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        翁維良教授治療心肌梗死后慢性心力衰竭經驗舉例*

        2021-09-08 02:29:46李巖張菀桐翁維良
        天津中醫(yī)藥 2021年8期
        關鍵詞:阜外醫(yī)院北沙參中國醫(yī)學科學院

        李巖,張菀桐,翁維良

        (中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院,北京 100091)

        慢性心力衰竭是多種全身疾病進展至后期,心臟結構或功能異常,導致心室充盈或射血能力受損,心功能逐漸惡化,最終表現為呼吸困難、體液潴留、運動耐量降低和生存時間縮短等癥狀的一種復雜臨床綜合征[1],是臨床各種心臟疾病發(fā)展末期的危重病癥,是心血管疾病的主要死因。心力衰竭的發(fā)生與大面積心肌梗死和冠狀動脈多支病變相關,心室功能受損導致病死率升高。心肌梗死后心力衰竭是心力衰竭的主要病因,心肌頓抑、心肌壞死、炎癥、再灌注損傷、心肌內出血、微血管阻塞、心肌纖維化、重構及神經激素系統(tǒng)激活等多種機制導致心肌梗死后心力衰竭的發(fā)生[2]。積極有效的治療十分重要,近年來,中醫(yī)藥在慢性心力衰竭的防治方面取得了良好的療效。

        慢性心力衰竭屬于中醫(yī)“心水”范疇?!饵S帝內經》中有“心痹”“心咳”“心脹”等心力衰竭癥狀的描述?!鹅`樞·脹論》曰:“心脹者,煩心短氣,臥不安?!薄督饏T要略》提出“心水”之說,描述了心力衰竭的癥狀和對病因病機的認識?!督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》曰:“心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫?!蔽探淌谡J為心病多瘀,久病多瘀,久病多虛,提出心肌梗死后心力衰竭的病機為氣虛血瘀、陽虛水泛。本病病位在心,與脾、肺、腎密切相關,為本虛標實、虛實夾雜之證。

        1 典型病案

        患者男性,57 歲,2011 年5 月勞累后發(fā)作胸悶胸痛,至附近醫(yī)院就診,診斷為急性心肌梗死,予單硝酸異山梨酯泵入,阿司匹林片、氯吡格雷片口服,治療4 d 癥狀逐漸緩解,后未行冠心病二級預防藥物治療。同年6 月份爬山4 700 m,自感喘憋缺氧更加明顯,后返家,未系統(tǒng)服藥。此后患者時有氣短乏力及胸悶不適。2012 年5 月至首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院就診,行冠脈造影檢查提示右側冠狀動脈中段管腔狹窄50%~75%,左側主干遠端-左前降支近端管腔狹窄50%~75%,回旋支中段考慮閉塞。未行支架治療。超聲心動圖示:左心室射血分數(EF)55%,左心室增大,節(jié)段性室壁運動異常,二尖瓣輕度反流。此后患者仍未規(guī)律口服藥物治療。2017 年12 月由于心前區(qū)不適反復發(fā)作,至中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院就診,于2018 年2 月5 日行冠狀動脈搭橋術,搭橋4 支:1)左乳內動脈→前降支端側吻合。2)升主動脈→鈍緣支1 側側吻合。3)升主動脈→鈍緣支2 端側吻合。4)升主動脈→后降支側側吻合。手術過程順利,自述因回旋支病變嚴重未能搭橋。術后恢復良好,出院后長期規(guī)律服用阿司匹林腸溶片(100 mg,每日1 次)、匹伐他汀鈣片(4 mg,每晚1 次)、琥珀酸美托洛爾緩釋片(23.75 mg,每日1 次)、單硝酸異山梨酯片(20 mg,每日2 次)、托拉塞米片(10 mg,每日1 次)。搭橋術后1 個月,患者因感冒發(fā)熱出現呼吸困難、喘憋,不能平臥,不能活動,于中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院診斷為心力衰竭,胸腔積液,心包積液。2018 年3 月12 日行胸腔引流術,癥狀有所好轉。2018 年5 月超聲心動圖示:EF 40%。加用地高辛半片(0.125 mg,每日1 次)強心,調整琥珀酸美托洛爾緩釋片至47.5 mg(每日1 次)。2018 年6 月14 日中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院查超聲心動圖示:冠狀動脈旁路移植術后,節(jié)段性室壁運動異常,左心室輕度增大(舒張末徑57 mm),左心室收縮功能減低,EF 42%。調整藥物加服沙庫巴曲纈沙坦鈉片(100 mg,每日2 次)。2018 年7 月18 日中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院查超聲心動圖示:冠狀動脈旁路移植術后,節(jié)段性室壁運動異常,左心室輕度增大(舒張末徑57 mm),左心室收縮功能減低,EF 44%。

