呂佳，趙愛華，王彩云，王煥榮，谷春雨，蘆凌羽

近視已經(jīng)成為全球性的公共衛(wèi)生及社會問題，世界衛(wèi)生組織已將近視防治列入全球防盲計劃[1]。近年來，近視患病率逐年升高，且趨于低齡化，青少年近視防控形勢嚴峻，如何干預已成為目前首要問題。長時間近距離用眼必然大量動用調(diào)節(jié)功能，而調(diào)節(jié)不足是比較常見的一種雙眼視功能異常，在青少年近視發(fā)生與發(fā)展中具有重要作用，現(xiàn)已得到多數(shù)學者的認可[2]。隨著研究的不斷深入，很多學者認為單一的考慮黃斑中心凹成像，而忽略了周邊視網(wǎng)膜的成像狀態(tài)，周邊視網(wǎng)膜離焦狀態(tài)也會影響近視的發(fā)生與發(fā)展[3]。本研究觀察視覺訓練聯(lián)合防周邊遠視性光學離焦鏡片控制青少年近視的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年3 月—2018 年12 月于唐山市眼科醫(yī)院驗光配鏡中心確診的青少年近視患者共270 例（540 只眼），隨機分成常規(guī)組90 例（180 只眼）、功能組90 例（180 只眼）和聯(lián)合組90 例（180 只眼）。常規(guī)組：男生43 例（86 只眼），女生47 例（94 只眼），平均年齡（12.46±0.14）歲；功能組：男生36 例（72 只眼），女生54 例（108 只眼），平均年齡（12.52±0.15）歲。聯(lián)合組：男生44 例（88 只眼），女生46 例（92 只眼），平均年齡（12.62±0.16）歲。3 組在性別、年齡組成方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準、納入標準和排除標準

1.2.1 診斷標準 符合《近視眼學》[4]診斷與分類標準：經(jīng)過睫狀肌麻痹劑散瞳后，屈光度≤-0.50 D。近視分級：輕度近視≥-3.00 D；中度近視：-3.25 D～-6.00 D；高度近視＜-6.00 D。

1.2.2 納入標準（1）符合近視診斷與分類標準，并且雙眼近視屈光度屬于-1.00 D～-6.00 D；（2）年齡10～15 周歲；（3）雙眼視功能異常均以調(diào)節(jié)功能異常為原發(fā)；（4）患者依從性良好并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準（1）斜視、弱視、眼部及其他相關部位器質性病變者；（2）有精神疾病配合能力差者。

1.3 治療方法

所有患者均使用0.5%復方托吡卡胺滴眼液散瞳，每次1 滴，間隔10 min，共點4 次，第4 次點完待瞳孔散大后進行電腦驗光，于次日進行主觀驗光，最后確定最正之最佳視力（maximum plus to maximum visual acuity，MPMVA）處方。每組均觀察12 個月。

常規(guī)組：根據(jù)MPMVA 處方配鏡，按照醫(yī)囑全天候正確配戴框架眼鏡，鏡片采用單焦點球面鏡片（上海明月眼鏡有限公司，批號：20170320）。

功能組：根據(jù)MPMVA 處方配鏡，按照醫(yī)囑全天候正確配戴框架眼鏡，鏡片采用防周邊遠視性光學離焦鏡片[卡爾蔡司光學(中國) 有限公司，批號：9194000D307D00]。

聯(lián)合組：在功能組基礎上，聯(lián)合視覺訓練。視覺訓練要求每日1 次，每次35～40 min。主要分為3 個階段，第1 階段：訓練單眼調(diào)節(jié)幅度，包括鏡片閱讀、排序，以負鏡為主，調(diào)節(jié)幅度統(tǒng)一訓練至-5.50D。第2 階段：訓練單眼調(diào)節(jié)靈活度，單眼翻轉拍訓練，負鏡最大練至-5.50 D。第3 階段：訓練雙眼調(diào)節(jié)靈活度，雙眼翻轉拍訓練，伴有集合功能異常的患者加入集合功能訓練。所有訓練患者由專業(yè)訓練醫(yī)生負責指導。

1.4 觀察指標及檢查方法

所有指標由指定驗光師全程進行治療前后的檢查。

1.4.1 屈光度 使用尼德克全自動綜合驗光儀確定MPMVA 處方。3 組患者按照要求均佩戴MPMVA 處方眼鏡，6 個月時散瞳驗光復查屈光度，等效球鏡變化≥-0.50 D，調(diào)換同類鏡片。12 個月后復查平均單眼屈光度。

1.4.2 眼軸 采用suoer SW-9000 眼科光學生物測量儀于治療前和治療后12 個月測量眼軸。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t 檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3 組屈光度比較

3 組治療后均比治療前升高，差異均有統(tǒng)計學意義（t常規(guī)組=75.168，t功能組=68.062，t聯(lián)合組=58.309，均P=0.000）。治療后3 組比較，與常規(guī)組比較，功能組和聯(lián)合組均降低，差異均有統(tǒng)計學意義（t功能組=69.972，t聯(lián)合組=67.063，均P=0.000）。與功能組比較，聯(lián)合組降低，差異有統(tǒng)計學意義（t=46.650，P=0.000）（表1）。

