李 芳，王 靜，李 雯，袁 晶，劉 哲，張 祎，曾曉艷

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科，西安 710061)

侵襲性真菌感染是指致病性真菌侵犯皮下組織、黏膜和內(nèi)臟所引起的感染性疾病。近年來，由于各種因素包括社會因素(人口老齡化)，抗菌藥物廣泛及不合理的應(yīng)用，各種侵入性診療手段的應(yīng)用導(dǎo)致侵襲性真菌感染的發(fā)病率增高，繼而抗真菌藥物的普遍及不合理應(yīng)用致耐藥性增加、病死率高，臨床上對于侵襲性真菌病應(yīng)予以高度重視[1]。由于侵襲性真菌感染性疾病流行病學(xué)具有明顯的地域特點[2]，現(xiàn)對西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院(以下簡稱我院)2017～2019年侵襲性真菌感染的分布特征和藥敏情況進(jìn)行分析，為臨床早期診斷及合理用藥提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1材料

1.1.1菌株來源 2 862株真菌均來自于2017年1月～2019年12月我院門診及住院患者送檢的各類臨床標(biāo)本，包括痰液、尿液、全血、引流液、胸腹水、腦脊液、膽汁及分泌物等。排除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。

1.1.2質(zhì)控菌株 MALDI-TOF MS質(zhì)譜儀質(zhì)控菌株為光滑假絲酵母菌ATCC MYA-2950，酵母樣真菌藥敏試劑盒(微量稀釋法)的質(zhì)控菌株為克柔假絲酵母菌ATCC6258，均購自國家衛(wèi)生和健康委員會臨床檢驗中心。

1.2方法

1.2.1分離和鑒定 送檢標(biāo)本嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進(jìn)行培養(yǎng)、分離、鑒定[3]。培養(yǎng)后挑取可疑菌落進(jìn)行革蘭染色，鏡檢見到酵母樣真菌孢子后，痰液和糞便標(biāo)本中挑取單個菌落接種于科瑪嘉顯色培養(yǎng)基，通過呈現(xiàn)出的不同顏色確定菌種類型；對于其他標(biāo)本中酵母樣真菌孢子采用法國生物梅里埃公司提供的質(zhì)譜儀MALDI-TOF MS系統(tǒng)鑒定。絲狀真菌的鑒定主要根據(jù)菌落形態(tài)和鏡下形態(tài)特征。

1.2.2藥敏試驗 采用法國生物梅里埃公司提供的酵母樣真菌藥敏試劑盒微量稀釋法(ATB Fungus 3)進(jìn)行藥敏試驗。所有藥敏結(jié)果根據(jù)美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI) M27-A3[4]和ATB Fungus 3說明書建立的折點判讀。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用 WHONET 5.6 軟件對真菌的菌種及假絲酵母菌屬藥敏試驗中各種抗菌藥物藥敏結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1菌群分布 3年間共分離出2 862株真菌，假絲酵母菌屬(2 440株，占85.3%)為侵襲性真菌感染的主要菌種，其余依次為曲霉菌屬、酵母屬、隱球菌屬和毛霉菌科。見表1。假絲酵母菌屬中以白色假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌和克柔假絲酵母菌為主，占假絲酵母菌屬的94.6%。見表2。

表1 真菌菌種分布情況

表2 主要假絲酵母菌分布情況

2.2標(biāo)本類型分布 我院真菌送檢標(biāo)本最多為痰液，其他依次為尿液、引流液、糞便、分泌物、膽汁和全血，占比達(dá)83.2%，見表3。

表3 標(biāo)本類型分布情況

2.3科室分布 真菌送檢標(biāo)本來自住院及門急診患者，科室分布以肝膽外科、呼吸內(nèi)科、感染科和重癥醫(yī)學(xué)科為主，其余依次為血液內(nèi)科、腎臟內(nèi)科、腎移植科、泌尿外科、干部病房、急診科等科室，見表4。其中血液內(nèi)科感染逐年減少，急診科逐年增加，其他科室均變化不大。

表4 真菌感染科室分布情況

2.4性別及年齡分布 真菌感染男性略多于女性，隨著年齡的增長，真菌感染的概率明顯增加。見表5。

表5 真菌感染的性別及年齡分布

2.5藥敏結(jié)果 假絲酵母菌屬對抗菌藥物敏感性均較高，對兩性霉素B最為敏感，對伊曲康唑的敏感率最低。主要4種假絲酵母菌對抗菌藥物的敏感性見表6。

表6 假絲酵母菌屬對抗菌藥物的敏感率

3 討論

近年來，侵襲性真菌感染的發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢，不僅延長了病人的住院時間，增加了經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，而且加重病情進(jìn)展，可并發(fā)多器官衰竭，嚴(yán)重影響病情預(yù)后，粗死亡率可達(dá)35%～65%[5-7]。侵襲性真菌感染臨床癥狀不典型，易漏診、誤診。目前的早期診斷方法敏感性和特異度有一定的局限性，使得侵襲性真菌病的死亡率較高，成為各大綜合醫(yī)院近年來患者死亡的重要原因之一[8]。侵襲性真菌病診斷金標(biāo)準(zhǔn)為病原學(xué)的診斷，因此，精準(zhǔn)的病原學(xué)結(jié)果及病原學(xué)變遷，對臨床醫(yī)生診治及預(yù)防具有十分重要的意義。

