吳夢(mèng)婷，楊迎民

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院 康復(fù)科，浙江 溫州 325000)

踝關(guān)節(jié)損傷導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)周圍本體感受器損傷后未予正規(guī)有效治療，導(dǎo)致 10%～30%患者會(huì)遺留慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(chronic ankle instability，CAI)[1]，表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷、腫脹、行走不穩(wěn)，導(dǎo)致局部血液循環(huán)欠佳和組織腫脹等影響藥物的吸收、分布、代謝，從而降低療效。本病主要通過(guò)消炎鎮(zhèn)痛藥物治療改善癥狀，但此類藥物有胃腸道刺激等不良反應(yīng)，故治療效果往往不夠滿意。我科采用丘墟透照海治療慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，取得滿意療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料 病例來(lái)源于2019年5月—8月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院景山康復(fù)中心住院患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第10次骨科學(xué)術(shù)會(huì)議暨第三屆國(guó)際COA(Chinese Orthopaedic Association)學(xué)術(shù)大會(huì)對(duì)CAI制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且認(rèn)知及理解力正常者；排除踝關(guān)節(jié)X片示融合或骨折、內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)結(jié)果與對(duì)側(cè)相差>10°、距骨前抽屜試驗(yàn)與對(duì)側(cè)相差>3 mm的患者。共入選60例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各30例，在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上分別接受普通針刺和丘墟透照海。2組年齡、性別、病程差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。患者均知情同意，本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 康復(fù)訓(xùn)練 所有患者均接受康復(fù)訓(xùn)練：①加強(qiáng)穩(wěn)定肌力量訓(xùn)練。取仰臥位，各平面的手法抗阻運(yùn)動(dòng)，抗阻等級(jí)從輕到重；加強(qiáng)內(nèi)在肌鍛煉(卷毛巾、撿彈珠)以穩(wěn)定推進(jìn)期的跖趾關(guān)節(jié)；“雨刮器”動(dòng)作；使用彈力帶或醫(yī)用橡皮管進(jìn)行主動(dòng)抗阻力鍛煉(從輕到重)，最小疼痛范圍內(nèi)進(jìn)行低抗阻腿蹬舉以及全身訓(xùn)練；踮起足趾或足跟的負(fù)重；進(jìn)行上肢、軀干和近段下肢的練習(xí)；在低抗阻運(yùn)動(dòng)單車上開(kāi)始有氧運(yùn)動(dòng)。②增加失去平衡時(shí)的反應(yīng)能力。從穩(wěn)定的平面開(kāi)始單腿支撐(single leg support，SLS)運(yùn)動(dòng)慢慢到使用堅(jiān)硬的平衡板，在原有基礎(chǔ)上，發(fā)展為動(dòng)態(tài)SLS，也可以利用踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平板系統(tǒng)應(yīng)用于下肢微負(fù)重關(guān)節(jié)主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(active range of motion，AROM)鍛煉，逐步增加直到站立位完全負(fù)重。治療6天/周，連續(xù)4周。

1.3 普通針刺 取穴：丘墟、照海，穴位定位參照《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)—腧穴名稱與定位》。操作方法：常規(guī)消毒，以2.50 cm30號(hào)一次性毫針在上述穴位依次快速進(jìn)針，得氣后留針30 min，每周2次，6天/周，連續(xù)4周。