2.2 3 組眼軸比較

3 組治療后均比治療前增長，差異均有統(tǒng)計學意義（t常規(guī)組=39.650，t功能組=71.139，t聯(lián)合組=31.453，均P=0.000）。治療后3 組比較，與常規(guī)組比較，功能組和聯(lián)合組均縮短，差異均有統(tǒng)計學意義（t功能組=35.242，t聯(lián)合組=61.671，均P=0.000）。與功能組比較，聯(lián)合組縮短，差異有統(tǒng)計學意義（t=26.430，P=0.000）（表1）。

表1 3 組受試者的屈光度及眼軸比較（，n=180）

表1 3 組受試者的屈光度及眼軸比較（，n=180）

注：* 與治療前比較，P＜0.05；# 與常規(guī)組比較，P＜0.05；△與功能組比較，P＜0.05

3 討論

我國是目前世界上近視患病率最高國家之一，近視患病率高達40%～70%[6]。隨著電子產(chǎn)品的普及及課業(yè)量的增加，近視患病率顯著升高且趨于低齡化，特別是高度近視對眼底的傷害不容忽視。青少年隨著年齡增長，逐漸由遠視向正視方向發(fā)展，屈光力逐漸趨于穩(wěn)定。近視眼一旦形成，是近乎不可逆的[7]。近視防控要做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。很多患者出現(xiàn)近視后，由于自己或家長的錯誤思想，不希望盡早戴鏡，或者長時間配戴低度數(shù)眼鏡，長時間的近距離疲勞用眼需要大量動用調(diào)節(jié)功能，很容易導致調(diào)節(jié)功能異常。舊的調(diào)節(jié)學說[8]認為調(diào)節(jié)過度容易導致近視增長，而新的調(diào)節(jié)學說則認為調(diào)節(jié)滯后容易導致近視增長。調(diào)節(jié)滯后是調(diào)節(jié)不足的一項重要體征，而調(diào)節(jié)不足是調(diào)節(jié)功能異常最常見的一種表現(xiàn)，針對調(diào)節(jié)功能異常的患者，需要進行視覺訓練。郭繼兵等[9]對患者進行視覺訓練干預（在距離患者40 cm 位置放置視力卡，運用±2.00 D 雙面鏡對患者視力進行調(diào)節(jié)），發(fā)現(xiàn)其能夠調(diào)節(jié)青少年調(diào)節(jié)滯后的量，改善青少年近視現(xiàn)象。

“視覺訓練”主要訓練雙眼調(diào)節(jié)功能、集合功能、眼球運動功能以及兩者的協(xié)調(diào)性，從而提高雙眼視覺系統(tǒng)的應用能力，改善及治愈視疲勞、眼球運動障礙、閱讀障礙等雙眼視覺疾病。視覺訓練作為近年來國內(nèi)外學者比較推崇的控制青少年近視方法，具有安全、經(jīng)濟、可操作強等優(yōu)點。在經(jīng)濟相對發(fā)達國家，視覺訓練已經(jīng)作為行之有效的康復手段之一，且達到預期療效[10]。

日常生活中所說的視力均為視網(wǎng)膜中心成像視力，而視網(wǎng)膜周邊成像卻常被忽視，隨著青少年近距離用眼增多，周邊視網(wǎng)膜處成像于視網(wǎng)膜之外，從而導致周邊遠視性光學離焦，模糊的物象被抵抗，睫狀肌發(fā)生調(diào)節(jié)，進而導致眼內(nèi)壓水平上升，眼軸延長，近視加重[11]。青少年處于眼球發(fā)育期，遠視性光學離焦信號被視覺系統(tǒng)識別反饋調(diào)控導致眼球代償性生長，從而導致近視發(fā)生或發(fā)展。其具體機制尚未明確，可能與視網(wǎng)膜、鞏膜或脈絡膜上某些基因或神經(jīng)遞質表達的改變有關。眼屈光系統(tǒng)中各個因素之間的相互協(xié)調(diào)決定了最終的屈光度[12]。有研究表明，近視很有可能是周邊局限網(wǎng)膜信息指導的鞏膜主動重塑所致[13-14]。除視網(wǎng)膜黃斑中心凹處成像于視網(wǎng)膜上，其余均成像于視網(wǎng)膜之后，長期視近促使眼軸增長來迎合落在視網(wǎng)膜之后的物象。而防周邊遠視性光學離焦鏡片正是改變了單焦點鏡片這一不足之處，使全視網(wǎng)膜成像，大大提高了患者的視覺質量。

相比較單純的研究，防周邊遠視性光學離焦鏡片或者視覺訓練對青少年近視的控制療效而言，本研究將兩者聯(lián)合研究并觀察其控制低、中度近視療效。通過本實驗可以看出，3 組患者治療前后屈光度及眼軸均有不同幅度的改變，常規(guī)組治療前后屈光度及眼軸變化量最大，而常規(guī)組與功能組相比，功能組的平均單眼近視增幅及眼軸增幅明顯小于常規(guī)組（P<0.05），聯(lián)合組平均單眼近視增幅及眼軸增幅明顯小于功能組（P<0.05）。平均單眼軸長與平均單眼近視屈光度變化的趨勢一致，由此可見，視覺訓練聯(lián)合防周邊遠視性光學離焦鏡片對控制青少年近視有較好的療效，是一種安全可行的技術，便于臨床推廣應用，因此具有重要的臨床應用價值及經(jīng)濟社會意義，有著廣闊的臨床應用前景。