胡國富 王維慈 胡可

隨著腔內(nèi)血管外科學(xué)的發(fā)展，目前對于急性期(2周內(nèi))深靜脈血栓形成，機械血栓清除術(shù)(PMT)和導(dǎo)管直接溶栓(CDT)越來越多地被應(yīng)用于下肢深靜脈血栓(DVT)的治療，尤其是高節(jié)段的髂股靜脈血栓。本研究通過分析我院下肢深靜脈血栓病人80例的臨床及隨訪資料，對機械血栓抽吸術(shù)與置管溶栓術(shù)的安全性和有效性進行對比，從而對DVT病人的血栓清除策略提供參考。

對象與方法

一、對象

選取2018年2月～2019年2月于我科接受住院治療的急性期(出現(xiàn)癥狀14天內(nèi))單側(cè)下肢DVT血栓病人80例，綜合考慮病人自身基本情況、病情嚴重程度及病人治療意愿，根據(jù)治療方案的不同分為血栓抽吸組和置管溶栓組。男性33例，女性47例；平均年齡(51.64±15.41)歲；病程時間平均(6.18±2.97)天。病人入院時均存在不同程度的患肢腫脹疼痛及運動感覺功能障礙，入院診斷參考中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組制訂的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》[1]。兩組病人一般資料見表1，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組病人一般資料統(tǒng)計表

納入標準：(1)無既往血栓病史或靜脈介入治療手術(shù)史，病程小于2周；(2)單側(cè)DVT病人，超聲或造影提示血栓累及髂股靜脈的中央型或混合型血栓；(3)預(yù)期生存期大于1年；無嚴重心腦血管，肝腎肺等重要臟器基礎(chǔ)疾??；(4)明顯抗凝禁忌及出血風險。

二、方法

1.治療方式：臥床休息，行抗凝藥物、靜脈活性等藥物進行常規(guī)藥物治療。兩組均行下腔靜脈濾器置入術(shù)。術(shù)中術(shù)后均反復(fù)檢測D-二聚體，凝血功能等指標。血栓抽吸組使用的是AngioJet血栓抽吸系統(tǒng)，AngioJet機械血栓抽吸術(shù)是目前較為常用的機械血栓清除術(shù)的一種，其應(yīng)用流體力學(xué)伯努利原理，通過導(dǎo)管向后方噴出高速生理鹽水從而產(chǎn)生低壓力區(qū)域，通過真空效應(yīng)，血栓被吸入導(dǎo)管并擊碎排出體外，從而快速有效地清除血栓，抽吸前經(jīng)遠心端起始處向近心端勻速均勻噴灑溶栓藥物，團塊較大節(jié)段往返抽吸。而置管溶栓術(shù)則主要是使用4F或5F多側(cè)孔溶栓導(dǎo)管插入血栓后泵入溶栓藥物尿激酶，使用總量為每天40～80萬單位。兩組均同時使用抗凝治療,凝血酶原標準化比例控制在2～3。

2.療效評價：(1)靜脈通暢情況評分：病人于術(shù)前通過DSA造影完善靜脈通暢評分，AngioJet血栓抽吸病人術(shù)后或出院前最后一次復(fù)查造影記錄為術(shù)后評分。置管溶栓病人以最后一次造影結(jié)果記錄評分。具體評分標準如下：病人靜脈分為下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股靜脈、股淺靜脈、腘靜脈，采用血管造影術(shù)用于評估不同靜脈的通暢性(完全阻塞記為3分，50%及以上阻塞記為2分，1%～49%阻塞記為1分，完全開放0分)，雙側(cè)肢體靜脈包括11個節(jié)段，最高評分33分。靜脈通暢率=(術(shù)前靜脈通暢評分-術(shù)后靜脈通暢評分)/術(shù)前靜脈通暢評分×100%。(2)D-二聚體降至0.5 mg/L以下時間：兩組病人在住院期間均多次進行D-二聚體值檢測，住院期間病人D-二聚體值降至0.5 mg/L以下且后續(xù)不再超過此數(shù)值，記錄病人手術(shù)日期到檢測當天所需時間。由于某些病人因腫瘤或其他因素導(dǎo)致病人住院出院時D-二聚體指標未能達到正常值，該統(tǒng)計項目采用截尾平均數(shù)統(tǒng)計，僅統(tǒng)計前50%下降時間，單位以天計算。(3)術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計：統(tǒng)計術(shù)后常見并發(fā)癥的發(fā)生比例,包括出血、感染、嚴重肺栓塞、造影劑過敏。(4)住院時間、尿激酶總使用量、住院總費用統(tǒng)計。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