        后患者求診于翁維良教授,初診(2018 年7 月20 日)癥見:氣短,汗多,心悸胸悶憋氣,稍活動加重,乏力明顯,僅可屋內少量活動,咳嗽,夜間咳嗽咯痰明顯,不能平臥,白天自行間斷吸氧,夜間吸氧入睡,納差,大便溏,小便量可,口干,舌暗紅,苔白膩,有裂紋,脈沉弱。西醫(yī)診斷:心力衰竭,冠心病,陳舊性心肌梗死,搭橋術后。中醫(yī)診斷:心水。辨證;氣虛血瘀,陽虛水泛證。治法:益氣活血,溫陽利水。處方:人參10 g,太子參10 g,生黃芪15 g,北沙參12 g,南沙參10 g,刺五加10 g,黨參12 g,麥冬10 g,玉竹15 g,葶藶子15 g,藿香10 g,佩蘭10 g,薄荷3 g,玉米須20 g,車前草15 g,干姜6 g,高良姜12 g,黃連10 g,三棱10 g,莪術10 g,丹參15 g,赤芍15 g,延胡索15 g,郁金15 g。

        方義分析:患者心肌梗死,心力衰竭,冠脈搭橋術后,病程長,病情重,為本虛標實之證。翁教授認為患者為從虛(氣血陰陽之虛);從實(氣滯、寒凝、痰濕、血凝、熱結致瘀)論治理論,主張宜益氣活血,溫陽利水,佐以理氣化痰,達到扶正祛邪的目的。心氣不足,元氣大虛,故以人參、太子參、北沙參、南沙參、黨參、生黃芪、刺五加補益心氣,大補元氣,同時健脾補肺益腎;三棱、莪術破血活血,丹參補血活血,赤芍、郁金、延胡索理氣活血;高良姜、干姜溫經通絡;麥冬、玉竹滋陰生津潤肺,并制姜類之燥熱;葶藶子、玉米須、車前草利水;夏季加藿香、佩蘭、薄荷、黃連清熱化濕。

        2 診(2018 年8 月23 日):癥狀較前無明顯變化,但自我感覺較前舒適,仍氣短,心悸憋氣,稍活動加重,乏力明顯,咳嗽,夜間咳嗽咯痰明顯,不能平臥,大便不成形,小便量可,舌暗紅,苔白膩,有裂紋,脈弱。2018 年8 月21 日中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院查超聲心動圖示:冠狀動脈旁路移植術后,節(jié)段性室壁運動異常,左心室增大(舒張末徑56 mm),左心室收縮功能減低,EF 49%。

        處方:人參10 g,太子參10 g,生黃芪15 g,北沙參12 g,南沙參10 g,刺五加12 g,炙黃芪15 g,麥冬10 g,玉竹15 g,葶藶子15 g,車前草15 g,干姜10 g,三棱10 g,莪術10 g,丹參15 g,赤芍15 g,延胡索15 g,郁金15 g,桔梗15 g,川牛膝15 g,大腹皮15 g,桂枝12 g。

