王斌 楊建平 方青波 管圣 戈小虎

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)病人治療目標(biāo)不僅要早期恢復(fù)靜脈管腔通暢，而且要保護(hù)瓣膜功能完整，以防發(fā)生血栓形成后綜合征(post thrombotic syndrome,PTS)。當(dāng)發(fā)生PTS時(shí)，患肢反復(fù)腫脹、疼痛不適，或局部皮膚濕疹、硬化，甚至靜脈性潰瘍形成。下肢DVT經(jīng)過抗凝治療后有大部分病人發(fā)生了不同程度的PTS，腔內(nèi)治療對(duì)DVT的療效確切，但術(shù)后遠(yuǎn)期PTS的發(fā)生及嚴(yán)重程度較藥物治療存在爭議。本研究對(duì)隨訪48個(gè)月的102例急性髂-股靜脈血栓形成(Iiiac-femoral venous thrombosis,IFVT)病人資料進(jìn)行回顧性分析，評(píng)估不同腔內(nèi)治療方式對(duì)DVT復(fù)發(fā)及PTS發(fā)生及嚴(yán)重程度的影響。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

收集我中心2015年1月～2016年9月診治的急性下肢I(xiàn)FVT病人的相關(guān)臨床資料，通過對(duì)病史、血管彩色多普勒超聲等資料進(jìn)行篩查，納入符合本研究入組標(biāo)準(zhǔn)的病人102例，其中男性占41例，女性占61例，年齡21～79歲，平均(57.89±15.69)歲。左下肢83例，右下肢19例；平均病程(6.08±3.62)天，所有病人均無抗凝、溶栓、吸栓治療等禁忌證。入院時(shí)患肢均有不同程度腫脹，膝上、膝下16 cm處(以髕骨正中為界)患側(cè)、健側(cè)周徑差為(6.07±2.28)cm和(3.78±1.49)cm，見表1。根據(jù)溶栓方法分為三組：導(dǎo)管溶栓組41例，AngioJet組30例，AngioJet機(jī)械聯(lián)合溶栓組31例。納入標(biāo)準(zhǔn)：急性髂股靜脈血栓；發(fā)病時(shí)間小于14天；無抗凝及溶栓禁忌癥；隨訪時(shí)間大于48個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：失訪者；隨訪時(shí)間少于48個(gè)月；病例資料不完整腔內(nèi)治療三組在年齡，性別，發(fā)病時(shí)間，血栓分布評(píng)分，入院時(shí)Villalta評(píng)分上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 102例腔內(nèi)治療病人一般資料比較

二、方法

1.導(dǎo)管溶栓組：局麻后經(jīng)股靜脈或腘靜脈置入6F動(dòng)脈鞘，將4FUnifuse溶栓導(dǎo)管的側(cè)孔部分置于血栓內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管將50 ml含30萬U尿激酶的鹽水緩慢推注。術(shù)后經(jīng)導(dǎo)管泵入尿激酶80～100萬U/天，經(jīng)鞘泵入肝素注射液1萬U/天，根據(jù)每6～12 h監(jiān)測凝血指標(biāo)調(diào)節(jié)泵入藥物劑量，術(shù)后48 h造影評(píng)估血栓溶解情況。溶栓終止條件：(1)造影顯示管腔血栓清除程度>70%;(2)下肢腫脹完全緩解;(3)纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)<1.0 g/L或活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastinTime,APTT)超過正常2倍;(4)有出血傾向經(jīng)干預(yù)后3 h內(nèi)無好轉(zhuǎn)者;(5)前后2次造影提示溶栓無進(jìn)展。

2.AngioJet機(jī)械血栓清除組：手術(shù)入路同導(dǎo)管溶栓，導(dǎo)絲通過血栓部位后將AngioJet導(dǎo)管置入血栓遠(yuǎn)端，將含有30萬U尿激酶的100 ml生理鹽水噴到血栓處，等待15～20分鐘后，使用AngioJet導(dǎo)管沿著導(dǎo)絲由遠(yuǎn)端到近端進(jìn)行血栓清除治療，造影顯示管腔通暢程度>70%，則停止手術(shù)。

3.AngioJet機(jī)械血栓清除聯(lián)合導(dǎo)管溶栓組：機(jī)械性吸栓治療完畢后，造影提示血栓清除率低，管腔通暢程度≤70%，則再次造影明確血栓分布范圍，余同置管溶栓治療。

上述三種腔內(nèi)方法清除血栓后，如果造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈受壓或殘余的陳舊性血栓造成管腔狹窄，輔助球囊擴(kuò)張或支架成形術(shù)。

4.術(shù)后處理：低分子肝素聯(lián)合華法林治療3～5天使國際標(biāo)準(zhǔn)比值(INR)達(dá)到2.0～3.0后口服華法林或利伐沙班抗凝6個(gè)月以上。

5.療效判定及隨訪：治療后患肢血栓負(fù)荷量明顯減少，術(shù)中造影靜脈狹窄<70%，患肢腫脹減輕認(rèn)為治療有效，出院后12個(gè)月、24個(gè)月、36個(gè)月及48個(gè)月隨訪，彩超評(píng)估靜脈通暢度，統(tǒng)計(jì)血栓復(fù)發(fā)率及Villalta評(píng)分量表評(píng)定PTS發(fā)生率及嚴(yán)重程度。Villalta評(píng)分總分33分,≥5分提示存在PTS，5～9分為輕度PTS，10～14分為中度PTS，≥15分為重度PTS。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

