佘 娟，李 姍，張錦平

1 病例介紹

患者，32歲，因“停經(jīng)39 d，不規(guī)則陰道流血10 d”于2019年10月21日收入院。既往有剖宮產(chǎn)史，孕5產(chǎn)2流2，上環(huán)7年，月經(jīng)規(guī)則3～4/28，患者末次月經(jīng)為2019年9月12日。10月11日出現(xiàn)陰道流血，14日、16日、21日測(cè)人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)分別為145.3 mIU/ml、307.83 mIU/ml和430 mIU/ml。10月16日彩超：子宮內(nèi)膜回聲不均勻，宮內(nèi)節(jié)育器，建議復(fù)查。10月21日彩超：右側(cè)附件、卵巢右后方可見2.5 cm×1.8 cm×1.8 cm以低回聲為主的混合性腫塊，邊界尚清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)回聲不均勻，與卵巢分界清(見圖1)；盆腔內(nèi)可見深約1.8 cm無回聲區(qū),透聲可，宮腔內(nèi)可見“O”形節(jié)育器，位置正常。入院診斷：(1)異位妊娠；(2)宮內(nèi)節(jié)育器；(3)瘢痕子宮。體格檢查：體溫37 ℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓100/60 mmHg，心肺聽診無異常，腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。?？魄闆r：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，內(nèi)有少量暗紅色血液，宮頸輕度糜爛，無舉痛，子宮前位，大小正常，無壓痛，雙附件區(qū)無明顯壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿及大便常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、輸血四項(xiàng)、電解質(zhì)和血糖均無異常。影像學(xué)及特殊檢查：心電圖、胸片未見異常?；颊哂?019年10月21日在靜吸全麻下行腹腔鏡下手術(shù)+取環(huán)。術(shù)中探查情況：子宮稍飽滿，雙側(cè)輸卵管外觀無異常，傘端無出血，雙側(cè)卵巢外觀無異常，盆腔內(nèi)暗紅色血約150 ml,于右側(cè)骶韌帶外上方約2 cm處腹膜表面見1 mm大小腹膜缺損，有少許暗紅色血液溢出，右側(cè)骶韌帶與輸尿管之間腹膜呈淺藍(lán)色改變，范圍約2 cm×2 cm，無包塊突出，腹膜呈淺藍(lán)色改變處稍上方見輸尿管蠕動(dòng)。請(qǐng)B超檢查醫(yī)師經(jīng)陰道探查與腹腔鏡下聯(lián)合確定腹膜后病灶，鏡下無損傷鉗觸碰呈藍(lán)色改變處腹膜，同時(shí)陰道彩超示包塊位于觸碰處腹膜后方(見圖2)。于淺藍(lán)色改變的腹膜處平行輸尿管切開腹膜，見紫藍(lán)色妊娠組織物，可見典型絨毛，完整清除病灶(見圖3，4)，臺(tái)下行取環(huán)術(shù)，順利取出1枚完整“O”形環(huán)。10月23日血HCG值124.4 mIU/ml。術(shù)后病理：右盆腔腹膜后組織見絨毛組織(見圖5)。10月25日血HCG值143.4 mIU/ml，復(fù)查彩超：盆腔少量積液，雙腎、輸卵管未見明顯異常。患者出院帶藥米非司酮(50 mg，口服，2次/d，共5 d)，出院后定期門診隨診，10月30日，監(jiān)測(cè)血HCG值120 mIU/ml，11月6日血HCG值102 mIU/ml，11月13日血HCG值20 mIU/ml，11月20日血HCG值0.4 mIU/ml。

