王麗

摘要：在醫(yī)療保障基金監(jiān)管體制中，良好的監(jiān)管模式對提升監(jiān)管質(zhì)量和監(jiān)管效率具有重要影響?；谟行У幕鸨O(jiān)管體制，不但能夠強化醫(yī)療保障，同時也促使醫(yī)?；饘崿F(xiàn)可持續(xù)運行。通過有效聯(lián)合多方監(jiān)管力量、積極開展智慧監(jiān)管模式、明確監(jiān)管責任認領(lǐng)主體、有效落實監(jiān)管和執(zhí)法機制、加強基金監(jiān)管落實力度等方式，促使醫(yī)療保障基金監(jiān)管體制得以充分強化。由此，應該著力于推動基金監(jiān)管體制良好運行。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障;基金監(jiān)管體制;監(jiān)管工作

基于醫(yī)療保障基金監(jiān)管體制實際，通過開展良好的監(jiān)管工作對于保障人民在醫(yī)療上的權(quán)利具有很積極的作用。結(jié)合醫(yī)療保障特點，加強基金監(jiān)管體制，不但極大地降低了欺詐騙保的行為出現(xiàn)，也切實地保障了人民的切身權(quán)益。因此，有效開展基金監(jiān)管工作，是醫(yī)療保障的重要選擇，也是醫(yī)療保障未來發(fā)展方向?；诖?，在醫(yī)療保障基金監(jiān)管體制中，應該加強對基金監(jiān)管工作的完善和優(yōu)化，減少違規(guī)操作的出現(xiàn)。

1.有效聯(lián)合多方監(jiān)管力量

針對醫(yī)療保障開展的基金監(jiān)管工作，需要多個主體合力完成，充分發(fā)揮不同主體所具有的監(jiān)管作用，這里所指的監(jiān)管主體主要包括第三方監(jiān)管機構(gòu)、社會監(jiān)管力量以及各個部門，從而形成完整的監(jiān)管結(jié)構(gòu)，促使人民的醫(yī)療保障基金得到切實的保護。首先，在信息共享、結(jié)果互通、權(quán)利集合的基礎之上，醫(yī)保行政部門要充分發(fā)揮自身的帶頭作用，將衛(wèi)生保健、公安部門、藥監(jiān)部門、審計部門、紀檢部門等有效聯(lián)合起來，促使監(jiān)管協(xié)調(diào)機制得以完善，所具有的監(jiān)管權(quán)利和范圍能夠?qū)崿F(xiàn)全方面的覆蓋，進而保障基金的安全性。其次，增強第三方監(jiān)管機構(gòu)的參與力度，進一步健全落實政府購買制度，促使監(jiān)管工作得以順利進行，人民的切身利益得到保障。與商業(yè)保險公司建立合作關(guān)系，簽訂相應的醫(yī)保監(jiān)管服務協(xié)議，從而形成相對完善的第三方機構(gòu)監(jiān)管隊伍。監(jiān)管工作落實可以將線上和線下有效結(jié)合起來，讓大數(shù)據(jù)系統(tǒng)分析技術(shù)和人力資源結(jié)合起來，從而監(jiān)管范圍可以更加深入，同時監(jiān)管力度得到切實的增強。除此之外，為了促使第三方監(jiān)管機構(gòu)有效落實自身的崗位責任，可以根據(jù)不同地區(qū)面臨的實際情況，健全相應的工作指導文件。指導文件主要包括第三方監(jiān)管機構(gòu)準入門檻、法律權(quán)利和義務、運營方式等。同時文件中對于財政經(jīng)費使用、項目績效評價方面也要涉及到。最后，進一步完善信息公開機制，明確公開目錄，對于定點醫(yī)藥機構(gòu)的各方面信息都要向大眾公開，從而有利于發(fā)揮社會監(jiān)督的力量。新聞媒體、政府部門、人大代表等在社會上具有一定影響力個人和單位，要充分發(fā)揮自身的引導作用，積極鼓勵公民使用自身的監(jiān)管權(quán)利，對于有問題的醫(yī)藥機構(gòu)要投訴。

2.積極開展智慧監(jiān)管模式

政府監(jiān)管模式向數(shù)字化轉(zhuǎn)型是大勢所趨，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在監(jiān)管工作中具有十分突出的利用優(yōu)勢。具體落實形式為在以往基金監(jiān)管體系的基礎之上，對基金監(jiān)管模式進行進一步優(yōu)化創(chuàng)新。對于基金監(jiān)管信用等級和評價方式進行進一步完善化和規(guī)范化，使行業(yè)標準和聯(lián)合懲戒能夠充分結(jié)合起來，促使監(jiān)管工作有效性得以保障。加強對試點地區(qū)工作開展情況的關(guān)注和分析，對于其監(jiān)管模式，所達到的效果，以及其中的問題進行充分明確，從而作出有效的總結(jié)。在借鑒優(yōu)秀工作成果時，對于其中存在可以復制的工作模式能夠直接照搬，但是一切借鑒都建立在符合所在地區(qū)實際情況基礎之上。在改進優(yōu)化醫(yī)保行業(yè)協(xié)會建設模式時，可以充分發(fā)揮社會大眾的智慧，引導各個行業(yè)組織參與進來，推動醫(yī)療保障體系可以集中社會智慧，促使醫(yī)療保障體系能夠?qū)崿F(xiàn)全方面覆蓋、深入貫徹落實，切實遵守共同治理、共建共享的監(jiān)管原則。醫(yī)保行業(yè)組織網(wǎng)絡最終所能達到的程度表現(xiàn)為監(jiān)督有效、制度健全、依法自治，推動醫(yī)?；鹉軌蛴行鋵嵶陨淼呢熑?。