        方義分析:本方去黨參,加炙黃芪與生黃芪合用,增強溫補升提之力,補肺健脾,補益氣血。以桂枝易高良姜加強溫通經脈之力,助陽化氣,使血得溫則行,水得溫則利。去藿香、佩蘭、薄荷、玉米須,加大腹皮行水寬中,川牛膝逐瘀通經利水,桔梗宣肺祛痰。

        3 診(2018 年9 月9 日):患者氣短較前略有好轉,余無明顯變化,舌暗紅,苔白膩,有裂紋,脈弱。在上方基礎上去南沙參,加黨參增強健脾益氣力量;去大腹皮,加玉米須加強利水消腫力量;去桔梗,加紅花加強活血化瘀力量。

        4 診(2018 年10 月21 日):自覺身體狀態(tài)好轉,體力明顯改善,睡眠好轉,無胸悶氣短,汗出減少,怕冷明顯,偶有夜間咳嗽,多食后痰多,多食蔬菜水果后痰少,快走無憋氣,可小區(qū)散步活動,間斷吸氧,納可,二便正常,偶口干,舌暗,苔白膩,舌下脈絡中度粗張,脈弦細。2018 年9 月26 日中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院查超聲心動圖示:冠狀動脈旁路移植術后,節(jié)段性室壁運動異常,左心室增大(舒張末徑55 mm),EF 61%。

        處方:紅參10 g,太子參15 g,生黃芪15 g,炙黃芪15 g,北沙參12 g,刺五加10 g,黨參15 g,麥冬10 g,玉竹15 g,葶藶子15 g,玉米須20 g,車前草15 g,干姜10 g,川牛膝15 g,高良姜10 g,蓽茇10 g,黃連10 g,延胡索15 g,郁金15 g,三棱12 g,莪術12 g,丹參15 g。

        方義分析:患者體力好轉,EF 較前明顯升高,療效較好,繼續(xù)益氣扶正,其怕冷明顯,且天氣轉涼,以甘溫之紅參易人參以大補元氣,復脈固脫。去桂枝,加高良姜、蓽茇溫中散寒,行氣止痛,以加強溫經通脈之功,溫陽益氣。

        5 診(2018 年11 月25 日):患者病情穩(wěn)定,癥狀好轉,去炙黃芪、北沙參、刺五加,怕冷減輕,去紅參,繼續(xù)以人參大補元氣,補脾益肺,入心經溫心陽。加五味子配合人參、黨參、麥冬以益氣養(yǎng)陰,去玉米須、川牛膝、黃連,天氣轉涼,加桂枝溫經通絡,茯苓健脾利水。

        6 診(2019 年1 月13 日):上次就診后病情好轉穩(wěn)定,1 月初中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院就診,停用地高辛片及沙庫巴曲纈沙坦鈉片,余西藥未變。因勞累并受涼于2019 年1 月9 日晚出現發(fā)熱,自測體溫39.1 ℃,血壓160/105 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),自行口服解熱鎮(zhèn)痛藥物退熱,托拉塞米利尿降壓。就診時仍發(fā)熱身痛乏力,汗出,惡風,時有胸悶氣短,咽痛,略口干,夜間咳嗽明顯,清白痰,未敢活動,臥床靜養(yǎng),持續(xù)吸氧,納差,僅食青菜米粥,眠一般,二便可,舌暗紅,苔白膩,舌下脈絡中度粗張,脈沉細。2019 年1 月8 日中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院查超聲心動圖示:冠狀動脈旁路移植術后,節(jié)段性室壁運動異常,左心室增大(舒張末徑58 mm),EF 50%。

        處方:人參10 g,黨參15 g,麥冬12 g,五味子10 g,玉竹15 g,葶藶子10 g,車前草15 g,干姜10 g,赤芍15 g,延胡索15 g,郁金15 g,三棱12 g,莪術12 g,桂枝12 g,茯苓15 g,玉米須15 g,川芎12 g,金銀花12 g,金蓮花15 g,連翹15 g,蘇葉12 g,防風10 g,荊芥12 g,金蕎麥15 g,甘草6 g。

