姜友，魯俊，葛強(qiáng)，李良

（安徽省合肥市第二人民醫(yī)院肝膽外科，安徽合肥230011）

在接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）的膽囊結(jié)石患者中有10%～18%合并有膽總管結(jié)石[1]。膽總管結(jié)石的典型癥狀有上腹痛、惡心、嘔吐、消化不良等，并可能會(huì)誘發(fā)膽道梗阻、胰腺炎、膽管炎和繼發(fā)性膽汁性肝硬化等[2]，這些都會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。指南建議膽總管結(jié)石無(wú)論有無(wú)癥狀，只要能耐受手術(shù)治療，均應(yīng)取出結(jié)石[3]。目前治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要微創(chuàng)方法包括LC 聯(lián)合內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）和LC 聯(lián)合腹腔鏡下膽總管探查術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）。近年來(lái)，由于LC 聯(lián)合LCBDE 治療膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石具有取石成功率高、住院時(shí)間短、住院費(fèi)用低和避免對(duì)Oddi 括約肌功能損傷等優(yōu)點(diǎn)[4-7]，已成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石首選的手術(shù)方法。

膽總管探查有膽總管切開(kāi)探查和經(jīng)膽囊管探查兩種方式。膽總管切開(kāi)探查技術(shù)成熟，探查取石成功率高，但對(duì)膽總管損傷大，術(shù)后常放置T 管，并發(fā)癥較多[8-9]。隨著微創(chuàng)器械的發(fā)展和手術(shù)技巧的提高，腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)（laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE）由于避免了膽總管切開(kāi)和放置T 管可能引起的相關(guān)并發(fā)癥，在臨床應(yīng)用越來(lái)越多[10]。LTCBDE 的安全性和有效性已經(jīng)在擇期行膽總管探查的患者中得到證實(shí)[10-11]。然而，臨床上膽總管結(jié)石患者入院時(shí)多合并有急性炎癥，急診行LTCBDE對(duì)此類患者是否同樣安全有效，相關(guān)研究報(bào)道較少。本研究通過(guò)與擇期LTCBDE 對(duì)比，探討急診LTCBDE 的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2016年1月—2020年10月期間在我院接受LTCBDE 的87 例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料行回顧性分析。所有患者確診均依據(jù)：超聲、CT 和（或）磁共振膽道胰管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）。根據(jù)患者術(shù)前是否合并急性炎癥（包括膽囊炎、膽管炎、胰腺炎）分為急診組和擇期組，急診組為結(jié)合臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，分別按《東京指南（2018）》[12]診斷的I 和II 級(jí)急性膽囊炎和I 和II 級(jí)急性膽管炎患者以及按2013年《亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）》[13]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷的輕癥急性胰腺炎患者，急診組患者入院后經(jīng)對(duì)癥處理后在72 h 內(nèi)行手術(shù)治療。87 例患者中有男33 例，女54 例；年齡29～89 歲，平均（55.8±19.5）歲。其中急診組37 例，擇期組50 例。對(duì)兩組患者的一般資料、圍手術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比分析。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審批（批號(hào)：2021 科研-028）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴術(shù)前腹部超聲、腹部CT、MRI膽管造影明確診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；⑵術(shù)前膽總管直徑≥8 mm；⑶膽囊管直徑≥4 mm；⑷膽總管結(jié)石直徑＜10 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并肝內(nèi)膽管結(jié)石患者；⑵Mirrizzi 綜合征患者；⑶膽總管下端狹窄患者；⑷既往有上腹部手術(shù)史者；⑸疑有膽道腫瘤患者。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均實(shí)施氣管插管全身麻醉后取頭高足低左傾位。常規(guī)實(shí)施四孔法建立氣腹，臍下方置10 mm 套管針作為觀察孔，注入CO2氣腹壓維持在14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），30°腹腔鏡直視下分別在劍突下、右鎖骨中線肋緣下及右腋前線肋緣下2 cm 置10、5、5 mm 的穿刺孔。仔細(xì)解剖并暴露Calot 三角，夾閉切斷膽囊動(dòng)脈，為防止膽囊結(jié)石位移至膽總管，分離出膽囊管后靠近膽囊處夾閉膽囊管，牽引膽囊充分暴露膽囊管，向膽總管方向進(jìn)一步解剖游離膽囊管，暴露膽總管后，于膽囊管前壁，沿膽囊管縱軸T 形切開(kāi)，直至距膽囊管膽總管匯合處約3 mm，根據(jù)情況可適當(dāng)延長(zhǎng)，必要時(shí)可切開(kāi)部分膽總管。分離鉗擴(kuò)張膽囊管后插入5 mm 膽道鏡探查膽總管并取石，膽囊管取石一般采用鋼絲網(wǎng)籃、鹽水灌洗等方法，必要時(shí)可用液電碎石清除結(jié)石。取凈結(jié)石后再次探查膽總管，觀察膽總管下端及Oddi 括約肌的炎癥水腫和收縮舒張情況,可用導(dǎo)絲探查膽總管遠(yuǎn)端和乳頭的通暢性。確認(rèn)膽總管無(wú)結(jié)石殘留后，可吸收夾夾閉并切斷膽囊管，如匯入部切開(kāi)，可從切口最下端開(kāi)始用倒刺線行全層連續(xù)縫合膽囊管至距膽總管約5 mm 處后將膽囊管夾閉，切斷膽囊管，切除膽囊。將膽囊和膽總管結(jié)石裝入一次性標(biāo)本袋，劍突下切口取出。如經(jīng)膽囊管探查失敗，則行膽總管切開(kāi)探查取石。術(shù)后文氏孔附近常規(guī)放置負(fù)壓引流管1 根后關(guān)閉切口。術(shù)后當(dāng)腹腔引流管無(wú)液體或引流量＜25 mL/d 時(shí)，將引流管拔除。