1.靜脈通暢情況評分及靜脈通暢率比較：兩組病人對比見表2。數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果表示，兩組病人血栓閉塞清除情況均有良好表現(xiàn)，術(shù)前術(shù)后靜脈通暢情況評分及靜脈通暢率兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組病人通暢評分及通暢率比較

2.D-二聚體降至正常值時間比較：血栓抽吸組病人出院前D-二聚體降至正常值32例，置管溶栓組病人出院前D-二聚體降至正常值28例。采取截尾平均數(shù)統(tǒng)計方式，分別統(tǒng)計兩組病人下降前20例時間比較結(jié)果分別為(6.30±1.23)天和(8.2±1.59)天，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.住院期間術(shù)后并發(fā)癥比較：血栓抽吸組病人在院期間共有3例出現(xiàn)圍術(shù)期出血癥狀。2例病人為穿刺點局部滲血，出現(xiàn)較小血腫，予以重新加壓包扎后病人血腫于1周內(nèi)自行吸收，1例病人為術(shù)后12小時出現(xiàn)顱內(nèi)出血，初發(fā)癥狀為煩躁不安，繼而出現(xiàn)癲癇癥狀，遂行急診顱腦CT及急查血，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血后急診行血腫清除術(shù)，恢復(fù)可。置管溶栓組術(shù)后出現(xiàn)5例出血，4例為不同程度穿刺點周圍出血，病人根據(jù)凝血指標結(jié)果調(diào)整溶栓藥物劑量并給予加壓包扎。1例男性病人病人既往胃潰瘍病史，置管溶栓第3天出現(xiàn)少量黑便，無其他明顯陽性癥狀體征，復(fù)查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)血紅蛋白117 g/L，遂立即停止溶栓藥物注入，病人未訴明顯不適，癥狀于2天內(nèi)緩解，預(yù)后良好。另有2例病人出現(xiàn)穿刺導(dǎo)管相關(guān)性感染，予以藥物敏感抗生素治療，密切觀察病人血常規(guī)及炎癥指標，控制感染。兩組病人出現(xiàn)造影劑過敏的情況分別為1例和2例，病人均于術(shù)后第2天內(nèi)腹部，腰背部或大腿少量散在紅斑，無特殊抗原過敏史，遂口服抗組胺藥物，外用保濕止癢制劑，病人癥狀均于3天內(nèi)緩解。兩組病人術(shù)后均出現(xiàn)不同程度血紅蛋白尿，術(shù)后給予大量補液，堿化尿液，利尿等治療，病人癥狀多于3天內(nèi)緩解。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

4.尿激酶總使用量、住院時間、住院總費用比較：尿激酶使用量血栓抽吸組明顯小于置管溶栓組，但住院總費用要明顯高于置管溶栓組。見表4。

表4 兩組尿激酶總使用量、住院時間、住院總費用比較

討論

導(dǎo)管直接溶栓可以使血栓內(nèi)藥物暴露時間增加，并沿其整個范圍促進血栓溶解。當部分血流通過DVT溶解所產(chǎn)生的縫隙恢復(fù)時，會導(dǎo)致內(nèi)源性溶栓藥物的進一步釋放，從而促進更多的血栓破裂和溶解。傳輸?shù)乃幬飫┝亢艿?0.01 mg/kg/h)，通常在0.5～1 mg/h之間[2]。多項研究表明，在急性DVT時，置管溶栓術(shù)可有效恢復(fù)靜脈通暢，減輕病人的臨床癥狀[3-4]。然而置管溶栓的治療過程需要病人長時間固定姿勢臥床，對病人的依從性提出了很高的挑戰(zhàn)。在本中心置管溶栓治療的時間約為5～7天，長時間導(dǎo)管置入增加了潛在的感染風險。溶栓藥物的使用過程中需要考慮其諸多的禁忌證。丁錦輝等[5]指出經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓禁忌證：(1)3個月內(nèi)有腦出血和(或)手術(shù)史、1個月內(nèi)有消化道及其他內(nèi)臟出血和手術(shù)史；(2)患肢伴有較嚴重感染；(3)急性期髂.股靜脈或全下肢DVT，血管腔內(nèi)有大量游離血栓而未行下腔靜脈濾器植入；(4)難治性高血壓；(5)75歲以上病人。已有文獻統(tǒng)計表明，單純置管溶栓術(shù)大量應(yīng)用溶栓藥物，全身臟器出血風險較高，且治療周期較長，不適用于高齡或其他手術(shù)史等出血高危病人[6]。除此之外，置管溶栓的治療需要密切的監(jiān)測病人的凝血功能指標，頻繁復(fù)查病人的血常規(guī)，凝血功能，使病人及醫(yī)務(wù)人員高頻率暴露在X射線下，這無疑加大了病人及醫(yī)務(wù)人員的暴露風險及醫(yī)療負擔[7]。