        方義分析:勞累及外感后加重心力衰竭,去蓽茇、高良姜,加玉米須利水,川芎、赤芍理氣活血,金銀花、金蓮花、連翹疏風清熱解毒,防風、荊芥、蘇葉疏風散寒,金蕎麥清熱化痰,甘草清熱解毒調和諸藥。

        7 診(2019 年1 月27 日):服用上方后效果良好,2019 年1 月16 日晨起熱退,體溫降至正常,血壓及心率均正常,服藥至25 日身體狀態(tài)、心情及體力等均好轉,目前氣短乏力,汗多,心悸,活動后加重,可屋內活動,咳嗽,夜間咳甚,納差,大便不成形,口干,小便可,舌暗紅,苔白膩,舌下脈絡中度粗張,脈沉弱。

        處方:人參10 g,麥冬12 g,五味子10 g,玉竹15 g,車前草15 g,干姜6 g,茯苓15 g,高良姜12 g,桂枝12 g,生黃芪15 g,赤芍15 g,延胡索15 g,郁金15 g,三棱10 g,莪術10 g,丹參15 g,紅花12 g,合歡皮15 g。

        方義分析:外感已愈,去金銀花、金蓮花、連翹、蘇葉、防風、荊芥、金蕎麥、甘草;去黨參,加生黃芪益氣固表;去葶藶子、玉米須,加丹參、紅花加強活血化瘀力量,合歡皮解郁化濁。

        8、9、10、11 診(2019 年3 月13 日、2019 年4 月17 日、2019 年5 月15 日、2019 年6 月26 日):患者病情穩(wěn)定,體力繼續(xù)好轉,自覺氣短、汗出、心悸等明顯好轉,近期體力活動增加(可適度小區(qū)內散步或適當快走),無明顯不適感覺,仍有咳嗽,夜間咳嗽明顯,痰量減少,夜間不能平臥,乏力,納差,近2~3 d 大便不成形,小便量可,舌暗紅,苔根部黃膩,前部薄黃,有裂紋,舌下脈絡輕度粗張,脈沉弱。2019 年5 月10 日中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院查超聲心動圖示:冠狀動脈旁路移植術后,節(jié)段性室壁運動異常,左心室增大(舒張末徑57 mm),EF 60%。

        方義分析:患者病情好轉,繼續(xù)以人參、太子參、北沙參、生黃芪、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰扶正,三棱、莪術、丹參、赤芍、郁金、紅花、川芎活血化瘀,配合溫中利水之品。由于患者納食差,加焦山楂、炒神曲、雞內金消食開胃。

        12 診(2019 年8 月28 日):病情穩(wěn)定好轉,但近期肺部感染,咳嗽,咯吐白色泡沫痰,量多,影響睡眠,胸悶憋氣,不能平臥,未敢活動,血氧飽和度偏低,需吸氧,氣短乏力明顯,近期易腹瀉,每日2~4 次,舌暗紅,苔根黃膩,舌下脈絡中度粗張,脈沉弱。2019 年8 月20 日中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院查超聲心動圖示:冠狀動脈旁路移植術后,節(jié)段性室壁運動異常,左心室增大(舒張末徑60 mm),左心室收縮功能降低,EF 47%。中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院就診,調整西藥用法用量如下:加用鹽酸曲美他嗪片(20 mg,每日3 次),停用托拉塞米片,改為呋塞米片(20 mg,每日1 次),繼服沙庫巴曲纈沙坦鈉片(100 mg,每日2 次)。

        處方:三七粉3 g,人參10 g,太子參15 g,北沙參12 g,南沙參10 g,炙黃芪15 g,麥冬12 g,玉竹12 g,甘草6 g,炒薏苡仁15 g,地膚子15 g,五味子10 g,車前草15 g,大腹皮15 g,焦山楂15 g,雞內金15 g,炒神曲12 g,三棱12 g,莪術12 g,丹參15 g,紅花12 g,延胡索15 g,郁金12 g。

