【中圖分類號】R271.9 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）09-186-01

乳腺浸潤性導管癌是浸潤性乳腺癌分類當中最大一組異質(zhì)性腫瘤， 臨床上目前通常根據(jù)患者具體病情采取手術(shù)、化療、放療、靶向治療以及免疫治療等多種方式相結(jié)合的綜合治療模式，在乳腺癌患者早期進行相關(guān)治療能獲得良好的治療效果，但由于發(fā)病隱匿或者處于某些特殊時期，部分患者在明確疾病時常處于中晚期，導致患者預后不良。本文主要以我院收治的1例BRCA/2基因胚系突變 Luminal B型妊娠期乳腺浸潤性導管癌作為研究樣本，對患者的臨床診療經(jīng)過進行闡述，報道如下。

1.臨床資料

1.1一般資料

患者性別：女，年齡：30歲。主訴：發(fā)現(xiàn)右乳腫塊3月，確診右乳浸潤性癌1天?，F(xiàn)病史：于2017年8月哺乳期間無意中發(fā)現(xiàn)右乳腫塊，約雞蛋大小，無乳房疼痛，無乳頭溢液，無局部紅腫痛，3月前當?shù)蒯t(yī)院就診考慮“積乳囊腫”，未予重視，入院前一周來我院門診，完善檢查及進一步行CNB后病檢回示：右乳浸潤性癌?；橛罚阂鸦椋?產(chǎn)2。既往史、個人史、家族史無特殊。

?？茩z查：心肺腹查體無異常，雙乳呈半球形型，雙乳對稱。雙側(cè)乳頭無凹陷，無皸裂，無濕疹。雙乳皮膚無橘皮樣改變，無酒窩征，無淺表靜脈擴張。右乳（10-12）點鐘位乳暈旁捫及一腫塊約6.4cm×2.4cm，質(zhì)硬，邊界不清楚，不活動，局部無壓痛。雙乳其余部位未捫及明顯硬結(jié)及腫塊，雙側(cè)腋窩及鎖骨上下未捫及明顯腫大淋巴結(jié)。

輔助檢查：病理及免疫組化：右乳浸潤性癌ER（+ 約45%）;PR （+ 約 3%） ;HER-2（+）;Ki-67（約10%）。CT（胸腹部平掃+增強）、骨掃描、心臟彩超、陰道彩超（子宮盆腔附件）等全身檢查無異常。實驗室檢查（血常規(guī)、生化（-）、凝血（-）、輸血及術(shù)前肝炎病原學檢查等）無異常。

1.2初步診斷

右乳妊娠期浸潤性導管癌 cT3N1M0 IIIa期 LuminalB

2.病情觀察及臨床治療

患者入院后，根據(jù)患者的體征及臨床癥狀給予相應(yīng)的臨床檢查，根據(jù)臨床診斷明確患者的病情后，結(jié)合指南及相關(guān)診療規(guī)范給予相應(yīng)的治療方案，診療方案措施如下：

患者為局部晚期乳腺癌，有明確的新輔助化療指征，與患者共同進一步治療方案為新輔助化療序貫手術(shù)，遂于2017年8月～12月行TEC*6（多西他賽+表柔比星+環(huán)磷酰胺）治療，期間定期評估患者新輔助治療療效，6次新輔助化療后患者療效達到PR，遂于2017年12月20日行右乳癌改良根治術(shù)治療，術(shù)后病理回示： （右乳）浸潤性導管癌（WHOⅡ級），最大徑約4.5cm，癌旁伴導管內(nèi)癌，脈管內(nèi)癌栓（+++），未查見確切神經(jīng)侵犯;癌細胞輕度退變，部分區(qū)域間質(zhì)纖維結(jié)締組織增生、玻變，符合輕度治療后改變（Miller&PayneⅠ級）;乳頭、皮膚、胸肌筋膜、中內(nèi)象限、中下象限及中外象限均未查見癌累及。（右側(cè)腋窩淋巴結(jié)）查見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌（13/24），免疫組化：ECD（+），ER（++，約70%），PR（弱+，約3%），Her-2（弱+），p53（-），ki-67（+，小于10%），故術(shù)后修正診斷：右乳浸潤性導管癌ypT2N3M0，IIIC期 Luminal B，術(shù)后于2018年2月～3月予以放療，同時予以戈舍瑞林聯(lián)合他莫西芬內(nèi)分泌輔助治療到2019年10月，期間門診定期復查。于2019年10月患者復查提示出現(xiàn)全身多處骨轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移，參考指南及患者病情（晚期乳腺癌無內(nèi)臟危象），遂制定解救治療方案為：內(nèi)分泌治療：氟維司群+戈舍瑞林，并予以唑來膦酸預防骨相關(guān)事件，并定期復查，于2020年1月復查臨床療效為穩(wěn)定（全身多處骨轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)修復，肝轉(zhuǎn)移灶縮?。?，于2020年4月復查提示患者病情再度出現(xiàn)進展（全身出現(xiàn)多處新增骨質(zhì)破壞，肝轉(zhuǎn)移灶再次出現(xiàn)增大），再次結(jié)合指南及患者個人經(jīng)濟狀況調(diào)整治療方案為為H-dac抑制劑 西達苯胺+戈舍瑞林，2020年7月復查提示療效欠佳（全身骨質(zhì)破壞加劇，肝轉(zhuǎn)移灶再次明顯增大）