經(jīng)皮機械血栓抽吸術(shù)旨在使溶栓藥物更快地在血栓內(nèi)分散，加速成功溶栓，從而通過減少所需的藥物劑量和暴露時間(可能減少出血并發(fā)癥)來提高安全性[8-9]。本研究也表明，該裝置能顯著減少尿激酶的使用量，對于老年病人，或者有相對溶栓禁忌的病人，機械血栓抽吸術(shù)為這類病人提供了更多治療的選擇，并且治療過程中，病人不需要長時間固定姿勢臥床，病人和醫(yī)護人員不需要高頻率暴露射線，因而病人的依從性相對較好。

D-二聚體是纖溶酶裂解纖維蛋白以分解血栓時產(chǎn)生的幾個片段之一。在靜脈血栓栓塞癥(VTE)病人中，D-二聚體水平隨著血凝塊負荷、測量時間和治療的開始而變化[10]。從本研究的數(shù)據(jù)可以看出，Angiojet血栓抽吸系統(tǒng)能夠幫助病人在更短的時間內(nèi)D-二聚體達到正常值，也說明抽吸術(shù)有著較好治療效果。

急性下肢DVT病人在治療過程中安全性考慮主要包括如何減少肺血栓栓塞癥的發(fā)生，減少抗凝或溶栓治療中嚴重的出血癥狀，減少開放或介入手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。在本研究中因下腔靜脈濾器的存在兩組均未出現(xiàn)嚴重肺栓塞的病例。兩組的穿刺點附近局部出血病例，加壓包扎并調(diào)整抗凝藥物使用劑量后均迅速好轉(zhuǎn)；血栓抽吸組1例病人出現(xiàn)術(shù)后12小時內(nèi)顱內(nèi)出血，經(jīng)會診后考慮病人既往顳葉血管畸形可能性較大，血腫清除術(shù)后恢復(fù)可。兩組病人術(shù)后輕度過敏癥狀在治療后均迅速緩解。雖然病人與醫(yī)護人員在術(shù)中及術(shù)后均嚴格注意無菌意識，仍有2例置管溶栓病人出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染，常規(guī)抗感染治療后得到控制。由于血栓抽吸系統(tǒng)產(chǎn)生高速流體的工作原理，病人在清除血栓過程中會有部分紅細胞遭到機械性破壞，病人在術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的血紅蛋白尿。所有病人術(shù)后均未出現(xiàn)明顯腎功能損害，部分病人出現(xiàn)血紅蛋白輕度下降的情況，但均未及貧血標準，除增加液體攝入量，堿化尿液以外未做其他特殊處理。故本研究并未將術(shù)后血紅蛋白尿列為病人術(shù)后并發(fā)癥項目之一。值得提到的是，由于紅細胞遭到破壞后，細胞內(nèi)的鉀離子及腺苷酸等物質(zhì)會對心率及血壓造成一定影響[11]，故在手術(shù)操作過程中，操作者需要密切關(guān)注并詢問觀察手術(shù)病人是否出現(xiàn)心悸或血壓大幅度波動，綜合考慮是否暫停手術(shù)或終止手術(shù)。

兩種治療方式均能在短時間內(nèi)有效的清除血栓，使髂股靜脈恢復(fù)通暢，快速緩解患肢腫脹癥狀。Angiojet血栓抽吸術(shù)使用更少量的溶栓藥物，且有助于D-二聚體快速下降至正常值，但病人的費用有一定的增加。但本研究仍存在以下不足：本研究為非隨機對照研究，容易出現(xiàn)選擇性偏倚；病例數(shù)較少，且為單中心的研究。對于血栓抽吸組出現(xiàn)血紅蛋白尿的情況應(yīng)該針對肌酐、尿素氮等實驗室指標進行進一步分析并分析抽吸時間與血紅蛋白尿程度的相關(guān)性。但遺憾由于疫情原因，一些實驗室指標未能完成收集分析，一些符合排除納入條件的病例也因數(shù)據(jù)不完整而剔除。