3.明確監(jiān)管責任認領(lǐng)主體

有效的醫(yī)療保障基金監(jiān)管，不僅要減少欺騙人民保障金的行為出現(xiàn)，還要深入到根源，尋找欺詐騙保、過度醫(yī)療事件出現(xiàn)的責任主體。在尋找責任主體時，要切實沿著醫(yī)?；鸸芾礞湕l進行搜尋，不要忽略任何一個責任主體，從而減少問題的出現(xiàn)。責任主體主要包括定點醫(yī)藥機構(gòu)、藥師管理部門、經(jīng)辦單位以及監(jiān)管機構(gòu)。首先，加強定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師管理制度建設力度，將權(quán)力責任明確到每個崗位上，設立醫(yī)保監(jiān)督員崗位，促使醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理得以良好進行。其次，針對基金運行情況進行有效的管理，明確參與基金運行的主體，從而確保責任的充分落實。加強醫(yī)保業(yè)務流程的完善程度，科學運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，從而避免流程繁雜和等待時間漫長的問題。同時實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務流程朝著流水線經(jīng)辦模式方向完善，確保每一個流程都具有明確的責任主體，并且崗位責任不重疊，監(jiān)管工作得以高效開展。最后，加強監(jiān)督檢查機制的完善，促使監(jiān)督工作能夠有效落實到實踐。監(jiān)督管理工作開展過程中，需要將執(zhí)法過程、處置過程等相關(guān)信息進行詳細記錄，將其以電子文檔和紙質(zhì)文檔的形式提交到相關(guān)部門，為后續(xù)管理、查詢奠定基礎。

4.有效落實監(jiān)管和執(zhí)法機制

各個地區(qū)應該從自身實際情況出發(fā)，基于相關(guān)部門推出的監(jiān)管條例，對自身基金監(jiān)管制度進行相應的完善。促使監(jiān)管方式、處罰方式、案件管理、舉辦獎勵等形式都切實符合地區(qū)情況。強化行政執(zhí)法的規(guī)范性，將行政執(zhí)法的過程、執(zhí)法情況、審核過程、案件銜接等內(nèi)容進行全面公開，促使責任落實和責任追究都能得到切實地保障，監(jiān)管工作也能做到公開、公正、公平。除此之外，加強對醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法方式的優(yōu)化，將多個監(jiān)管主體聯(lián)合起來，以聯(lián)合執(zhí)法的方式確保突擊檢查、大范圍檢查也能夠有效開展。在監(jiān)管工作中有效落實數(shù)字化技術(shù)，確保執(zhí)法工作的高效性和高質(zhì)量得到切實的保障，也有效彌補人力工作的不足。

5.增強基金監(jiān)管落實力度

醫(yī)療保障基金監(jiān)管是一項復雜程度較高、專業(yè)性較高的工作，需要高質(zhì)量的人才參與工作開展，才能確保監(jiān)管工作的有效性。因此，應該加強高質(zhì)量監(jiān)管隊伍的建設完善，從而有效提升基金監(jiān)管的力度，確保監(jiān)管工作得以順利進行，將人民的醫(yī)療保障基金守住。首先，有效結(jié)合各種專業(yè)培訓模式，比如內(nèi)部培訓、外出學習、專家講座、與高校合作等形式，促使基金監(jiān)管人員都能具有夯實的理論知識，熟練的監(jiān)管工作技能，良好地面對更復雜的基金監(jiān)管工作。引導基金監(jiān)管人員樹立不斷提升自己、發(fā)展自己的意識，將隊伍建設優(yōu)化放在第一位，從而有效提升監(jiān)管水平。其次，聘請專家作為輔助補充。在實際開展監(jiān)管工作過程中，經(jīng)常會出現(xiàn)由于工作人員比較少，難以做到面面俱到，導致監(jiān)管工作效率和質(zhì)量得不到保證的問題。如果專業(yè)醫(yī)學人員相對比較少，對于專業(yè)相關(guān)知識了解程度不深，無法讀懂病例、處方，這對于監(jiān)管工作來說十分不利。因此，可以通過聘請相應數(shù)量的專業(yè)醫(yī)學人才參與到基金監(jiān)管工作當中，對于涉及專業(yè)性問題積極詢問專業(yè)人員，明確其中是否存在欺詐騙保的情況。最后，明確醫(yī)保督導員的責任。針對醫(yī)?；痫L險防控進行良好的管理明確，從而從根源上對違規(guī)操作進行管制，減少欺詐騙保的問題出現(xiàn)。

6.結(jié)語

通過對醫(yī)療保障基金監(jiān)管體制的了解，在監(jiān)管過程中，良好的基金監(jiān)管體制，對基金良好運行具有積極作用。結(jié)合當前醫(yī)療保障基金監(jiān)管體制實際，通過開展良好的基金監(jiān)管工作，對維護人民健康權(quán)利具有直接影響。因此，應立足于醫(yī)療保障基金監(jiān)管體制實際，探討基金監(jiān)管體制的落實情況，從而結(jié)合科學的監(jiān)管工作，為強化醫(yī)療保障奠定良好基礎，從而極大的避免欺詐騙保的行為出現(xiàn)。

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