3.結(jié)果

由于患者反復原發(fā)性內(nèi)分泌耐藥，遂建議患者行了全基因檢測，結(jié)果提示患者為BRCA-2胚系突變，結(jié)合相關(guān)研究結(jié)果，調(diào)整解救治療方案為解救化療方案為以鉑類藥物為基礎(chǔ)的TP*6周期 （卡鉑+白蛋白結(jié)合型紫杉醇），定期復查提示患者病情明顯好轉(zhuǎn)（肝轉(zhuǎn)移病灶明顯縮小，骨質(zhì)破壞停止并出現(xiàn)成骨性修復），目前進一步根據(jù)指南予針對BRCA基因突變靶向藥物奧拉帕利行維持治療，定期復查提示病情穩(wěn)定。

4.討論

目前我國乳腺癌發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升趨勢，已經(jīng)成為威脅女性身體健康的重要因素之一，但大部分患者對乳腺癌這一疾病相關(guān)知識并不了解，一旦發(fā)生疾病就會給患者心理帶來極大影響，從而影響到患者的治療效果。BRCA/2基因胚系突變與乳腺癌之間的關(guān)聯(lián)比較緊密，其中BRCA/2基因定位于染色體的13q12～13，編碼為BRCA/2，相對分子質(zhì)量大約為384000，是一種腫瘤抑制蛋白，在細胞周期、NDA轉(zhuǎn)錄、DNA損傷修復中具有重要作用。近年來隨著醫(yī)療水平不斷進步，對BRCA/2基因胚系突變?nèi)橄侔┗颊叩闹委煼桨敢灿袠O大的進展，最早對患者應(yīng)用的化療方案為環(huán)磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶，隨著表柔比星等蒽環(huán)類藥物、紫杉醇類藥物的出現(xiàn)，乳腺癌患者的治療方案有一定的變化，其中以多柔比星為代表蒽環(huán)類藥物是通過嵌入DNA堿基起到抑制RNA與DNA合成的作用，紫杉醇類藥物則是通過促進患者的微管蛋白裝配起到抑制細胞有絲分裂的作用，而環(huán)磷酰胺能通過體內(nèi)肝微粒體酶催化，生成氯乙基磷酰胺，充分發(fā)揮其抗腫瘤作用。相比于傳統(tǒng)治療方案來說其臨床療效更為顯著，奠定了蒽環(huán)及紫衫類藥物在乳腺癌患者中的治療地位，但仍有部分患者蒽環(huán)及紫衫類藥物療效欠佳。

在本次研究中，患者經(jīng)確診之后即參考指南意見予以TEC（多西他賽+表柔比星+環(huán)磷酰胺）這一新輔助化療方案進行化療，經(jīng)幾個月的治療后，患者臨床影像評估達到PR，但進一步手術(shù)及術(shù)后病檢提示患者新輔助療效欠佳， MP分級為Ⅰ級，術(shù)后也予以了局部放療及內(nèi)分泌輔助治療，但仍于術(shù)后兩年內(nèi)出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移，考慮晚期乳腺癌以改善患者生活質(zhì)量，延長生存期為主要出發(fā)點，由于患者無內(nèi)臟危象表現(xiàn)，遂選擇了毒副反應(yīng)相對較輕的內(nèi)分泌治療為解救治療首選方案，病程中患者反復出現(xiàn)原發(fā)性內(nèi)分泌耐藥，療效欠佳遂進一步建議患者行了全基因檢測，以期尋找靶點，篩選敏感藥物，基因檢測結(jié)果提示患者為BRCA/2胚系突變，研究證實BRCA突變相關(guān)腫瘤對可導致DNA雙鏈斷裂的藥物敏感性較高，鉑類藥物其作用機理正在于此（與DNA堿基結(jié)合導致其DNA損傷），而GeparSixto、TNT等為代表的臨床試驗雖然研究入組的均為三陰性乳腺癌，但同時也證實鉑類藥物對于無論是早期還是晚期BRCA1/2突變患者均可以帶來明顯獲益。

5. 小結(jié)

綜上所述，浸潤性乳腺癌是一種全身性疾病，目前臨床發(fā)病率有上升趨勢，極大的影響到女性的身心健康，且該疾病容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，給女性的生命安全帶來極大威脅。研究證實，雖然BRCA1/2突變常見于三陰性乳腺癌患者，但部分Luminal B型乳腺癌患者仍可能存在BRCA/2基因胚系突變，晚期乳腺癌治療宗旨以改善患者生活質(zhì)量，延長患者生存期為主要目的，目前國內(nèi)外指南及專家共識針對HR陽性晚期乳腺癌患者均推薦首選解救治療方案為內(nèi)分泌治療，但同時也提到如患者反復出現(xiàn)原發(fā)性內(nèi)分泌耐藥可考慮解救化療，該患者基因檢測發(fā)現(xiàn)為BRCA/2基因胚系突變，遂根據(jù)指南及臨床研究成果調(diào)整解救治療方案取得了良好的臨床療效，證實基因檢測對于晚期乳腺癌制定個體化，精準化的治療方案有重要的臨床價值。

作者簡介：呂欣霖（1987-02-），男，漢族，碩士研究生，四川樂山人，主治醫(yī)師，研究方向：普外科。