萬立東 朱龍

摘要：目的回顧研究改良Lichtenstein無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的效果。方法按常規(guī)Lichtenstein方法行切開皮膚，皮下組織，切開腹外斜肌腱膜，保護(hù)髂腹股溝神經(jīng)，游離精索后暴露出腹股溝韌帶及反轉(zhuǎn)韌帶，在精索后放置補(bǔ)片，內(nèi)側(cè)補(bǔ)片內(nèi)角折彎放置，而不是平鋪，折彎后放置在反轉(zhuǎn)韌帶于恥骨梳韌帶上，放置于內(nèi)環(huán)之上，縫合后全部補(bǔ)片后置于精索之上。結(jié)果觀察組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)尤其在復(fù)發(fā)例數(shù)明顯減少.結(jié)論改良Lichtenstein疝修補(bǔ)術(shù)具有安全、可靠、預(yù)防股疝的特點(diǎn)，改變腹內(nèi)壓受力方向而不易復(fù)發(fā)。符合現(xiàn)代疝修補(bǔ)的恥骨肌孔理念。

關(guān)鍵詞：疝，腹股溝;改良Lichtenstein疝修補(bǔ)術(shù)中圖分類號(hào)：R656.2

【中圖分類號(hào)】R4 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）09-083-01

腹股溝疝是普外科的常見疾病，其發(fā)病率為0.1%～0.5%。尤其在基層醫(yī)院，體力勞動(dòng)者發(fā)病率更高。自無張力疝修補(bǔ)的概念被提出以來，李金斯坦（Lichtenstein）疝修補(bǔ)由于其術(shù)后恢復(fù)快、疼痛少易于學(xué)習(xí)操作等優(yōu)點(diǎn)，迅速成為腹股溝疝修補(bǔ)常規(guī)術(shù)式，并被認(rèn)為是腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著人們對(duì)恥骨肌孔概念的深入和腹內(nèi)壓力學(xué)認(rèn)識(shí)，Lichtenstein疝修補(bǔ)并不能與現(xiàn)代疝觀念相適應(yīng)，仍有一定的復(fù)發(fā)率，改變腹腔內(nèi)臟對(duì)于腹股溝壓力方向。減低復(fù)發(fā)率仍是我們的目標(biāo)。我們回顧分析研究2020年3月至2021年4月我院對(duì)108例腹股溝疝患者行改良Lichtenstein疝修補(bǔ)術(shù)治療，并取得了良好臨床效果和社會(huì)效益，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組行改良Lichtenstein疝修補(bǔ)術(shù)患者108例術(shù)前檢查均無絕對(duì)手術(shù)禁忌，全部入組回顧分析。男100例，女8例;年齡61～82歲，平均72.6歲;其中直疝16例，斜疝88例，馬鞍疝2例股疝2例;單側(cè)疝101例，雙側(cè)疝5例參照文獻(xiàn)疝分型標(biāo)準(zhǔn)[1]，Ⅰ型21例，Ⅱ型59例，Ⅲ型26例，Ⅳ型2例。平均病史6.5個(gè)月。合并慢性支氣管炎即肺氣腫22例，前列腺肥增生26例，冠心病35例，惡性腫瘤1例。

二、方法

1.材料：患者全部采用北京天助暢運(yùn)醫(yī)療公司生產(chǎn)的善釋單絲輕量網(wǎng)狀聚丙烯不可吸收補(bǔ)片，補(bǔ)片大小6cm×11cm。補(bǔ)片固定縫線采用強(qiáng)生3-0PROLENE線。

