●上海第九人民醫(yī)院 陸穎理 葉林

“脆性”往往是易碎的事物。“脆性糖尿病”就是那些病情極不穩(wěn)定、血糖波動(dòng)范圍大且難以控制的糖尿病，又稱為“不穩(wěn)定型糖尿病”。以往人們將“脆性糖尿病”歸為1 型糖尿病，現(xiàn)在人們認(rèn)識(shí)到它也可見于某些胰島功能近乎衰竭的2 型糖尿病晚期。

因?yàn)檫@些患者的胰島功能完全衰竭，血糖調(diào)節(jié)完全依賴于外源性的胰島素，而外源性的胰島素在藥代動(dòng)力學(xué)以及血糖調(diào)控方面，與人體自身的胰島素分泌在量的精準(zhǔn)度上還是有著很大的區(qū)別，因此很容易造成血糖忽高忽低、大幅波動(dòng)的現(xiàn)象。

“脆性糖尿病”常有3個(gè)特點(diǎn)

1.患者通常體型比較消瘦，胰島功能極差或接近衰竭。

2.患者病情極不穩(wěn)定，即便是在飲食量、運(yùn)動(dòng)量和胰島素劑量幾乎恒定不變的情況下，血糖也會(huì)出現(xiàn)莫名的顯著波動(dòng)，特別容易發(fā)生低血糖、酮癥酸中毒，甚至昏迷。

3.對(duì)胰島素注射劑量的調(diào)節(jié)十分敏感。當(dāng)血糖升高時(shí)，稍稍增加一點(diǎn)胰島素注射劑量（如2個(gè)單位）就發(fā)生低血糖，而血糖下降時(shí)，稍稍減少一點(diǎn)胰島素劑量，血糖又明顯升高。

“脆性糖尿病”的治療

“脆性糖尿病”的最大危害是發(fā)生嚴(yán)重的甚至是不可逆的低血糖昏迷。脆性糖尿病患者的血糖波動(dòng)非常大，頻繁發(fā)生的低血糖及高血糖（血糖波動(dòng)）能夠加速動(dòng)脈硬化，增加患者心血管事件的發(fā)生率和死亡率。

“脆性糖尿病”的治療非常棘手，目前主要依靠胰島素強(qiáng)化治療，胰島素泵通過精確設(shè)定泵的基礎(chǔ)輸注率和餐前大劑量輸注，提供最接近模擬生理性胰島素分泌的胰島素輸注，從而使患者的血糖得到相對(duì)平穩(wěn)的控制。

對(duì)于沒有條件裝胰島素泵的患者，可以采取一日多次皮下注射胰島素的方法，即三餐前注射短效胰島素（或超短效胰島素類似物），睡前注射中效胰島素（或超長(zhǎng)效胰島素類似物）。與每日1～2 次注射胰島素相比，這種一日多次皮下注射胰島素的給藥方式，更接近于胰島素的生理作用模式，對(duì)減少血糖波動(dòng)的效果更好。必要時(shí)，也可考慮加用某些口服降糖藥（如二甲雙胍、拜唐蘋及胰島素增敏劑），這對(duì)于減少血糖波動(dòng)也有一定的幫助。

治療中應(yīng)注意的問題

1.血糖控制不宜過嚴(yán) 脆性糖尿病患者的血糖極不穩(wěn)定，低血糖風(fēng)險(xiǎn)極其高。因此，此類患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn)不宜太嚴(yán)，空腹血糖控制在8.0～10.0 毫摩爾/升，餐后2 小時(shí)血糖在13.0～14.0毫摩爾/升即可。

2.胰島素調(diào)整幅度不宜過大脆性糖尿病患者對(duì)胰島素十分敏感，胰島素血藥濃度的微小改變，也會(huì)引起血糖的顯著變化。因此，對(duì)胰島素劑量的調(diào)節(jié)應(yīng)十分謹(jǐn)慎，以防止血糖的大幅波動(dòng)。

3.盡量選用胰島素類似物 在實(shí)施強(qiáng)化治療時(shí)，用長(zhǎng)效胰島素類似物取代中、長(zhǎng)效胰島素，用超短效胰島素類似物取代短效胰島素，可以更好地模擬生理性胰島素分泌，有利于血糖的平穩(wěn)控制。

4.重視生活規(guī)律 做到吃飯定時(shí)定量、少吃多餐，運(yùn)動(dòng)也要定時(shí)定量，每天保持固定的運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)量。

5.保持平穩(wěn)情緒 情緒對(duì)血糖的影響在脆性糖尿病患者身上表現(xiàn)得尤為突出，情緒變化可以引起血糖波動(dòng)；血糖波動(dòng)又可導(dǎo)致情緒改變，二者互為因果。因此，調(diào)整心態(tài)，避免情緒波動(dòng)，保持良好睡眠，也是確保血糖平穩(wěn)的前提。

6.加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 最好自備血糖儀，經(jīng)常多點(diǎn)監(jiān)測(cè)血糖，尤其是夜間2～3點(diǎn)。

總之，“脆性糖尿病”患者應(yīng)嚴(yán)格遵守生活作息的規(guī)律，謹(jǐn)慎調(diào)整胰島素劑量，穩(wěn)定情緒，加強(qiáng)自我血糖監(jiān)測(cè)，盡可能多的摸索血糖波動(dòng)的原因及規(guī)律，對(duì)血糖的控制目標(biāo)不苛求，并與主治醫(yī)生多溝通，尋求適合自己的個(gè)體化治療方案。