1.4 觀察指標(biāo)和隨訪

主要比較兩組患者的探查成功率（為順利完成經(jīng)膽囊管探查比率，失敗則改行膽總管切開(kāi)探查）、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。兩組患者術(shù)后膽汁漏、出血、切口感染、腹腔積液、結(jié)石殘留、膽管狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。其中膽管狹窄指術(shù)后反復(fù)發(fā)作膽管炎伴有梗阻性黃疸，B 超或MRCP 提示肝外膽管局限性狹窄伴；結(jié)石復(fù)發(fā)指膽總管結(jié)石取凈6 個(gè)月后膽總管再發(fā)結(jié)石。術(shù)后隨訪：所有患者術(shù)后隨訪半年以上，3～6 個(gè)月至門(mén)診隨訪一次。所有患者均行體格檢查、肝功能、上腹部超聲常規(guī)檢查，根據(jù)情況必要時(shí)行腹部CT 或MRCP檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

定量變量根據(jù)參數(shù)或非參數(shù)分布，分別用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)和四分位數(shù)范圍表示，定性變量以絕對(duì)值和百分比表示。定量變量采用Student'st檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，定性變量采用χ2檢驗(yàn)和Fisher 精確概率檢驗(yàn)。SPSS 25.0 軟件進(jìn)行分析P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者在性別、年齡、肥胖指數(shù)（BMI）、美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)分、膽囊管直徑、膽總管直徑、膽總管結(jié)石數(shù)、最大膽總管結(jié)石直徑和合并癥等臨床基線資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients

2.2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

本組87 例患者中共有72 例順利完成經(jīng)膽囊管探查取石；15 例經(jīng)膽囊管探查失敗，改行膽總管切開(kāi)完成探查取凈石后行膽總管一期縫合。急診組和擇期組中分別有29 例（78.4%）、43 例（86.0%）完成經(jīng)膽囊管探查，兩組探查成功率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.352），兩組中無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例，均順利完成腹腔鏡手術(shù)。急診組較擇期組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（P=0.015）、術(shù)中出血量多（P=0.014）；兩組患者的其他圍手術(shù)期指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）：術(shù)后拔管時(shí)間（P=0.396）、術(shù)后住院時(shí)間（P=0.725）（表2）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較Table 2 Comparison of perioperative variables between the two groups of patients

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況

兩組中總并發(fā)癥共有6 例，其中急診組4 例、擇期組2 例，總并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.395）；兩組患者術(shù)后膽汁漏、出血、切口感染、腹腔積液、結(jié)石殘留比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組中各有2 例患者術(shù)后發(fā)生膽汁漏，4 例膽汁漏患者每天引流量約30～110 mL，均無(wú)發(fā)熱、腹痛等癥狀，保持引流通暢、延長(zhǎng)引流5～14 d 均治愈；急診組中有1 例發(fā)生腹腔積液，其患者術(shù)后腹腔引流管引流出黃褐色液體，每天約15 mL，第3 天復(fù)查CT 證實(shí)右上腹膽囊窩處包裹性積液，后在B 超定位下成功穿刺引流出黃褐色液體約80 mL，術(shù)后8 d 順利拔管治愈；急診組中有1 例患者發(fā)生結(jié)石殘留，該例患者術(shù)前MRCP 檢查膽總管直徑較粗約16 mm，結(jié)石數(shù)多有7 枚、結(jié)石直徑均約5 mm，術(shù)后19 d 出現(xiàn)腹痛，CT 證實(shí)膽總管有結(jié)石殘留后行ERCP 順利取出結(jié)石1 枚。所有患者術(shù)后隨訪半年以上，隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)膽管狹窄和結(jié)石復(fù)發(fā)病例（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative complications and follow-up results between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