2.手術(shù)方法：觀察組采用連續(xù)硬膜外麻醉20例，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉20例。局部浸潤麻醉4例。術(shù)前30min常規(guī)靜脈點(diǎn)滴第一代頭孢菌素預(yù)防切口感染;術(shù)后應(yīng)用抗生素1天。自腹股溝韌帶中點(diǎn)上約1.5cm至恥骨結(jié)節(jié)方向行5～7cm的斜形切口，逐層切開皮膚、淺筋膜與深筋膜、腹外斜肌腱膜，分辨并保護(hù)髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)及生殖股神經(jīng)分支，在腹股溝區(qū)的無血管區(qū)游離精索，于精索近內(nèi)環(huán)口約1-2cm處的內(nèi)內(nèi)方打開提睪肌，找到并打開疝囊，復(fù)位疝內(nèi)容物，游離疝囊至疝囊頸，見腹膜外脂肪后行疝囊高位結(jié)扎[2]。若疝囊較大進(jìn)入陰囊，則橫斷疝囊，遠(yuǎn)端完善止血后曠置;于腹股溝韌帶內(nèi)1/3的上方切開腹橫筋膜約2cm，進(jìn)入腹膜前間隙，向下小心分離顯露近股動(dòng)靜脈處的恥骨梳韌帶及內(nèi)側(cè)的反轉(zhuǎn)韌帶。精索后方放置聚丙烯補(bǔ)片，大小為6cm×11cm，方形補(bǔ)片內(nèi)下角不用裁剪，補(bǔ)片內(nèi)角沿著反轉(zhuǎn)韌帶向恥骨梳韌帶方向，用3-0PROLENE線縫合固定在恥骨梳韌帶上，避免損傷外側(cè)的股靜脈，補(bǔ)片下邊固定縫合腹股溝韌帶上，內(nèi)上角略裁剪精索后方沿著反轉(zhuǎn)韌帶放置前鞘與聯(lián)合腱夾角處，給予縫合固定。裁剪補(bǔ)片形成內(nèi)環(huán)，向上展平補(bǔ)片，使環(huán)口上3.5cm之多;補(bǔ)片尾端剪開使精索通過，補(bǔ)片尾部交叉縫合重建內(nèi)環(huán)。補(bǔ)片固定最低處腔隙韌帶及恥骨梳韌帶的外側(cè)為股靜脈，內(nèi)側(cè)為反轉(zhuǎn)韌帶，下邊為腹股溝韌帶，上邊為聯(lián)合腱及腹內(nèi)斜肌。（圖1）。最后完善止血，可吸收線逐層關(guān)閉切口，皮內(nèi)縫合皮膚。術(shù)后臥床休息并500克鹽袋壓迫切口6～12h。

圖1補(bǔ)片內(nèi)下角縫合到腔隙韌帶及恥骨梳韌帶手術(shù)原圖（右側(cè)腹股溝區(qū)）

對(duì)照組54例，麻醉方法與病情選擇與患者知情同意選擇有關(guān)，按常規(guī)李金斯坦手術(shù)方法手術(shù)，采取平片大小同觀察組，手術(shù)方法采取補(bǔ)片平鋪原則，縫合到腹股溝韌帶及腹直肌前鞘上。術(shù)后用藥及護(hù)理同觀察組。

3觀察指標(biāo)：觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、復(fù)發(fā)時(shí)間，局部疼痛等指標(biāo)情況。

結(jié)果

觀察組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)尤其在復(fù)發(fā)例數(shù)明顯減少：

討論

本研究對(duì)Lichtenstein術(shù)式進(jìn)行改良，在腹股溝韌帶的上方切開腹橫筋膜，進(jìn)入腹膜前間隙，向下游離至恥骨梳韌帶及腔隙韌帶，將補(bǔ)片下緣固定于恥骨梳韌帶及腔隙韌帶。使補(bǔ)片形成“7”字形兜住“桶底”，固定后腹內(nèi)壓增高時(shí)向前及向下的推力落到倒“7”字形的補(bǔ)片內(nèi)下角。使復(fù)發(fā)率進(jìn)一步降低。該術(shù)式經(jīng)改良之后，一方面保留了Lichtenstein手術(shù)操作簡單、安全、易學(xué)的優(yōu)點(diǎn)，另外使無張力疝修補(bǔ)范圍最大限度接近恥骨肌孔，一并加強(qiáng)了腹股溝斜疝、直疝、股疝發(fā)生的腹橫筋膜薄弱區(qū)，符合現(xiàn)代腹股溝疝修補(bǔ)以“恥骨肌孔”為中心的理念。本組108例腹股溝疝患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均較短，圍手術(shù)期無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，且隨訪期間無一例疝復(fù)發(fā)，也說明了這種改良Lichtenstein疝修補(bǔ)術(shù)的臨床療效確切。

總之，加強(qiáng)恥骨肌孔的疝修補(bǔ)手術(shù)方式是腹股溝疝外科治療的發(fā)展方向。改良Lichtenstein疝修補(bǔ)術(shù)不僅具有手術(shù)安全、操作簡單、效果可靠的特點(diǎn)，而且符合恥骨肌孔的現(xiàn)代疝修補(bǔ)之發(fā)展方向。很容易在基層醫(yī)院推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝、股疝和腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案（2003年修訂稿）.中華外科雜志，2004，42（14）：834-835.

[2]檀誼洪，杜國能，劉劍文，等.開放腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中精索游離術(shù)式探討（附78例報(bào)告）.中國實(shí)用外科雜志，2012，32（3）：232-234.