        方義分析:患者因肺部感染,誘發(fā)心力衰竭加重,仍以益氣補虛,活血化瘀為主要大法,以人參、太子參、北沙參、南沙參、炙黃芪、玉竹、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰,補肺健脾益腎,三棱、莪術、丹參、三七粉、紅花、延胡索、郁金破血活血,理氣活血,補血活血,以達到活血通絡目的;同時注重調理脾胃以健脾化濕,消積開胃。西藥利尿劑調整,故處方中僅以車前草利水。

        13 診(2019 年11 月27 日):患者9 月中旬至11 月上旬,咳嗽痰多,憋悶氣短明顯,影響睡眠,堅持服藥調理。目前咳嗽痰多(白黏痰,不易咯出),胸悶氣短,活動后加重,血氧飽和度偏低,活動耐力減低,屋內少量活動,情緒較穩(wěn)定,納可,飲食規(guī)律,大便成形,眠可,舌暗苔黃厚膩,舌下脈中度粗張,脈沉弱。2019 年11 月21 日中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院查超聲心動圖示:冠狀動脈旁路移植術后,節(jié)段性室壁運動異常,雙側心房及左心室增大(舒張末徑64 mm),左心室收縮功能減低,EF 45%。

        處方:人參10 g,太子參15 g,黨參15 g,南沙參12 g,北沙參12 g,桔梗15 g,炙黃芪15 g,黃精15 g,枇杷葉12 g,陳皮12 g,黃連10 g,麥冬12 g,五味子10 g,焦山楂15 g,雞內金15 g,車前草15 g,玉米須15 g,川牛膝15 g,延胡索15 g,郁金15 g,三棱12 g,莪術12 g,丹參20 g,赤芍15 g,紅花15 g。

        方義分析:患者因感染導致心力衰竭加重,經過調理癥狀略有好轉,目前以虛、瘀、痰為主,故繼續(xù)以益氣活血為主,多種參類之品聯合應用,配合炙黃芪、黃精共同達到益氣扶正補虛之功,加川牛膝、丹參、赤芍加強活血化瘀力量??人蕴刀?,予桔梗、枇杷葉、陳皮潤肺化痰,黃連清熱解毒,車前草、玉米須利水。

        14 診(2020 年7 月23 日):上次就診后病情逐漸好轉穩(wěn)定,體力可,血氧飽和度正常,可小區(qū)散步活動,不受影響,無胸悶胸痛。2019 年12 月20 日中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院查超聲心動圖示:冠狀動脈旁路移植術后,節(jié)段性室壁運動異常,左心室增大(舒張末徑56 mm),EF 56%。但2 月份勞累后身體狀態(tài)下降,喘憋乏力,血氧飽和度降低,不能活動,每日24 h 吸氧,未到醫(yī)院就診,堅持服藥,病情略有好轉,無需24 h 吸氧,但活動耐力仍低。后由于疫情未能就診,未繼續(xù)服用湯藥。自6 月份開始自行繼服原方,后癥狀有所好轉。目前咳嗽有痰,胸悶氣短,活動后加劇,夜間時感憋氣,不能平臥,睡眠尚可,情緒穩(wěn)定,納可,小便可,大便成形,舌質暗苔白,舌下脈絡中度粗張,脈沉弱。2020 年7 月22 日中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院查超聲心動圖示:冠狀動脈旁路移植術后,節(jié)段性室壁運動異常,左心室增大(舒張末徑56 mm),左心室收縮功能偏低,EF 48%。

        處方:人參10 g,太子參15 g,刺五加12 g,玄參12 g,北沙參12 g,生黃芪20 g,麥冬10 g,玉竹15 g,五味子10 g,甘草6 g,炒薏苡仁15 g,三棱12 g,莪術12 g,延胡索15 g,郁金15 g,丹參15 g,紅花12 g,藿香12 g,佩蘭12 g,薄荷3 g。