隨訪過程中整體血栓復(fù)發(fā)率19.6%，PTS發(fā)生率22.5%。12個(gè)月、24個(gè)月、36個(gè)月及48個(gè)月時(shí)三組在血栓復(fù)發(fā)率、PTS發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；12個(gè)月時(shí)三組Villalta評(píng)分比較無明顯差異，24個(gè)月，36個(gè)月及48個(gè)月AngioJet機(jī)械血栓清除組和AngioJet機(jī)械血栓清除聯(lián)合導(dǎo)管溶栓組的Villalta評(píng)分均明顯低于導(dǎo)管溶栓組，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 102例腔內(nèi)治療病人隨訪資料

討論

藥物抗凝是深靜脈血栓的基礎(chǔ)治療，它可以防止血栓蔓延，穩(wěn)固血栓，預(yù)防肺栓塞的發(fā)生，但單純抗凝治療不能消除血栓，降低PTS發(fā)生，這也是一部分病人發(fā)展成PTS的潛在因素。大量試驗(yàn)表明，如果不去除或減少現(xiàn)有的血栓負(fù)荷，靜脈瓣膜的功能遭到破壞后，PTS的發(fā)生率較高[1]。然而盡管進(jìn)行了規(guī)律的抗凝治療，在首次深靜脈血栓形成后，仍有20%～50%的病人會(huì)在2年內(nèi)發(fā)生不同程度的PTS[2]。PTS在嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量的同時(shí)給病人帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。急性DVT的治療重點(diǎn)不僅在于減少血栓負(fù)荷量，緩解癥狀，預(yù)防肺栓塞發(fā)生，更應(yīng)該關(guān)注病人近遠(yuǎn)期并發(fā)癥及生存質(zhì)量。

目前指南推薦DVT的治療仍然是抗凝治療為主，因?yàn)槿狈﹃P(guān)于AngioJet機(jī)械血栓清除(PMT)或?qū)Ч苋芩?CDT)早期取栓策略的大型、多中心、隨機(jī)臨床試驗(yàn)。但對(duì)于髂股深靜脈血栓、發(fā)病時(shí)間小于14天、全身狀況良好、預(yù)期壽命大于1年以及出血風(fēng)險(xiǎn)低的人群是最有可能從腔內(nèi)治療中獲益的病人[4]。因?yàn)镮FVT癥狀表現(xiàn)重，靜脈功能破壞嚴(yán)重，肺栓塞(pulmonary embolism,PE)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，而在急性期由于血栓易于溶解并且尚未與血管壁黏附，導(dǎo)管溶栓治療泵入的溶栓藥物能直接作用于血栓，使其溶解，而機(jī)械切除設(shè)備則能利用自身旋轉(zhuǎn)渦輪或流體動(dòng)力學(xué)原理打碎和抽吸血栓，迅速高效地減少血栓負(fù)荷量，盡可能保留靜脈瓣膜功能。

PTS的高危因素包括殘余靜脈血栓癥狀和DVT診斷后1個(gè)月體征嚴(yán)重程度、股總靜脈或髂總靜脈血栓形成、既往同側(cè)靜脈血栓形成、較高的BMI、高齡和女性[5]。IFVT是發(fā)生PTS的高危人群，而腔內(nèi)治療方式在早期血栓的清除的有效性和徹底性上體現(xiàn)出了良好的治療結(jié)局。CaVenT試驗(yàn)提出髂股靜脈血栓CDT治療使PTS發(fā)生的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低了14.4%，而接受CDT治療的IFVT病人與用彈力襪和抗凝劑對(duì)比2年后PTS的發(fā)生相對(duì)減少28%[6]。臺(tái)灣學(xué)者2016年的前瞻性研究中報(bào)道了61例病人2年的隨訪結(jié)果，CDT和PMT在急性IFVT血栓病人中，早期徹底清除血栓兩組有相似的轉(zhuǎn)歸，無論使用CDT還是PMT，都有利于預(yù)防PTS發(fā)生[7]。Meta分析也提出，PMT與CDT相比，PMT降低了PTS的嚴(yán)重程度、血栓評(píng)分、住院時(shí)間和溶栓時(shí)間[8]。我們中心的數(shù)據(jù)表明隨訪過程中三組的血栓復(fù)發(fā)率和PTS發(fā)生率雖然未見明顯改善，但24個(gè)月、36個(gè)月及48個(gè)月時(shí)Villalta評(píng)分PMT組及PMT+CDT組明顯低于溶栓組。雖然在PTS的發(fā)生率上無明顯差異，但整體Villalta評(píng)分明顯增高，導(dǎo)致這種差異主要原因是隨著時(shí)間推移，發(fā)生PTS的病人的癥狀逐漸加重，而Villalta評(píng)分正是基于病人癥狀進(jìn)行的評(píng)分。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的PTS，目前治療方式基本是以對(duì)癥治療為主，可以適當(dāng)減輕病人不適癥狀，但遠(yuǎn)期治療效果不佳[9]。所以預(yù)防是降低PTS發(fā)生最佳的手段，通過早期診斷、正規(guī)治療及定期隨訪，PTS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)可以顯著降低。