3.1感染菌種和送檢標(biāo)本及感染部位情況 我院近3年共檢出2 862株真菌，以假絲酵母菌屬(2 440株，85.3%)為主，略低于文獻(xiàn)報道[9-10](90%以上)，其次為曲霉菌屬(346株，12.1%)。假絲酵母菌屬最主要的是白色假絲酵母菌(1 619株，56.6%)，其次為光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌和克柔假絲酵母菌，這5種假絲酵母菌占假絲酵母菌屬總數(shù)的94.6%，與國內(nèi)外研究結(jié)果基本一致[10-12]。由表3可知，臨床送檢標(biāo)本以痰液(1 062株，37.2%)最多，其次為尿液(582株，20.4%)。由于呼吸系統(tǒng)是與外界相通的開放性器官，大氣和環(huán)境中的真菌及其孢子易進(jìn)入該部位，因此，呼吸系統(tǒng)最易接觸到侵襲性真菌，一旦機體的免疫力下降，即可引起外源性呼吸道及肺真菌感染，提示對于呼吸系統(tǒng)真菌感染早期診斷和早期治療極其重要[13]。但痰液、灌洗液及咽拭子等呼吸系統(tǒng)標(biāo)本以及糞便標(biāo)本，由于該部位本身就有假絲酵母菌屬的正常定植，僅從單份標(biāo)本無法判斷其是污染、定植和感染，故呼吸道標(biāo)本和糞便標(biāo)本中若有酵母樣菌落生長，只報告菌量為+++的白色假絲酵母菌，不做藥敏試驗，提示臨床做出早期診斷[14-15]。

3.2科室分布、性別及年齡的情況 侵襲性真菌感染分布在各個科室，我院送檢科室最多的是肝膽外科、呼吸內(nèi)科、感染科和重癥醫(yī)學(xué)科，占47.3%。以肝膽外科和呼吸內(nèi)科最多，為重點防治科室。本研究結(jié)果顯示，侵襲性真菌感染患者無明顯的性別差異，但存在年齡分布的差異。52.2%的患者年齡在60歲以上，因此，老年患者是真菌感染防治的重點人群。對于老年患者應(yīng)采取提高免疫力、營養(yǎng)支持等有效的預(yù)防措施，特別對于有慢性基礎(chǔ)疾病的老年患者應(yīng)加強臨床的早期診斷及易感部位的真菌檢查[16-17]。

3.3主要假絲酵母菌屬的藥敏情況 本研究中糞便標(biāo)本及呼吸道標(biāo)本(痰液、灌洗液及咽拭子等)只報告白色假絲酵母菌，未做藥敏試驗。其他標(biāo)本的藥敏結(jié)果顯示，大部分假絲酵母菌對抗真菌藥物敏感性較好。白色假絲酵母菌對5種藥物的敏感率均較高，而光滑假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌對伊曲康唑敏感率較低，分別為50.3%、68.1%?？傮w來看，兩性霉素B的抗菌活性最強，伊曲康唑最弱。光滑假絲酵母菌對氟康唑有劑量依賴性。兩性霉素B的敏感性最高，但具有不良反應(yīng)大的缺點，因此在治療中受到很大的限制[18-19]。對具有廣泛明顯抑制作用的5-氟胞嘧啶和唑類藥物，不良反應(yīng)小，其中氟康唑為首選真菌預(yù)防治療方案(指南中1級推薦)[20]。除了藥物對機體的特點及限制外，在選擇抗真菌治療藥物時，還應(yīng)該考慮到感染部位及到達(dá)該部位的有效藥物濃度，應(yīng)根據(jù)患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)合理用藥。

綜上所述，侵襲性真菌感染以假絲酵母菌屬為主，尤其是白色假絲酵母菌占首位。老年患者是真菌感染的重點防治人群，特別是有慢性基礎(chǔ)疾病的危重老年患者?？拐婢幬锏拿舾行暂^高，但仍應(yīng)加強病原學(xué)診斷，提高病原學(xué)的診斷方法并對藥物敏感性進(jìn)行監(jiān)測，加強流行病學(xué)的分析，及時了解病原學(xué)的變遷。根據(jù)病原學(xué)的資料為臨床的早期診斷和抗真菌藥物的合理選擇提供有利依據(jù)。