1.4 丘墟透刺照海 治療組患者取仰臥位，用長(zhǎng)75 mm毫針，進(jìn)針由丘墟穴向照海穴透刺，由踝關(guān)節(jié)諸骨縫間隙緩慢透過(guò)，以照海穴見(jiàn)針尖蠕動(dòng)即可，進(jìn)針約5.00～6.25 cm，左側(cè)逆時(shí)針及右側(cè)順時(shí)針捻轉(zhuǎn)瀉法，行手法30 min，術(shù)畢將毫針緩慢提出2.50～3.75 cm，留針30 min，期間行針1次(手法同前)，每日針刺2次，6天/周，連續(xù) 4周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 踝關(guān)節(jié)功能 治療前后，①按踝關(guān)節(jié)AOFAS評(píng)分的踝-后足指數(shù)(ankle hind foot score)評(píng)分系統(tǒng)分別對(duì)受試患者疼痛、行走能力、步態(tài)、踝穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)對(duì)線進(jìn)行評(píng)分，滿分為100分，優(yōu)：90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差：50分以下；②踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻肌力測(cè)定：測(cè)試指標(biāo)主要為相對(duì)峰值力矩(relative peak torque，RPT)及內(nèi)外翻肌群峰值力矩比(E/I)，RPT指單位體重的峰值力矩，代表肌力收縮的相對(duì)肌力，能較好地比較不同個(gè)體間肌力差異；E/I是主動(dòng)肌同拮抗肌峰值力矩之比，代表關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)兩對(duì)互為拮抗肌肌群之間的肌力平衡狀況，對(duì)判斷關(guān)節(jié)穩(wěn)定性具有重要意義；③采用Biodex system-3 多關(guān)節(jié)等速系統(tǒng)測(cè)試(biodex corporation)踝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)，包括踝關(guān)節(jié)主動(dòng)關(guān)節(jié)位置覺(jué)(joint position sense active，JPSA)、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)關(guān)節(jié)位置覺(jué)(joint position sense passive，JPSP)、踝關(guān)節(jié)“運(yùn)動(dòng)覺(jué)”(kinaesthesia，KT)。

1.5.2 臨床療效 治療結(jié)束后，參照中國(guó)中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中軟組織損傷的療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定臨床效果。治愈：主要癥狀和體征完全消失，活動(dòng)自如； 顯效：主要癥狀和體征消失，基本能活動(dòng)； 好轉(zhuǎn)：主要癥狀和體征部分消失，活動(dòng)有所恢復(fù)； 無(wú)效：癥狀和體征無(wú)明顯改善，肌肉緊張，不能活動(dòng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，2組患側(cè)踝關(guān)節(jié)AOFAS評(píng)分、內(nèi)外翻肌力(RPT、E/I 值)、本體感覺(jué)測(cè)試(JPSA、JPSP、KT值)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后，2組患側(cè)踝關(guān)節(jié)AOFAS評(píng)分及RPT、E/I、JPSA、JPSP、KT值均較治療前改善，且治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。治療后，治療組顯效率(70.00%)高于對(duì)照組(43.33%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.344，P=0.037)；2組治療有效率(26.67%、40.00%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.037，P=0.273)。

表1 治療前后2組患者患側(cè)踝關(guān)節(jié)功能測(cè)定結(jié)果比較

3 討論

踝關(guān)節(jié)扭傷是運(yùn)動(dòng)最常見(jiàn)的損傷之一，每萬(wàn)人中每天就有1例扭傷情況出現(xiàn)。有10%～50%的患者有不同程度的踝關(guān)節(jié)慢性疼痛。目前CAI發(fā)生的主要機(jī)制暫不明確， CAI的病因主要與踝關(guān)節(jié)肌力不足、本體感覺(jué)受損、腓骨肌肉反應(yīng)時(shí)延長(zhǎng)、功能姿勢(shì)控制改變[3]4個(gè)方面有關(guān)。踝關(guān)節(jié)扭傷后出現(xiàn)慢性疼痛最主要的病因就是軟組織撞擊，可能發(fā)生在下脛腓聯(lián)合韌帶、脛骨與腓骨之間的聯(lián)合韌帶間隙，或者內(nèi)側(cè)、外側(cè)和(或)后側(cè)溝。

