王黎 姚啟盛 陳從波 龔小新 李昊 但超 楊勇

腎盂鱗癌少見，占腎盂惡性腫瘤的0.5%～0.8%[1]，腎結石合并腎盂鱗癌更少見，通常被認為與結石刺激、結石合并感染等有關。腎結石合并腎盂鱗癌病人病史、癥狀、體征和輔助檢查均缺乏特異性,術前漏診率高。我院2008年7月～2018年12月收治腎結石合并腎盂鱗癌病人6例?，F(xiàn)總結如下。

對象與方法

一、對象

2008年7月～2018年12月于我院收治的腎結石并腎盂鱗癌病人6例，其中男性4例，女性2例；年齡47～69歲，平均年齡(58.17±9.06)歲；腎結石病史5～20年，平均(10.00±5.29)年。6例病人中，右側腎結石4例，左側2例。鹿角形結石4例，多發(fā)結石2例。腎重度積水并無功能腎2例，腎中-重度積水3例，輕-中度積水1例。1例病人有高血壓、冠心病病史，其他病人無特殊病史。多數(shù)病人以發(fā)現(xiàn)腎結石數(shù)年入院，偶有患側腰痛，無血尿，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱等。入院時有1例病人高熱，體溫高于39.0 ℃。部分病人有患側腎區(qū)叩痛，未觸及腰部包塊，部分病人無陽性體征。手術前病人完善實驗室檢查，提示血分析、凝血功能、肝功能、腎功能和電解質(zhì)未見異常，尿分析提示白細胞+～+++/Hp,其中4例病人尿培養(yǎng)提示大腸埃希菌生長。胸部CT檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。泌尿系CT平掃+CTU檢查，均提示有腎結石并腎積水，其中鹿角形結石4例，腎多發(fā)結石2例，伴不同程度腎積水。2例病人提示腎盂腫瘤可能，其中1例病人合并淋巴結轉移，1例提示腎輸尿管炎性改變，其余4例病人均提示腎結石并積水，少數(shù)病人腎周有滲出，未提示腫瘤?；颊吆喡再Y料見表1。

表1 腎結石并腎盂鱗癌的患者一般資料、檢查結果

二、方法

6例患者均接受手術，其中，因CT/CTU提示腎盂腫瘤的2例患者行輸尿管鏡檢聯(lián)合腎盂癌根治術(腹腔鏡下腎輸尿管根治性切除+經(jīng)尿道膀胱袖套狀切除術)。因無法確診腎盂惡性腫瘤而僅僅能診斷為腎鹿角形結石，2例患者行患側腎切除術，病檢報告腎盂鱗癌后建議行殘存輸尿管全切和膀胱部分切除術1例；1例患者未同意。1例患者要求外院就診，患者于外院行輸尿管軟鏡鏡檢，鏡檢無法確診腎盂惡性腫瘤，于鏡檢后1月再次返院住院治療，要求行結石側腎切除術,證實為腎盂鱗癌。發(fā)熱的患者1例，先行腎造瘺，后行經(jīng)皮腎鏡取石術，術后1個月復查時CT提示腎盂占位，行腎盂癌根治術。

三、觀察指標

所有患者觀察術后恢復情況、術后并發(fā)癥發(fā)生情況，并隨訪腫瘤復發(fā)和生存期情況。

結果

所有患者均恢復良好，并發(fā)癥采用Clavien-Dindo并發(fā)癥分級系統(tǒng)評估，本組患者Ⅰ級并發(fā)癥4例，主要是術后疼痛，給予鎮(zhèn)痛治療；Ⅱ級并發(fā)癥1例，為輸血治療；無Ⅲ級以上的并發(fā)癥。所有患者痊愈出院。術后隨訪過程中，單側腎切除患者1例術后6月出現(xiàn)切口處竇道形成，后手術探查證實腎盂鱗癌局部轉移侵犯結腸，行結腸造口，探查后生存期不足3月。接受軟鏡檢查1個月后接受手術的患者術后2個月死亡。行經(jīng)皮腎鏡取石術患者行腎盂癌根治術后2月因腰痛復查提示腎盂腫瘤并肺、肝臟及腹膜后多發(fā)轉移灶，轉腫瘤科治療，患者經(jīng)皮腎鏡術后生存期未超過5個月。其余3例患者術后隨訪共1年余，其中1例生存期分別為9月，1例患者生存期13個月，1例患者生存期10個月。6例患者平均生存期(8.00±3.58)個月。結果詳見表2。

