魯亞玲

【中圖分類(lèi)號(hào)】R4 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）09-107-01

肝膿腫是肝臟受到感染后，由于未及時(shí)進(jìn)行處理而形成的肝臟感染性疾病，分為細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫以及特殊性肝膿腫。近年來(lái)肝膿腫的治療在臨床上應(yīng)用超聲介入治療得到了廣泛的應(yīng)用：

一、肝膿腫的定義

肝膿腫是一種感染性的疾病，它是由于微生物侵入肝臟并在其中繁殖，從而導(dǎo)致肝臟占位性、化膿性病變?；颊咭话銜?huì)出現(xiàn)持續(xù)性的右上腹疼痛、發(fā)熱，全身酸痛，部分患者還可能會(huì)出現(xiàn)食欲不振，甚至黃疸，嚴(yán)重者可導(dǎo)致膿毒血癥致全身器官衰竭等。臨床認(rèn)為，盡早診斷肝膿腫可改善遠(yuǎn)期療效。

二、肝膿腫的發(fā)病機(jī)制及分類(lèi)

以化膿性肝膿腫為例，當(dāng)細(xì)菌到達(dá)肝，其所產(chǎn)生的的內(nèi)毒素刺激肝巨噬細(xì)胞增殖，后者發(fā)揮吞噬作用，并產(chǎn)生可調(diào)節(jié)微血管應(yīng)答的毒性介質(zhì)。細(xì)菌黏附以后，可通過(guò)細(xì)胞連接處滲出，由此產(chǎn)生的炎性物質(zhì)可引起竇腔阻塞，并可進(jìn)一步阻塞血管，從而導(dǎo)致肝膿腫形成。

感染途徑可決定膿腫的部位和數(shù)量：（1）感染由門(mén)靜脈系統(tǒng)侵入，可出現(xiàn)數(shù)個(gè)膿腫，多局限于肝右葉;門(mén)靜脈膿毒性血栓形成后，可造成左葉膿腫。（2）由動(dòng)脈循環(huán)侵入，則可形成數(shù)個(gè)小膿腫，均勻分布在肝兩葉。

根據(jù)侵入微生物的不同，肝膿腫可以分為：

1、膽源性肝膿腫：病原菌以大腸埃希菌最為常見(jiàn)，其次為厭氧性鏈球菌，常見(jiàn)于肝內(nèi)膽管結(jié)石，合并膽管狹窄、感染。

2、細(xì)菌性肝膿腫：致病菌多為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、厭氧鏈球菌、葡萄球菌等。細(xì)菌侵入肝臟，造成局部肝組織炎癥、壞死、液化，膿液積聚而形成的肝內(nèi)化膿性感染。

3、阿米巴性肝膿腫：病原體為溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體，經(jīng)結(jié)腸潰瘍進(jìn)入門(mén)靜脈系統(tǒng)，在肝內(nèi)大量繁殖。

三、肝膿腫的臨床表現(xiàn)

肝膿腫典型三聯(lián)征是：發(fā)熱、寒戰(zhàn)及腹痛，但臨床上患者癥狀常不典型。不典型的原因可能是：（1）高齡及多基礎(chǔ)疾病造成患者腹痛等不適感覺(jué)減弱;（2）肝膿腫早期較小或位置較深未觸及肝包膜;（3）疾病早期抗生素延緩病情難與其他感染鑒別。肝膿腫患者出現(xiàn)胸痛等肺部癥狀，應(yīng)不除外胸腔積液可能，并應(yīng)懷疑肝膿腫為混合性感染。

四、肝膿腫的治療方法

多數(shù)肝膿腫可使用抗生素聯(lián)合抽膿治愈。具體的治療方法包括：（1） ? 抗生素+超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流;（2）抗生素+肝膿腫切開(kāi)引流;（3）以及抗生素+肝臟部分切除。切開(kāi)引流術(shù)是肝膿腫的常規(guī)術(shù)式，但其適用性有限，對(duì)身體損傷性較大，可能導(dǎo)致諸多并發(fā)癥。目前，臨床多借助超聲進(jìn)行介入治療，具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。