CAI多是由于踝關(guān)節(jié)扭傷后導(dǎo)致關(guān)節(jié)前外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷，特別是外側(cè)副韌帶損傷嚴(yán)重[4]，使本體感覺(jué)、神經(jīng)肌肉和功能姿勢(shì)受損，遺留一定程度的感覺(jué)障礙癥狀?；紓?cè)踝關(guān)節(jié)的感覺(jué)功能障礙可以引起立位靜態(tài)平衡的受損，步態(tài)的異常，動(dòng)態(tài)平衡的受損和步態(tài)不協(xié)調(diào)[5]。故CAI的治療應(yīng)利用本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)對(duì)踝關(guān)節(jié)和下肢循序漸進(jìn)加強(qiáng)阻力，重建力學(xué)穩(wěn)定性，恢復(fù)神經(jīng)肌肉的能力，且踝關(guān)節(jié)有較多本體感受器，產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)位置的信息分析整合后做出調(diào)整踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)[6]。CAI可發(fā)生繼發(fā)特異性運(yùn)動(dòng)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等[7]，使得患者喪失信心。在制定CAI康復(fù)計(jì)劃時(shí)應(yīng)考慮：開(kāi)始踝關(guān)節(jié)力量訓(xùn)練前需要控制急性癥狀和恢復(fù)活動(dòng)度，在患者的力量訓(xùn)練計(jì)劃中加入本體感覺(jué)訓(xùn)練，鼓勵(lì)在訓(xùn)練中保持距下關(guān)節(jié)中立位以提高功能訓(xùn)練的效果。

目前CAI常見(jiàn)的治療是使踝關(guān)節(jié)制動(dòng)于中立位，應(yīng)用彈力繃帶包扎、護(hù)踝、支具、本體感覺(jué)訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等[8]，也可用針灸、推拿、溫水等[9]。針灸治療與康復(fù)醫(yī)學(xué)在治療適應(yīng)證上有相同的疾病譜，在治療方法和科學(xué)理論上有極強(qiáng)的互補(bǔ)性。而針灸能促進(jìn)神經(jīng)側(cè)支長(zhǎng)芽以形成新的突觸，使運(yùn)動(dòng)功能及感覺(jué)功能得以恢復(fù)。透刺法最早見(jiàn)于《玉龍經(jīng)》，是通過(guò)透刺穴位作用于不同的角度、深度和方向的針刺方法[10]，具有取穴少、操作簡(jiǎn)便、針感較強(qiáng)、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)。丘墟透照海采用相近的陽(yáng)經(jīng)穴和陰經(jīng)穴配合透刺，可促進(jìn)踝關(guān)節(jié)局部的血液循環(huán)，放松局部肌肉，減輕滑膜的炎癥，減輕或消除疼痛，同時(shí)也可有效恢復(fù)周圍肌肉的功能，提高本體感覺(jué)和平衡，從而達(dá)到糾正踝關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡的目的。有研究表明[11]，穩(wěn)定及恢復(fù)局部肌力的力學(xué)結(jié)構(gòu)關(guān)系，針灸對(duì)患膝具有良好的中樞和周圍鎮(zhèn)痛作用，提高本體感覺(jué)和平衡。針刺過(guò)程中針灸針注意最好不要透出皮外，以免造成感染而導(dǎo)致不必要的麻煩。

本研究分析普通針刺與透刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療CAI的效果，結(jié)果顯示2組治療后踝關(guān)節(jié)AOFAS評(píng)分、踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻肌力、本體感覺(jué)評(píng)價(jià)均較治療前有所提高，說(shuō)明兩種方法均改善踝關(guān)節(jié)控制能力，而治療組上述各方面評(píng)價(jià)結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組，治療顯效率高于對(duì)照組，提示丘墟透刺照海結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療能更有效提升CAI患者踝關(guān)節(jié)肌力、本體感覺(jué)功能，增強(qiáng)多種感覺(jué)輸入及協(xié)調(diào)性，改善踝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)位置覺(jué)及運(yùn)動(dòng)覺(jué)功能。本法取穴少而效佳，操作簡(jiǎn)單,適宜社區(qū)及基層醫(yī)療單位推廣。