表2 腎結石并腎盂鱗癌的患者手術方式、診斷方式、結果及預后

討論

腎盂腫瘤較為少見，僅占所有上尿路腫瘤的8%，其中90%以上為尿路上皮癌；腎盂鱗癌更少見，到2011年，英文文獻共報道約350例腎盂鱗癌的病人[2]。2011年至今，檢索PUBMED英文文獻發(fā)現(xiàn)，其總病例數(shù)仍不超過500例。腎盂鱗癌發(fā)病機制不明確，被認為刺激下是尿路上皮化生，腎實質(zhì)鱗癌的組織學起源和機制也不明，可能起源于腎間質(zhì)的近曲小管或未分化干細胞[3]。

本組病人中，病人特征主要表現(xiàn)為腎結石病史長，平均病史(10.00±5.29)年，結石多合并感染(尿培養(yǎng)陽性4例)，腎盂中-重度積水，或者因梗阻時間長積水重致患腎喪失功能。文獻報道，無癥狀的病史時間長(最長病史達8年)的結石腎、腎結石且無功能的腎、鹿角形結石并感染和腎盂惡性腫瘤密切相關[3-6]，腫瘤性質(zhì)可能因尿路上皮反復受結石刺激而為鱗癌。病人特征和既往文獻報道情況基本一致。因此對于該類臨床特征的病人，我們需要高度警惕存在腎結石合并腎盂腫瘤的可能。

本組病人臨床表現(xiàn)主要是腎結石的臨床表現(xiàn)為主，臨床表現(xiàn)缺乏特異性,容易被結石的臨床表現(xiàn)(疼痛和血尿)掩蓋。本組病人結石大多合并感染，可導致腎盂黏膜炎性改變，而腎盂鱗癌特點是腫瘤呈廣基浸潤生長，在存在鹿角形結石或者多發(fā)復雜性結石條件下，CT特征不典型，可以干擾CT/CTU對腎盂鱗癌結果的判讀，這也是術前容易漏診的的主要原因。鹿角形結石或者復雜性腎結石，經(jīng)皮腎鏡術中出血、碎石造成黏膜粗糙，在手術中術者也不容易發(fā)現(xiàn)腎盂腫瘤[7]。

因臨床表現(xiàn)和影像學檢查等均缺乏特異性，腎結石合并腎盂鱗癌診斷困難。對于腎結石病史時間長、結石負荷大、梗阻導致重度腎積水、無功能腎、腎盂積膿或膿腎應完善相關檢查。首先，增強CT檢查提示腎實質(zhì)或腎盂黏膜不均勻增厚的病人，應該考慮存在腎盂腫瘤的可能[8]；其次，PET-CT顯示腎盂鱗癌對氟脫氧葡萄糖F18的高攝取，而且其對淋巴結也更敏感，必要時可完善該檢查[9]；再次，對高度懷疑的病人，可收集腎盂尿進行檢查，以提高尿脫落細胞學陽性率；最后，腎盂黏膜活檢是準確的診斷方法之一[10]，可通過細針穿刺診斷[6]、經(jīng)皮腎鏡取石術或者輸尿管鏡檢中發(fā)現(xiàn)的可疑病變進行穿刺獲取病檢結果[11]，需要防范的的是該方法可能引起腫瘤轉移，在輸尿管鏡檢查過程中，腫瘤細胞隨尿液外滲至腎盂輸尿管周圍，通過淋巴管引起腫瘤擴散、轉移。對于高度懷疑腫瘤的病人，在處理結石手術的同時先行輸尿管鏡或者軟鏡檢查，獲取黏膜組織病檢結果，盡可能發(fā)現(xiàn)潛在的腎盂鱗癌，如果發(fā)現(xiàn)腫瘤，立即針對腫瘤手術，不留時間窗。

腎結石并腎盂鱗癌是一種高度惡性的腎盂腫瘤，侵襲性強，發(fā)現(xiàn)時病理分期多為pT3或者更高。腎盂癌根治術通常被認為是標準術式。也有學者認為，腎盂鱗癌是一種局限于腎盂的惡性腫瘤，很少發(fā)生在輸尿管內(nèi)[12]，僅行腎根治性切除并淋巴結清掃即可。放療和化療對腎盂鱗癌不敏感。腎結石并腎盂鱗癌預后差，本組病人平均生存期約8個月。針對鹿角形結石或者復雜性腎結石合并感染、結石負荷大、梗阻時間長、腎積水嚴重、無功能腎或膿腎的病人，應該警惕存在合并腫瘤可能，應完善相關檢查，盡量避免漏診。針對上述結石病人，也需要告知存在腫瘤的可能性。