廖亦秦 袁芊芊 鄭樂葳 吳高松

慢性腎病(chronic kidney disease,CKD)病人壽命逐漸延長，病人基數(shù)逐年上漲，鈣磷代謝異常的問題日漸突出。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(secondary hyperparathyroidism,SHPT)在其中起到了核心作用，臨床表現(xiàn)多伴有骨痛、皮膚瘙癢、骨骼畸形、病理性骨折、異位鈣沉積形成腫瘤樣鈣化等。甲狀旁腺切除術(shù)(parathyroidectomy,PTX)主流的手術(shù)方式為甲狀旁腺次全切除術(shù)(subtotal parathyroidectomy,SPTX)、全甲狀旁腺切除術(shù)不伴自體移植(total parathyroidectomy,TPTX)及全甲狀旁腺切除術(shù)+甲狀旁腺自體移植(total parathyroidectomy with autotransplantation,TPTX+AT)3種，各有優(yōu)劣，SPTX復(fù)發(fā)再次手術(shù)較為困難；后兩者一旦發(fā)生功能不全尚無有效彌補措施[1]。本研究在現(xiàn)有手術(shù)方式基礎(chǔ)上進行了改良，提出了SPTX+AT的手術(shù)方案，以期通過原位保留少量甲狀旁腺，降低低鈣血癥的發(fā)生率，同時，出現(xiàn)復(fù)發(fā)后，可將移植物切除，緩解癥狀，解決術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)困難的問題，并結(jié)合文獻對SHPT病人的診治進行討論。

對象與方法

一、對象

2019年1月～2019年10月我院收治的SHPT病人54例。其中男性24例，女性30例；年齡20～83歲，平均年齡(49.30±10.99)歲；平均透析齡(7.46±2.94)年；伴有骨痛49例，有骨骼畸形25例，伴有皮膚瘙癢38例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲。(2)根據(jù)國內(nèi)外的相關(guān)指南文獻[2-4]，均符合以下手術(shù)指征：血清PTH持續(xù)>800 pg/ml(正常值16～62 pg/ml)；藥物治療無效的持續(xù)性高鈣(正常值2.11～2.52 mmol/L)(高鈣少見，除非補鈣過量或三發(fā)性)和(或)高磷(正常值0.85～1.51 mmol/L)血癥；具備至少1枚甲狀旁腺增大的影像學(xué)證據(jù)。(3)血PTH升高且有明顯臨床表現(xiàn)。(4)均接受SPTX+AT。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重器質(zhì)性病變，無法耐受手術(shù)；隨訪時間未滿1年。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

二、方法

1.術(shù)前檢查：(1)影像學(xué)檢查：包括甲狀腺及甲狀旁腺彩超，心臟彩超，甲狀旁腺同位素顯像等。(2)實驗室檢查：血PTH，肝、腎功能，電解質(zhì)，甲功三項。(3)相關(guān)學(xué)科會診，充分評估手術(shù)風(fēng)險，對腎性貧血、高血壓等相關(guān)并發(fā)癥進行干預(yù)、控制。血液透析病人術(shù)前1天常規(guī)透析1次，腹膜透析病人術(shù)前正常規(guī)律透析。

2.手術(shù)方法：所有病人均在全身麻醉下行SPTX+AT。于頸前鎖骨頭上1.5 cm取長約4cm類頸紋弧形切口，顯露甲狀腺及喉返神經(jīng)，于甲狀腺周圍和胸骨上探查甲狀旁腺，探查出全部甲狀旁腺后，原位保留體積較小，形態(tài)較為正常的部分旁腺組織30 mm3，并取部分旁腺組織60 mm3切碎后植入鎖骨正中下方2 cm胸壁皮下。以生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，防止種植殘留。若探查發(fā)現(xiàn)少于4枚甲狀旁腺，則仔細(xì)檢查雙側(cè)甲狀腺內(nèi)及胸腺是否存在異位甲狀旁腺，若探查仍未發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺，則在原有手術(shù)方式基礎(chǔ)上續(xù)行胸腺切除及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。術(shù)后切除組織均送病理檢查，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)判定甲狀旁腺數(shù)目。

3.術(shù)后處理：術(shù)后急查血PTH、電解質(zhì)水平。術(shù)后第1天予以透析治療，血液透析病人術(shù)后2次無肝素透析后恢復(fù)正常透析。常規(guī)預(yù)防性靜脈(6 g/d)及口服(3.6 g/d)補鈣，同時口服骨化三醇(0.5 μg/d)，監(jiān)測電解質(zhì)及血PTH水平，根據(jù)血鈣濃度調(diào)整鈣劑用量。若發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂予以及時干預(yù)。隨訪復(fù)發(fā)病人行移植物切除術(shù)，無法緩解則考慮再行頸部手術(shù)。

4.術(shù)后隨訪：比較手術(shù)前后骨痛、皮膚瘙癢、乏力等臨床癥狀及生活質(zhì)量的改變，每3個月隨訪病人血PTH、血鈣、血磷水平以及相關(guān)癥狀有無再次出現(xiàn)。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié)果

