裴海波，張富軍，張 浩，蘇 龍，陳士軍，胡筱娟

(1.西電集團醫(yī)院骨科，西安 710077；2.西電集團醫(yī)院神經(jīng)外科，西安 710077；3.陜西省中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，西安 710077)

類風濕關節(jié)炎(RA)是全身慢性結締組織免疫性疾病的局部非特異性炎癥表現(xiàn)，病情呈進行性發(fā)展，最終可導致關節(jié)軟骨的破壞，從而嚴重影響關節(jié)功能，致殘率較高[1-2]。相比于累及指間關節(jié)的類風濕患者來說，晚期的累及膝關節(jié)的類風濕患者有著更大的選擇空間，即人工全膝關節(jié)置換術(TKA)的應用[3]。在圍手術期控制疼痛對于行TKA的RA患者顯得尤為重要。研究證實，應用塞來昔布聯(lián)合帕瑞昔布鈉術前超前鎮(zhèn)痛能抑制交感神經(jīng)的敏感化，并抑制環(huán)氧化酶-2(COX-2)的表達以抑制前列腺素(PG)的生成，從而減少炎癥介質產(chǎn)生，達到減少術后疼痛、減輕術后炎癥反應的目的[4-5]。本研究探討塞來昔布聯(lián)合帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛方案在RA患者TKA 圍手術期的鎮(zhèn)痛效果及其對術后患者炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入行單側TKA的RA患者83例，均選用后交叉替代型假體。按照入院先后順序隨機分為超前鎮(zhèn)痛組(41例)和對照組(42例)。所有入組患者均符合診斷標準及納入標準，并簽署知情同意書，本研究通過醫(yī)院倫理委員會同意。2組患者術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2診斷標準、納入標準及排除標準 診斷標準：2010美國風濕病學會/歐洲抗風濕病聯(lián)盟 (ACR/EULAR) RA分類標準。納入標準：①累及膝關節(jié)的RA患者，膝關節(jié)癥狀嚴重影響生活質量者；②患者同意手術方案并簽署手術同意書及倫理知情同意書，無精神障礙，能夠配合治療者；③經(jīng)內(nèi)科及麻醉科會診，能耐受手術者；④屈曲畸形≤25°，內(nèi)翻畸形≤25°，外翻畸形≤10°，側方活動度≤10°；⑤第1次行TKA者。

排除標準：①因類風濕或其他疾病導致影響下肢行走功能者；②患者有非甾體抗炎藥過敏史或長期服用鎮(zhèn)痛抗炎藥物者；③在圍手術期觀察期間患者自行采取其他治療方法可能對結果造成影響者；④術后出現(xiàn)嚴重感染等并發(fā)癥者。

1.3治療及鎮(zhèn)痛方法 本研究手術均由同一組骨科醫(yī)生完成，所有假體均采用同一公司交叉替代型假體并保留髕骨，2組患者均采取硬膜外麻醉并置管，并于術后予以硬膜外自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)泵。超前鎮(zhèn)痛組于術前24 h與術前12 h分別給予患者塞來昔布(西樂葆，規(guī)格：0.2 g，輝瑞制藥有限公司)200 mg，口服，患者手術麻醉前30 min給予帕瑞昔布鈉(規(guī)格：40 mg，輝瑞制藥有限公司)40 mg，靜脈推注，術后12 h再予以帕瑞昔布鈉40 mg，靜脈注射；對照組術前 24 h與術前 12 h分別給予患者口服同等劑量的安慰劑，麻醉前30 min、術后12 h給予生理鹽水2 mL，靜脈注射。所有患者術后均給予一次性PCEA,配方為甲磺酸羅哌卡因20 mL(蒙安達，規(guī)格：894 mg∶10 mL，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)+舒芬太尼50 μg(規(guī)格：50 μg·mL-1，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司) +昂丹西酮8 mg(規(guī)格：4 mg，寧波天衡藥業(yè)股份有限公司)+9 g·L-1氯化鈉注射液，共100 mL，泵注速率為2 mL·h-1，單次PCEA量0.5 mL，間隔鎖定時間15 min。鎮(zhèn)痛泵拔除后若VAS評分>4分，給予氨酚羥考酮片(泰勒寧，規(guī)格：5 mg，Mallinckrodt Inc.)作為補救性鎮(zhèn)痛，必要時口服5 mg。

1.4觀察指標

1.4.1視覺模擬評分法(VAS)評分 用VAS評估患者術前24 h及術后6、12、24 h靜息狀態(tài)下的疼痛程度。

1.4.2鎮(zhèn)痛藥物使用情況 記錄患者術后PCEA按壓次數(shù)與氨酚羥考酮片用量。

1.4.3血清炎性因子 于術前24 h及術后6、12、24 h采用酶聯(lián)免疫吸附夾心法測定白細胞介素-6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)水平。上述試劑盒均購自美國R&D公司。

