楊琳華

摘要：圍產醫(yī)學的迅速發(fā)展提高了早產兒的存活率，同時腦損傷的發(fā)生率也在上升。腦白質損傷是早產兒腦損傷最常見的形式之一，其幸存者有神經發(fā)育障礙，主要有認知缺陷和運動障礙等后遺癥。研究表明，早期進行電生理學、影像學、生化指標等方面的檢查，有利于腦損傷的早期診斷。

關鍵詞：腦損傷;早產兒;振幅整合腦電圖

腦損傷是早產兒發(fā)生神經系統(tǒng)后遺癥和發(fā)育障礙的主要原因，嚴重影響早產兒的生存質量。目前對早產兒腦損傷無特效方法，因此早期診斷主要是通過對腦電生理學、影像學及生化等方面進行評估?，F就對早產兒腦損傷的早期評估作綜述。

1腦電生理

振幅整合腦電圖（Aeeg）是一種簡便、有效的神經功能評價技術，是近年來國外新生兒重癥監(jiān)護室用于監(jiān)測早產兒腦功能的重要方法之一。因操作簡單、圖形直觀、數據易判讀、可進行床旁連續(xù)動態(tài)監(jiān)測等優(yōu)點被受推廣與應用。

近年來，國內外學者對aEEG在新生兒腦損傷作用的研究逐漸深入，尤其在新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）中變化規(guī)律及診斷意義轉向早產兒神經預后的評估價值研究。結果顯示，aEEG的異常分類與新生兒HIE的臨床分度及神經發(fā)育預后有很強的相關性，可作為足月兒HIE的早期預測指標。

一項前矚性研究對極低出生體重兒在出生后即開始進行為期96h的aEEG監(jiān)測，證實后生后48h內的aEEG異常結果與遠期神經預后密切相關。Song等報道用生后72h內的aEEG異常結果和MRI組合預測遠期不良結局，其靈敏度為53.4%，特異性為97%，陽性預測值為79%，陰性預測值為89%，但這種相關性只適用于預測腦白質損傷，而在腦室內及腦實質內出血方面卻無明顯相關性。Ralser等對232例極低出生體重兒在出生后18～24h內進行aEEG監(jiān)測并隨訪至糾正胎齡12個月，發(fā)現生后早期aEEG異常與早產兒不良神經預后成正相關?？偨Y以上研究結果，早期尤其是生后72h內aEEG結果對預測早產兒遠期不良神經預后價值較大。

2影像檢查

影像檢查是目前早產兒腦損傷常用的診斷方法之一，主要包括顱腦超聲（CUS）和MRI，因其可對腦損傷的發(fā)生、發(fā)展及有無合并癥情況進行直接觀測而被臨床廣泛應用。

2.1CUS CUS是早產兒腦損傷的首選檢查方法。連續(xù)的CUS監(jiān)測可以動態(tài)觀察早產兒腦內病變演變的過程，從而進一步進行指導治療。研究顯示，CUS對出血性損傷相對敏感，可檢測出生后1周內大多數的顱內出血性損傷疾病。相反，囊性腦室周圍白質軟化（PVL）一般在損傷后2～4周后才開始出現。然而，在小腦病變中，早期CUS檢查異常結果與18～22月時患兒的神經發(fā)育障礙（NDI）或死亡無顯著相關性。CUS對皮質、丘腦、基底節(jié)、小腦的檢測能力均較差，因此對遠期不良神經預后預測價值有限，任需結合其他檢查項目以提高診斷率。

2.2MRI 顱腦MRI具有無創(chuàng)、無輻射、敏感性強等特點，可獲得腦組織多方位圖像。彌散加權成像（DWI）、彌散張量成像（DTI）和磁共振波普成像（MRS）可提供更多夫人有用信息。所以，MRI成為一項重要檢查。