54例病人均順利完成手術(shù)。手術(shù)發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺數(shù)量：超數(shù)目甲狀腺1例，發(fā)現(xiàn)5枚；1例甲狀腺內(nèi)異位甲狀旁腺；1例胸腺異位甲狀旁腺。術(shù)前及術(shù)后病人PTH水平分別為1 692.5 pg/ml(871，2 650.75)，29.25 pg/ml(10.85，100.08)；血鈣水平分別為(2.53±0.24)mmol/L，(2.32±0.34)mmol/L；血磷水平分別為(2.32±0.62)mmol/L，(1.57±0.71)mmol/L。所有病人術(shù)后PTH、血鈣、血磷水平均有不同程度下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(表1)，下降幅度最小者也有51.2%。目前尚缺乏術(shù)后手術(shù)有效性評價標(biāo)準(zhǔn)，參考其他相關(guān)研究，根據(jù)Seehofer等[5]標(biāo)準(zhǔn)，以術(shù)后PTH下降幅度超過70%或低于150 pg/ml結(jié)合病人是否癥狀改善進行手術(shù)有效性判定，51例(94.4%)手術(shù)有效。圍手術(shù)期及后續(xù)隨訪期間未出現(xiàn)死亡病例。除2例無癥狀者外，所有病人術(shù)后癥狀均有所改善，未出現(xiàn)聲音嘶啞、術(shù)后出血、感染等局部并發(fā)癥。8例病人術(shù)后血鈣低于正常，低鈣血癥發(fā)生率為14.8%，血鈣水平最低者為1.53 mmol/L，均未發(fā)生低血鈣危象(<0.88 mmol/L)，且2例術(shù)前即存在低鈣血癥。所有病人常規(guī)進行預(yù)防性靜脈及口服補鈣，均未出現(xiàn)面部、手腳麻木等低鈣癥狀。術(shù)后3個月時，所有病人血鈣基本穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)。

表1 術(shù)前及術(shù)后血PTH、血鈣、血磷水平

術(shù)后所有病人PTH均低于800 pg/ml，以癥狀再次出現(xiàn)或PTH升高超過800 pg/ml為復(fù)發(fā)。4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為7.4%，均發(fā)生于隨訪半年后。復(fù)發(fā)病人均在局麻下行移植物切除術(shù)后PTH有所下降，1周后癥狀緩解。

討論

SHPT是CKD病人常見并發(fā)癥，會加重鈣磷代謝紊亂，骨質(zhì)脫鈣，骨質(zhì)疏松，鈣異位沉積，出現(xiàn)骨折、骨痛、骨骼畸形、心血管軟組織鈣化及皮下腫瘤樣鈣化等臨床表現(xiàn)，極大影響病人生活質(zhì)量，縮短病人壽命，約50%的腎衰病人最終死于SHPT心血管異位鈣化導(dǎo)致的心腦血管疾病[2,6-7]。

目前，SHPT的治療主要有藥物治療和手術(shù)治療兩種。內(nèi)科藥物治療后僅少數(shù)病人鈣、磷及PTH能控制在正常范圍，32%病人仍會發(fā)展為難治性SHPT[8]。有數(shù)據(jù)表明，規(guī)律透析10年后大約15%、20年后大約38%的CKD病人需要行PTX[9]。Schneider等[10]對606例行PTX的SHPT病人進行分析，證明其安全有效。病人術(shù)后生化指標(biāo)多數(shù)接近于正常，骨密度增加，骨痛癥狀緩解，骨折及心血管事件的發(fā)生率降低，生活質(zhì)量顯著改善，致殘率和死亡率均低于未接受 PTX 的病人[11]。更有研究認(rèn)為其治療效果優(yōu)于擬鈣劑西那卡塞等藥物治療，尤其在控制PTH水平和堿性磷酸酶水平方面[12]。

現(xiàn)有手術(shù)方式主要有SPTX、TPTX和TPTX+AT3種。Stanbury等[13]首次使用SPTX治療SHPT，該術(shù)式保留了部分甲狀旁腺，術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率較低，但復(fù)發(fā)率較高，且復(fù)發(fā)后頸部再次手術(shù)較困難。Ogg等[14]開始采用TPTX治療SHPT，術(shù)后癥狀緩解明顯，然而切除全部甲狀旁腺，術(shù)后持續(xù)性甲狀旁腺功能低下、低鈣血癥及無動力性骨病發(fā)生率高，安全性較低。Alveryd等[15]將手術(shù)方式進一步改良，提出了TPTX+AT。理論上既能有效緩解癥狀，又能避免術(shù)后持續(xù)甲狀旁腺功能減退及低鈣血癥[16]，且便于復(fù)發(fā)時再次手術(shù)。但術(shù)中肉眼難以精確辨別移植腺體是否呈結(jié)節(jié)狀增生，移植物的量也尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，并且無法保證移植物存活。盡管手術(shù)方法不同，但都能有效緩解病人癥狀[17]，降低血PTH水平，3種方式各有優(yōu)劣，尚無明確的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明哪種術(shù)式最優(yōu)。

