1.2%）鼻噴咪達唑侖，80人（31.9%）吸入七氟醚（其中77人因沒有從右美托咪定達到想要的鎮(zhèn)靜效果而吸入七氟醚）。牙齒平均治療時間為69.72±24.53分鐘，牙齒平均個數(shù)為6.8±2.4顆，平均蘇醒時間為39±6.31分鐘。手術(shù)中因身體運動而中斷口腔治療的有39例（15.5%），嗆咳39例（15.5%），一過性低氧血癥32例（12.9%）。運動、咳嗽、低氧血癥在手術(shù)中斷、托下頜、氧氣吸入中斷后30秒內(nèi)全部恢復正常。術(shù)后1例（0.4%）患者不穩(wěn)定，所有患兒均未發(fā)生嘔吐、誤吸、氣道阻塞等并發(fā)癥。牙科醫(yī)生的平均滿意度為9.91±0.36分，父母的平均滿意度為9.75±0.57分。結(jié)論：在靜脈深度鎮(zhèn)靜下的兒童口腔治療是對兒童口腔和非協(xié)調(diào)兒童安全有效的治療方式。

關(guān)鍵詞：靜脈深度鎮(zhèn)靜;兒童口腔治療

【中圖分類號】S853.58 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）09-198-01

1 材料和方法

1.1 入選和排除標準

經(jīng)北京大學口腔醫(yī)院倫理委員會批準，選擇了兒童口腔和外來口腔治療不配合或不適合輕重鎮(zhèn)靜或輕重鎮(zhèn)靜失敗，口腔治療量相對較少的兒童（治療時間不超過2小時）。

入選標準：

（1）完全無法給予醫(yī)生配合并且也不能輕中度鎮(zhèn)靜的低齡患者;

（2）門診中至少有一次行為管理或在輕中度鎮(zhèn)定失敗的患者;

（3）因極度的牙科恐懼而無法接受笑氣鎮(zhèn)靜或無法接受單純口服鎮(zhèn)靜兒童;

（4）父母們拒絕束縛治療牙齒，強烈要求深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉;

排除標準：

（1）兒童的腺樣或者扁桃體肥大;

（2）會時常出現(xiàn)呼吸睡眠暫停;

（3）存在小下頜，先天畸形等困難氣道病史;

（4）存在過敏藥物;

（5）體型過于肥胖;

（6）近期上呼吸道感染并且沒有痊愈;

（7）有其他內(nèi)科疾病或者明顯的心肺發(fā)育異常;

1.2 靜脈深度鎮(zhèn)靜過程

患者應(yīng)接受麻醉前檢查、麻醉評估、血常規(guī)、血生化及尿常規(guī)檢查、胸片、口腔疾病檢查、口腔X線檢查。所有父母在手術(shù)前簽署同意書，手術(shù)前8小時禁食，手術(shù)前2小時禁止喝水。

2 討論

2.1 深度鎮(zhèn)靜的必要性

兒童患者受認知發(fā)展的限制，出現(xiàn)牙科恐懼癥的比例較高，表現(xiàn)為治療中不配合，治療中經(jīng)?？?，掙扎。過去對這類孩子采取了許多拘束治療的方式;但是束縛治療會加重孩子的恐懼感，造成不良的記憶，甚至會影響孩子的身心健康，因此在兒童口腔臨床中采取適當?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)是必要的，也是非常重要的。

2.2 鎮(zhèn)靜藥物的選擇

在本研究中，我們選擇的深度鎮(zhèn)靜手段是注射靶控靜脈麻醉藥丙泊酚。丙泊酚是一種快速有效的靜脈麻醉劑，血液中藥物濃度和鎮(zhèn)靜水平容易調(diào)節(jié)，與良好的效果有關(guān)系，藥物中斷后患者可以迅速振作精神，恢復指向力，是理想的門診鎮(zhèn)定藥物。丙泊酚鎮(zhèn)靜劑由美國麻醉師協(xié)會（ASA）定義為深度鎮(zhèn)靜劑。只使用丙泊酚時，對語言指示沒有反應(yīng)的Cp50（50%的個體對特定刺激沒有反應(yīng)的血液濃度）為2.3～3.5μg/ml，因此丙泊酚TCI的初始濃度在2.0g/ml時，根據(jù)患者的反應(yīng)增加或減少0.2g/ml，然后恢復到目標穩(wěn)定狀態(tài)。

2.3 鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)測

在患者口腔治療過程中，持續(xù)監(jiān)測BIS，調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜深度。通過BIS判斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)有多受抑制，使麻醉科醫(yī)生能夠調(diào)節(jié)藥物投入量。另外，BIS值和丙泊酚的鎮(zhèn)定關(guān)系良好。鎮(zhèn)靜時的目標BIS值為60～80，BIS值越接近60，患者在手術(shù)中記住操作的可能性就越低。Kerssens等人將BIS值70視為成人的深度和中度鎮(zhèn)靜的轉(zhuǎn)折點，將鎮(zhèn)靜期間的BIS值設(shè)定為50～70。在治療過程中，根據(jù)BIS值變化調(diào)整丙泊酚的大小。

2.4 安全風險的控制

口腔內(nèi)的手術(shù)一般認為，血液、唾液、牙科治療機構(gòu)中噴射及切削產(chǎn)生的碎屑等留在口腔內(nèi)，并不適合插管，不適合用深層鎮(zhèn)靜劑進行，導致氣道閉塞，誤吸，甚至引起呼吸、循環(huán)的嚴重抑制，有危及生命的危險，這也是深度靜脈鎮(zhèn)靜口腔治療不能廣泛實施的重要原因。因此，在深度鎮(zhèn)靜后的口腔治療過程中，如何保障安全是最重要的。

參考文獻：

[1]Tarver M， Guelmann M， Primosch R. Impact of office-based intravenous deep sedation providers upon traditional sedation practices employed in pediatric dentistry. Pediatr Dent， 2012， 34（3）：62-8。

[2]張紅梅，夏斌，王建紅等。全身麻醉和束縛牙科治療對不合作患兒牙科焦慮水平的影響。北京大學學報（醫(yī)學版）。2015， 47（1）：134-139。