白悅 朱公建 郎麗麗 曹群 張遜 孫大強(qiáng)

病人，男性，62歲。因餐后心悸3周于2016年2月15日入院。病人入院前3周無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸，餐后加重，無(wú)進(jìn)食梗阻、黑便、胸骨后疼痛等癥狀。心電圖檢查提示室性早搏，給予β受體阻滯劑對(duì)癥治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，胸部CT檢查提示胸中段食管壁增厚。二十四小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查：室性早搏34 849次/24小時(shí)；胸部增強(qiáng)CT檢查：胸中段食管管壁增厚，管腔狹窄，與周圍組織界限不清，可疑食管癌(圖1)；胃鏡檢查：距門齒30～38 cm處可見(jiàn)一潰瘍型病變，周邊不規(guī)則隆起，約占據(jù)管腔1/2，胃鏡病理檢查：高-中分化鱗癌。心臟超聲及實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)異常。既往無(wú)心臟病史。診斷為食管癌合并室性心律失常，經(jīng)多學(xué)科(MDT)討論決定：因嚴(yán)重室性心律失常致無(wú)法行手術(shù)及化療，建議藥物控制室性早搏后行食管癌根治術(shù)或化療，給予美托洛爾(25 mg，2次/日)治療后2周復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖，提示室性早搏23 184次/24小時(shí)，室性早搏次數(shù)降低約1/3，因無(wú)法達(dá)到手術(shù)要求，將美托洛爾調(diào)整為胺碘酮(200 mg，3次/日)治療2周后復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖，提示室性早搏22 621次/24小時(shí)，此時(shí)病人偶有進(jìn)食梗阻感。再次行多學(xué)科(MDT)討論認(rèn)為，藥物治療未能控制室性早搏且室性早搏較前加重，術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生嚴(yán)重心律失常，不宜手術(shù)治療，化療藥物的心臟毒性亦有可能加重心律失常，亦不適合化療，建議行根治性放射治療。2016年3月30日開(kāi)始行食管癌根治放療，放療期間發(fā)現(xiàn)室性早搏較前減少，隨后調(diào)整放射劑量改為新輔助放療，放療劑量：GTV 56 Gy/2 cGy/28 f，擬給予新輔助放療后行手術(shù)治療。放療結(jié)束后復(fù)查胸部CT檢查，提示食管胸中段腫物較前縮小，再次復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖，提示室性早搏238次/24小時(shí)。2016年6月16日行上腹、右胸、左頸三切口食管癌切除術(shù)。術(shù)后病理：鱗狀細(xì)胞癌，癌組織廣泛浸潤(rùn)間質(zhì)達(dá)纖維下脂肪組織，免疫組化切片S-100標(biāo)志見(jiàn)癌組織包繞神經(jīng)(圖2)，術(shù)后15天病愈出院。

圖1 胸部CT水平位，胸中段食管腫物與心臟位置關(guān)系

圖2 光鏡下可見(jiàn)癌細(xì)胞包繞神經(jīng)(HE,×100)

討論食管癌伴隨癥狀以吞咽困難、胸骨后疼痛、黑便、聲音嘶啞等多見(jiàn)，壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)，可引起Horner綜合征，也有以暈厥為食管癌首發(fā)癥狀的報(bào)道[1]。食管癌病人術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良，可引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別是低鉀血癥，以上原因均可引起術(shù)前心律失常[2]；食管癌病人合并器質(zhì)性心臟病也是引起術(shù)前心律失常的一個(gè)常見(jiàn)原因。本例病人以嚴(yán)重室性早搏為首發(fā)癥狀，病人既往無(wú)心臟病史，入院后檢查排除因器質(zhì)性心臟病及電解質(zhì)紊亂等原因引起的心源性心律失常。病人餐后心悸加重，多考慮食管腫物侵及并包繞心迷走神經(jīng)，心迷走神經(jīng)功能不全致心交感神經(jīng)功能相對(duì)亢進(jìn)，從而引起室性早搏，進(jìn)食后食物通過(guò)狹窄部位壓迫并刺激受侵心迷走神經(jīng)。術(shù)前胸部CT提示胸中段食管癌，正好是迷走神經(jīng)心臟支發(fā)出部位；術(shù)后病理免疫組化見(jiàn)癌組織包繞神經(jīng)；放療后食管腫物較前縮小，神經(jīng)壓迫張力降低后室性早搏次數(shù)明顯降低，以上原因均間接說(shuō)明食管腫物侵及心迷走神經(jīng)是引起心律失常的主要原因。

因藥物無(wú)法控制室性早搏致無(wú)法手術(shù)及化療，多學(xué)科(MDT)討論決定行根治性放射治療，放療期間發(fā)現(xiàn)室性早搏減少，隨后調(diào)整放療計(jì)劃行新輔助放療，雖然放療后室性早搏沒(méi)有完全消失，但減少至10次/每小時(shí)，無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌，成功實(shí)施食管癌手術(shù)。食管癌合并心律失常并不少見(jiàn)，但本例病人以心悸為首發(fā)癥狀確診為食管癌極為罕見(jiàn)。