隨著生活水平提高和飲食結(jié)構(gòu)變化，膽總管結(jié)石的發(fā)病率逐年增加[14]。目前膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療主要有兩種方式：LC+LCBDE 或LC+術(shù)前/術(shù)中/術(shù)后ERCP。ERCP 治療膽總管結(jié)石具有損傷小、無(wú)需全麻、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但常需ERCP 術(shù)前或術(shù)后另行LC 治療膽囊結(jié)石；LC+術(shù)中ERCP 可一次手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，但這一方案需內(nèi)鏡醫(yī)師配合和手術(shù)室具有相關(guān)內(nèi)鏡器械，這限制LC+術(shù)中ERCP 在多數(shù)醫(yī)院的開(kāi)展，尤其在急診手術(shù)時(shí)。另外，ERCP 可能會(huì)引發(fā)急性胰腺炎、膽管炎、出血和十二指腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，其中Oddi 括約肌的切開(kāi)可能會(huì)引起難治性膽管炎，增加膽管癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。與ERCP相比，LCBDE 可同時(shí)治療膽總管結(jié)石和膽囊結(jié)石，具有手術(shù)損傷小、并發(fā)癥少、清除結(jié)石成功率高，尤其避免Oddi 括約肌功能的損傷等優(yōu)點(diǎn)，成為更多外科醫(yī)生的首選[16-17]。LCBDE 有經(jīng)膽總管切開(kāi)探查和經(jīng)膽囊管探查兩種方式。傳統(tǒng)上經(jīng)膽總管切開(kāi)探查取石后，尤其在急診手術(shù)時(shí)，常規(guī)置T 管引流，其目的是為了降低膽總管壓力和術(shù)后膽汁漏風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)為術(shù)后取出殘余結(jié)石提供通道。然而，留置T 管可引起液體和電解質(zhì)丟失、術(shù)后膽汁漏、T 管脫落、膽道逆行感染和局部疼痛等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[9]。此外，留置T 管會(huì)造成患者日常生活不便，降低患者生活質(zhì)量。在這個(gè)追求微創(chuàng)時(shí)代，留置T 管削弱了微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢(shì)，其臨床療效值得進(jìn)一步改善。

LTCBDE 可充分利用膽囊管這一自然孔道，避免了膽總管切開(kāi)，保護(hù)膽總管的完整性，與經(jīng)膽總管切開(kāi)探查相比，無(wú)需放置T 管，避免了腹腔鏡下的縫合，降低手術(shù)難度和縮短手術(shù)時(shí)間，經(jīng)膽囊管探查術(shù)后與LC 術(shù)后恢復(fù)過(guò)程相同，住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快[10-11,18]，相關(guān)文獻(xiàn)[19-20]報(bào)道LTCBDE 膽總管結(jié)石清除率可高達(dá)95%。近年來(lái)，隨著腹腔鏡及膽道鏡器械的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的提高，使LTCBDE 在越來(lái)越多的醫(yī)院得到開(kāi)展和應(yīng)用。目前LTCBDE 的安全性和有效性已經(jīng)在擇期行膽總管探查術(shù)的相關(guān)研究中得到證實(shí)[21-23]。急診LTCBDE 是否具有和擇期LTCBDE 同樣安全有效的臨床療效，目前相關(guān)研究極少。本研究通過(guò)回顧性分析87 例在我院接受LTCBDE 的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料,比較急診行LTCBDE 和擇期行LTCBDE 的臨床療效。筆者的研究結(jié)果顯示，與擇期行LTCBDE 相比，雖然急診LTCBDE 的術(shù)中出血量較多、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在探查取石成功率、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面，兩組結(jié)果相當(dāng)，對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，在選擇合適的病例的前提條件下，急診行LTCBDE 治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是安全和有效的，可使患者獲益增加。