肝膿腫超聲介入治療的適應(yīng)證：（1）影像學(xué)診斷和定位明確，膿腫壁形成，病灶已液化且直徑超過(guò)3.0cm，凝血功能正常，未合并需手術(shù)處理的腹腔內(nèi)疾病（如膽道結(jié)石），以及全身狀況差不能耐受開(kāi)腹手術(shù)者均可考慮行介入治療;（2）若直徑在3-5.0cm，大多數(shù)膿腫經(jīng)一次穿刺抽膿即可獲理想療效。對(duì)于直徑>5.0cm的膿腫，則需采用置管法持續(xù)引流，避免反復(fù)穿刺增加患者痛苦和并發(fā)癥機(jī)會(huì);（3）藥物治療無(wú)效或體溫持續(xù)升高的肝膿腫。

對(duì)于膿腔較大、膿液稠厚的情況，可考慮留置雙腔引流管，向一管內(nèi)灌注生理鹽水加抗生素溶液進(jìn)行沖洗，另一管接負(fù)壓吸引，可使沖洗引流互不沖突，避免膿腔壓力過(guò)大及引流管堵塞并發(fā)敗血癥或腹膜炎。但也有學(xué)者主張對(duì)直徑>5cm的單發(fā)性膿腫首選開(kāi)放手術(shù)引流。多發(fā)性膿腫膿腔往往相互溝通，一般先對(duì)較大膿腔（>3.5cm）進(jìn)行置管引流，緩解全身感染癥狀，其他膿腔亦會(huì)隨之縮小甚至消失。

五、肝膿腫超聲介入治療的優(yōu)勢(shì)

1、超聲介入下經(jīng)皮肝臟穿刺置管引流術(shù)可有效避免傳統(tǒng)的肝膿腫切開(kāi)置管引流術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，可通過(guò)超聲嚴(yán)密監(jiān)控，靶目標(biāo)更加清晰靈活，準(zhǔn)確性及安全性均較高，不僅有效避免了醫(yī)源性損傷，且可有效避開(kāi)膽管、膈肌、大血管及周?chē)K器，在一定程度上降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)具有積極意義

2、整個(gè)操作過(guò)程實(shí)時(shí)觀察穿刺針尖回聲、進(jìn)針?lè)较蛞约岸ㄎ淮┐厅c(diǎn)、路徑和深度。

3、在膿液量減少時(shí)還可以準(zhǔn)確調(diào)整方向，能使該治療方法操作簡(jiǎn)便，更加精準(zhǔn)，安全，大大提高了肝膿腫的臨床治愈率，具有極其重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

六、超聲介入治療的并發(fā)癥及失敗原因：

如果引流效果不明顯，術(shù)后3天患者仍高熱未退時(shí)，則需要考慮是否存在合并的膽道梗阻，造成細(xì)菌的膽血反流。同時(shí)仔細(xì)檢查有無(wú)多發(fā)性肝膿腫存在或肝膿腫合并胰腺膿腫、膈下膿腫等肝外膿腫。穿刺置管期間，應(yīng)密切關(guān)注觀者的脈搏、呼吸、血壓和腹部體征，一旦出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、腹脹或引流管內(nèi)見(jiàn)血性液體則很可能為出血征象;若出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺可能為穿刺不當(dāng)造成肺損傷，需給予緊急處理，必要時(shí)行開(kāi)腹手術(shù)。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療肝膿腫的臨床效果顯著，雖然不能完全取代手術(shù)切排治療，但對(duì)起病期較短，癥狀較輕，非巨大膿腔的患者治療效果明顯。為患者的治療帶來(lái)方便，療效佳，值得臨床推廣應(yīng)用。