2.3DWI的應用有效彌補了常規(guī)MRI檢查的不足。DWI主要反映細胞內水分子的運動狀態(tài)，當受累部位腦組織發(fā)生細胞內水腫，該區(qū)域水分子彌散受限，表現為表觀彌散系數（ADC）下降，DWI圖像則表現為損傷部位明顯高信號，ADC圖像表現為低信號，隨后細胞破裂，水分子彌散加快，DWI信號逐漸減弱。近年來，大量研究表明，DWI較常規(guī)MRI檢查對早期腦白質損傷的檢出更具優(yōu)勢，但其對早產兒不良神經預后的預測價值仍需進一步探討。DTI通過對活體白質纖維束走向的顯示，可反映出腦發(fā)育、腦白質纖維髓鞘化的過程，有利于先天性及獲得性腦白質病的早期診斷。其主要通過腦白質各項異性值（FA）的改變及腦白質束示蹤等方法觀察和評估腦的發(fā)育程度及髓鞘化過程。但DWI目前僅可作為判定WMI或功能障礙的一項敏感指標，尚不能作為診斷的可靠標準。MRS通過測定腦組織內ATP、ADP、N-乙酰-天冬氨酸鹽、膽堿復合物、乳酸等，了解腦代謝、腦功能及其發(fā)育狀況，對判斷缺氧缺血引起的能量代謝障礙、細胞內酸中毒及神經原損傷可提供大量有價值的信息。以上檢測方法對早產兒腦損傷遠期神經預后的評估價值仍待進一步證實和研究。

3血生化指標

近年來，早產兒腦損傷生化標記物成為研究熱點，其主要包括S100蛋白、神經元特異性烯醇化酶（NSE）等，因方法簡單，在早期檢測中被廣泛臨床應用。

3.1 S-100蛋白 S-100蛋白主要分布于中樞及周圍神經系統(tǒng)的星型膠質細胞內，是一類酸性鈣離子結合蛋白，是神經膠質細胞的標志蛋白。正常情況下，S100B蛋白可促進膠質細胞及軸突的生長，當發(fā)生腦損傷時，S100B蛋白釋放入血，其過量表達可刺激膠質細胞發(fā)生大量炎癥因子和NO，進一步導致神經元的死亡。因此，對S100蛋白進行早期動態(tài)監(jiān)測有助于早產兒腦損傷的早期診斷。

3.2NSE NSE是一種酸性蛋白酶，主要存在于中樞神經系統(tǒng)的神經元和神經內分泌細胞。當腦細胞受到損傷、腦細胞代謝異常、腦細胞水腫等情況，均會引起細胞壁結構破壞，NSE從腦細胞釋放，從而引起血清、腦脊液中NSE濃度升高。研究發(fā)現，腦白質損傷早產兒生后早期血清NSE濃度顯著增高，提示高水平NSE與WMD患兒的不良預后密切相關。

雖然血生化檢測方法相對簡單方便，利于動態(tài)監(jiān)測，便于患兒家屬接受，但其用于腦損傷早期診斷時閾值的選擇，如何消除其在胎教及性別中差異，如何確保檢測標本性質穩(wěn)定等問題，仍需進一步的研究。

綜上所述，對有高危因素的早產兒生后早期行電生理學、影像學、血生化指標的檢查和動態(tài)監(jiān)測，有利于早期評估、診斷早產兒腦損傷。盡早對高危患兒實施綜合康復，可促進其神經發(fā)育，降低遠期不良神經預后的發(fā)生率。

【文獻】

[1]張曉亞，王昆鵬，股潔，等.磁共振多序列聯合檢查對旱產兒腦損傷早期診斷的臨床意義[J].中華實用兒科臨床雜志，2015 ，30（15）：1180-1183. DOI：10. 3760/cma. j. iss ，2095 428X 2015. 15.016

[2]祁英，王曉明.擴散加權成像在早期診斷早產兒局灶性腦白質損傷及其預后的價值[D臨床放射學雜志，，201029（04）：515-518.

指導老師：黃磊 山東協(xié)和學院

山東協(xié)和學院 濟南 250109