LTCBDE 手術(shù)成功的關(guān)鍵在于能否順利完成經(jīng)膽囊管探查，因此選擇合適的病例尤為重要。已有研究[24]報(bào)道LTCBDE 完成需滿足的適應(yīng)證有：⑴膽總管結(jié)石數(shù)＜3 枚；⑵膽總管結(jié)石位于膽囊管開(kāi)口以下；⑶膽囊管直徑＞4 mm；⑷膽總管結(jié)石直徑＜5 mm。因此。術(shù)前通過(guò)MRCP 準(zhǔn)確評(píng)估膽囊管解剖形態(tài)、內(nèi)徑、匯入位置和膽總管結(jié)石的大小、數(shù)目和位置是成功行LTCBDE 的前提。隨著腔鏡器械的發(fā)展和手術(shù)技巧的提升，結(jié)合筆者體會(huì)，LTCBDE 的適應(yīng)證可以適當(dāng)擴(kuò)大，包括急診手術(shù)。胡杏池等[25]研究認(rèn)為膽總管結(jié)石直徑＞10 mm 也可經(jīng)膽囊管取出，膽總管結(jié)石數(shù)目不再為L(zhǎng)TCBDE 手術(shù)禁忌證。Zhu 等[26]回顧性分析了72 例接受腹腔鏡膽道探查的患者，總結(jié)出急診腹腔鏡膽道探查與選擇性手術(shù)一樣安全有效。本研究87 例患者共有72 例順利完成經(jīng)膽囊管探查取石，探查取石成功率為82.8%，較已有研究報(bào)道的85%～95%的探查成功率低[20-28]，其原因考慮除與部分患者膽囊管炎癥水腫較重外，與筆者單位缺少3 mm 膽道鏡和有效的膽囊管擴(kuò)張器械有關(guān)；另外我科開(kāi)展例數(shù)相對(duì)較少，手術(shù)技術(shù)欠成熟也是需考慮因素。急診組探查成功率較擇期組的低（78.4%vs.86.0%），但兩組探查成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Czerwonko 等[20]的研究同樣報(bào)道急診與擇期手術(shù)經(jīng)膽囊管探查成功率相當(dāng)（93.8%vs.93.9%），說(shuō)明急診行LTCBDE是可行有效的。

本研究中急診組較擇期組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量多，這可能與急診組患者的急性炎癥造成膽囊及其周圍組和肝十二指腸韌帶炎癥水腫、組織粘連，分離粘連導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間增加、術(shù)中滲出增多有關(guān)，然而兩組的術(shù)后拔管時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，進(jìn)一步說(shuō)明急診LTCBDE 的有效性。急診組的總體術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率略高于擇期組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最常見(jiàn)的主要并發(fā)癥之一，共有4 例（4.6%）膽汁漏發(fā)生，與相關(guān)文獻(xiàn)[19-25,29-30]報(bào)道0～5%相符，兩組膽汁漏發(fā)生率相近分別為5.4%（2/37）和4.0%（2/50）。本研究中膽汁漏患者均為匯入部或者膽總管切開(kāi)者，考慮膽汁漏原因可能與縫合欠佳有關(guān)，縫合技術(shù)需要進(jìn)一步改善，4 例患者均無(wú)明顯臨床癥狀，通過(guò)延遲拔管后均順利治愈。本研究中僅急診組有1 例（1.15%）發(fā)生結(jié)石殘留，與文獻(xiàn)[19-25,30-31]報(bào)道LTCBDE 術(shù)后的結(jié)石殘留率為0～4.0%結(jié)果一致。在隨訪期內(nèi)本研究所有患者無(wú)膽管狹窄、膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)發(fā)生。筆者醫(yī)院普外科自2011年開(kāi)展LCBDE 以來(lái)，隨著臨床經(jīng)驗(yàn)積累和手術(shù)技巧的提高，近年來(lái)選擇合適的急診患者行LTCBDE，由于手術(shù)損傷小、術(shù)后恢復(fù)快，取得了良好的臨床效果，說(shuō)明急診行LTCBDE 安全有效和可行的，即使經(jīng)膽囊管探查失敗，亦可改行LCBDE，可使部分急診膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者受益。作為回顧性分析，本研究偏倚不能完全避免，且樣本量少，結(jié)論有待多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，對(duì)于合適的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石急診患者行LTCBDE 是安全可行和有效的，和擇期行LTCBDE 相比，兩組在探查成功率、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率方面效果相當(dāng)。急診行LTCBDE 可使部分膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者避免膽總管切開(kāi)及留置T 管，手術(shù)損失小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，可提高患者生活質(zhì)量，在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證前提下，值得臨床應(yīng)用和推廣。