2 結果

2.12組VAS評分及鎮(zhèn)痛藥物使用量比較 2組RA患者術前24 h VAS評分組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性；術后6、24 h 2組VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后24 h VAS評分2組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組RA術后24 h內(nèi)VAS評分比較

2.22組患者術后PCEA按壓次數(shù)與氨酚羥考酮片用量比較 2組RA患者PCEA按壓次數(shù)術后24 h內(nèi)及術后24～48 h組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組術后24 h內(nèi)氨酚羥考酮片用量比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組術后24～48 h氨酚羥考酮片用量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術后PCEA按壓次數(shù)與氨酚羥考酮片用量比較

2.32組患者術后炎性因子水平比較 2組RA患者IL-6水平術前24 h比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組RA患者IL-6水平術后6 h及術后12 h組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后24 h 2組RA患者IL-6水平組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者術后IL-6水平比較

2組RA患者CRP水平術前24 h組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組RA患者CRP水平術后6 h及術后12 h組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組RA患者術后24 h CRP水平組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者術后CRP水平比較

3 討論

TKA被認為是治療RA的有效方法[6]，可在很大程度上提高患者的生存質量。隨著TKA技術的不斷成熟，越來越多的風濕免疫科醫(yī)生推薦患者接受TKA[7]。但行TKA在圍手術期給患者所帶來的痛苦不可忽視。RA患者發(fā)展到需要行TKA的程度，大多數(shù)患者會出現(xiàn)不同程度的肌肉萎縮[8]。若圍手術期的疼痛未得到有效的最大程度的控制，不僅會增加患者的痛苦，還會影響術后恢復，并增加術后并發(fā)癥發(fā)生的概率[9]。對于累及膝關節(jié)的嚴重RA患者，TKA可有效緩解患者膝關節(jié)疼痛，可矯正因RA造成的畸形，有效改善RA患者膝關節(jié)的功能。但TKA是骨科中較大型手術，其對人體的創(chuàng)傷較大，術后機體局部釋放出的炎性及致痛物質，會導致本身痛閾相對于正常人較低的RA患者痛閾再次升高。術后疼痛不僅嚴重折磨患者的精神，而且嚴重影響術后患者應有的術后關節(jié)功能恢復鍛煉[10]。膝關節(jié)的功能鍛煉對于RA患者尤為重要，由于患者RA的存在，其肌量相對于正常人較少，而且部分患者手術前本身就存在膝關節(jié)活動度降低、軟組織黏連，更需要早期盡早的恢復[11]。

超前鎮(zhèn)痛是在傷害性應激作用于機體前采取提前啟動機體的疼痛防御措施，降低機體周圍、中樞神經(jīng)的敏感度，從而達到減輕患者術后疼痛的目的[12-13]。本研究以塞來昔布聯(lián)合帕瑞昔布鈉方案在圍手術期行超前鎮(zhèn)痛，結果顯示，該方案不僅能有效降低患者術后的主觀疼痛感，還可以減少體內(nèi)炎性物質的釋放。塞來昔布和帕瑞昔布鈉均為非甾體抗炎藥，通過抑制COX-2來抑制PG的生成，從而發(fā)揮其抗炎、止痛的作用[14-15]。與傳統(tǒng)的非甾體抗炎藥相比，塞來昔布和帕瑞昔布鈉僅抑制COX-2，而不影響環(huán)氧化酶-1(COX-1)，因此不會影響血小板的活性，對人體產(chǎn)生的不良反應更小。與此同時，通過抑制COX-2的表達，可以使患者的痛閾升高并通過抑制PG的生成減少IL-6等炎性因子的釋放以減輕機體術后的炎癥反應。TKA造成的組織損傷會激活機體的補體及免疫，從而使機體釋放炎性細胞因子參與機體的炎性反應，而其中的IL-6和CRP是其多種細胞中的2種。其中IL-6是機體急性應激反應中的主要促炎因子，機體在損傷后的應激狀態(tài)下IL-6水平會與損傷水平呈正比迅速升高，其具有痛覺的增敏作用[16-18]。而CRP在機體由于手術造成損傷時在血中一些急劇上升的蛋白質可激活補體和加強吞噬細胞的吞噬作用。本研究中，超前鎮(zhèn)痛組在麻醉前予以塞來昔布和帕瑞昔布鈉，相比于對照組，PCEA按壓次數(shù)及VAS評分均少于對照組，可見其術后鎮(zhèn)痛效果更好[19-20]；IL-6和CRP水平低于對照組，說明超前鎮(zhèn)痛組術后機體的應激炎性反應水平低于對照組。

綜上所述，對于累及膝關節(jié)的RA患者，在行TKA術前給予塞來昔布聯(lián)合帕瑞昔布鈉可有效增強術后24 h的鎮(zhèn)痛水平，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用；可減少機體術后炎性因子的釋放，減輕術后炎性應激反應。研究證明該鎮(zhèn)痛方案可有效改善RA患者術后的疼痛，使RA患者在術后可行更早期、質量更高的術后關節(jié)功能康復鍛煉。