術(shù)后低鈣血癥與復(fù)發(fā)是現(xiàn)有手術(shù)方式存在的兩大難題。術(shù)后低鈣血癥是甲狀旁腺術(shù)后最常見的并發(fā)癥，低鈣程度與手術(shù)切除甲狀旁腺的量密切相關(guān)[18-20]，嚴(yán)重者可出現(xiàn)四肢乏力、末梢麻木等臨床表現(xiàn)，直接影響病人生活質(zhì)量[21]。甚至存在低鈣危象風(fēng)險。復(fù)發(fā)因為CKD的持續(xù)存在，隨時間推移，難以完全避免，10%～30%的病人術(shù)后會出現(xiàn)復(fù)發(fā)性或持續(xù)性SHPT[22]。對于頸部再次手術(shù)者，手術(shù)風(fēng)險也大大增加。再次手術(shù)后持續(xù)性甲狀旁腺功能亢進和持續(xù)性低鈣血癥發(fā)生率都有所增加[23]，喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率由1.3%升高至6.6%[24]。而復(fù)發(fā)的原因主要有移植物復(fù)發(fā)(49%)，超數(shù)目甲狀旁腺(20%)，頸部殘余甲狀旁腺過度增生(17%)，異位甲狀旁腺(7%)，初次手術(shù)未發(fā)現(xiàn)遺留甲狀旁腺(5%)，區(qū)域種植(2%)[25]。保留或移植的甲狀旁腺越少，復(fù)發(fā)率越低，但相應(yīng)低鈣血癥發(fā)生率越高，越嚴(yán)重。

通過原位保留少量甲狀旁腺，降低低鈣血癥的發(fā)生率，同時，絕大多數(shù)病人為移植物復(fù)發(fā)，出現(xiàn)復(fù)發(fā)后，可將移植物進行切除，解決術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)困難的問題。即便是其他原因引起的復(fù)發(fā)，切除移植物也能有效降低PTH，達到一定的治療效果。既往研究中SPTX和TPTX+AT保留和移植的量多為30～200 mg[17]，本研究據(jù)此和以往手術(shù)經(jīng)驗，將重量換算為更好測量的體積，采取保留30 mm3，移植60 mm3的方案。54例病人均手術(shù)順利，骨痛、皮膚瘙癢等自覺癥狀術(shù)后較前好轉(zhuǎn)，PTH、血鈣、血磷水平均有所下降，手術(shù)有效率達94.4%。所有病人未出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，僅8例(14.8%)病人術(shù)后血鈣低于正常，且其中2例術(shù)前存在低鈣血癥。復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率7.4%，復(fù)發(fā)病人通過局麻手術(shù)均得以緩解。

根據(jù)已有研究，SPTX，TPTX，TPTX+AT術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生率分別為16.6%，73.64%，18.1%～27.4%，術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為9.2%～9.5%，0～4%，5.4%～7.1%[10,17,26]。本研究結(jié)果與其相比較，低鈣血癥發(fā)生率較低，復(fù)發(fā)率低于SPTX病人，高于TPTX和TPTX+AT病人。由于保留了部分甲狀旁腺，同時術(shù)后常規(guī)補鈣，降低了低鈣血癥發(fā)生率，而保留較常規(guī)SPTX較少，總的甲狀旁腺組織的量與SPTX及TPTX+AT相差不大，復(fù)發(fā)率居于SPTX與TPTX+AT之間，術(shù)后復(fù)發(fā)有可能是原位復(fù)發(fā)，也可能是移植物增生過度，或者是兩者共同原因。再次手術(shù)先行移植物切除，簡單易行。由于移植量較原位保留稍多，即便非移植物復(fù)發(fā)，切除移植物也能有效降低PTH，起到緩解作用。若PTH仍然較高或癥狀明顯再考慮頸部手術(shù)。

綜上，SPTX優(yōu)點是低鈣血癥發(fā)生率較低，但復(fù)發(fā)率較高，頸部再次手術(shù)困難；TPTX復(fù)發(fā)少，缺點是永久性低鈣血癥發(fā)生率高；PTX+AT永久性低鈣血癥發(fā)生率低，但復(fù)發(fā)率有所升高，移植物存活情況不穩(wěn)定。我們采用SPTX+AT術(shù)式，原位保留同時自體移植，目前療效可觀。與現(xiàn)有研究比較，低鈣血癥發(fā)生率有所降低，無低鈣血癥危象出現(xiàn)，復(fù)發(fā)病人再次手術(shù)較為簡單，相較于其他術(shù)式有一定優(yōu)勢。本研究納入樣本較少，隨訪時間較短，與其他術(shù)式缺乏直觀的隨機對照分析，有待進一步研究。