2 討論

2.1異位妊娠是指受精卵植入子宮腔外的異常妊娠過程。這是婦科常見病。異位妊娠的發(fā)生率為2%～3%，由于宮腔外不具備受精卵生長發(fā)育的條件，因此異位妊娠易流產(chǎn)或破裂，從而導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血等急腹癥，如診治延誤可危及孕婦生命。異位妊娠的類型包括輸卵管妊娠(占95%)、宮頸妊娠、闊韌帶妊娠、卵巢妊娠與腹腔妊娠等[1-2]。腹膜后妊娠是腹腔妊娠的特殊類型，臨床上十分罕見[3],目前國內(nèi)外共報(bào)道不足40例[4]。腹腔妊娠是指胚胎或胎兒位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)，是一種特殊類型的異位妊娠，其發(fā)生率為1/10 000～1/25 000，母體死亡率約為5%，胎兒存活率僅為1%[5]。其臨床表現(xiàn)不典型，容易因漏診或誤診導(dǎo)致急性腹腔內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。腹腔妊娠分為原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性腹腔妊娠更為常見。原發(fā)性腹腔妊娠是指受精卵直接植入大網(wǎng)膜、腸系膜、腹膜等，極為少見。臨床特點(diǎn)：(1)輸卵管和卵巢均正常，無近期妊娠的證據(jù)；(2)妊娠僅在腹腔內(nèi)存在，無輸卵管和卵巢妊娠的可能性；(3)無腹膜子宮瘺形成[5]。繼發(fā)性腹腔妊娠多發(fā)生在流產(chǎn)或輸卵管妊娠破裂后。存活的胚泡從輸卵管排出到腹腔，絨毛組織再植入，然后生長。偶爾也可見于卵巢妊娠破裂，或因子宮發(fā)育異常、多次人工流產(chǎn)及子宮破裂，宮內(nèi)孕囊進(jìn)入腹腔。本例患者輸卵管及卵巢未見明顯異常，子宮未見異常發(fā)育，病灶上方見1 mm大小腹膜缺損，受精卵有可能通過此處腹膜缺損脫落至腹膜后由腸道擠壓至著床處，但術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)紫藍(lán)色包塊處與腹膜缺損有一段距離，雖有腹膜缺損，但與包塊之間未見通道，符合原發(fā)性腹膜后妊娠。

2.2關(guān)于腹膜后妊娠的發(fā)病機(jī)制目前仍未闡明。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，可能的機(jī)制：(1)腸管的影響。輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)后絨毛仍具有活性，脫落種植于腹膜表面，腸管的壓迫或蠕動(dòng)使其向腹膜后生長[6]。(2)血管、淋巴管轉(zhuǎn)移。受精卵經(jīng)血管、淋巴管轉(zhuǎn)移至腹膜后種植生長，這可能與婦科惡性腫瘤，如滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的血行轉(zhuǎn)移和宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌淋巴轉(zhuǎn)移類似[6]。(3)胚胎移植時(shí)。有誤入腹膜后間隙的可能，但目前胚胎移植全程超聲監(jiān)護(hù)，這種可能性較小[7]。(4)輸卵管切除術(shù)后。目前輸卵管切除大多數(shù)采用電凝切除，無需縫合，斷端與腹膜后有形成瘺管可能，則宮腔與腹膜后直接相通，胚胎可游走至腹膜后形成腹膜后異位妊娠[7]。(5)先天性腹膜缺損可能使受精卵游走至腹膜后[7]。本例患者輸卵管及卵巢未見明顯異常，子宮未見異常發(fā)育，考慮受精卵落入腹膜缺損處植入后腹膜妊娠。但本病發(fā)病機(jī)制尚不明確，還需進(jìn)一步探討。

2.3腹膜后妊娠的診斷主要依據(jù)病史、血HCG檢測(cè)、超聲及MRI檢查。對(duì)于血HCG值明顯升高，子宮或盆腔無明顯妊娠囊的患者，應(yīng)考慮腹膜后妊娠的可能性，可擴(kuò)大范圍進(jìn)一步檢查，大多數(shù)為術(shù)中診斷[4]。本例患者術(shù)前診斷為異位妊娠，行腹腔鏡探查術(shù)中，輸卵管及卵巢、腹腔內(nèi)未見病灶，很容易造成漏診誤診。經(jīng)仔細(xì)探查，術(shù)中腹腔鏡下聯(lián)合陰道彩超確定腹膜后異位妊娠病灶位置，明確診斷。腹膜后妊娠為臨床罕見病例，至今仍沒有明確的治療標(biāo)準(zhǔn)。綜合文獻(xiàn)表明，手術(shù)是較為有效的治療方法[8-9]，但也有保守治療成功的病例[10]。本例患者予腹腔鏡下病灶切除，術(shù)后予以口服米非司酮降低殘留滋養(yǎng)細(xì)胞活性，防止持續(xù)性異位妊娠，術(shù)后監(jiān)測(cè)血HCG值，術(shù)后29 d血HCG值降至正常，患者痊愈。