        方義分析:患者于2 月份由于體力活動勞累后心力衰竭加重,并因疫情未能堅持服湯藥,目前五臟之氣俱虛,故以人參、太子參、北沙參、麥冬、五味子、生黃芪、刺五加、玉竹等補益藥物益氣養(yǎng)陰、大補元氣,養(yǎng)心補肺益腎;其冠狀動脈搭橋術后,多支病變,瘀血阻絡,故以三棱、莪術、延胡索、郁金、丹參、紅花破血活血、理氣活血、補血活血,同時根據因時制宜的原則,暑濕季節(jié)加藿香、佩蘭、薄荷以祛暑化濕清熱。

        15、16、17 診(2020 年8 月20 日、2020 年10 月15 日、2020 年12 月17 日):一直堅持服藥,氣短好轉,無胸悶胸痛,無心慌,夜間偶感憋氣,吸氧可緩解,可平臥,時有咳嗽,咯痰稍費力,無明顯怕冷,睡眠可,體力增加,血氧飽和度監(jiān)測尚可,舌紫紅,苔中間厚膩,舌下脈絡中度粗張,脈沉弱。

        此后患者病情好轉,處方繼續(xù)在前方基礎上著重益氣活血,同時因時制宜,天氣轉涼后逐漸去清熱化濕之藿香、佩蘭等,加桂枝、高良姜、干姜、蓽茇等溫經通絡、溫中散寒之品;以紅參易人參增強溫補力量,大補元氣;玉米須、葶藶子利水。

        患者急性心肌梗死后心功能EF 值及左心室舒張末內徑情況見圖1。

        圖1 患者EF 及左心室舒張末內徑值Fig.1 EF value and left ventricular end-diastolic diameter values of patient

        2 討論

        2.1 病例特點 患者為中年男性,急性心肌梗死導致心肌嚴重缺血,心肌細胞快速凋亡,患者未及時進行介入或溶栓治療,阻塞的大血管未能及時開通,受損心肌不能得到有效的血流灌注;心肌梗死后未能規(guī)律服藥治療,導致冠狀動脈3 支病變逐漸加重,心功能逐漸下降。有研究顯示,心肌梗死后心肌組織凋亡壞死,進行性纖維化而發(fā)生心室重構,最終導致心力衰竭,由于血管病變嚴重,最終行搭橋手術治療,因感染誘發(fā)心力衰竭急性加重,病情嚴重[3]。

        縱觀患者診療全程,病情變化起伏大,從初診開始,共有4 次急性心力衰竭發(fā)作,EF 值及耐力明顯下降。從2011 年心肌梗死后至2017 年,因陣發(fā)心絞痛就醫(yī),冠狀動脈3 支病變嚴重,行搭橋手術(搭4 支橋,仍有1 支病變血管未能處理)治療。術后因感染誘發(fā)急性心力衰竭,胸腔積液,心包積液,EF值最低為40%,初診時患者活動耐力低,血氧飽和度低,需長時間吸氧。經過3 個月治療,患者活動耐力提高,體力好轉,間斷吸氧,EF 值恢復到61%,并且病情維持穩(wěn)定。2019 年1 月患者勞累并受涼后出現發(fā)熱,急性心力衰竭,臥床不敢活動,持續(xù)吸氧,EF 下降至50%。經過中藥調理,心力衰竭、感染很快控制,于2 月份EF 恢復至60%。2019 年8 月患者因肺部感染,再次誘發(fā)急性心力衰竭發(fā)作,胸悶憋氣,不能平臥,不敢活動,血氧飽和度偏低,需吸氧,EF 47%,此次心力衰竭較重,經過3 個月調理癥狀略有好轉,但活動耐力仍差,EF 略有下降至45%。又經過1 個月中藥治療,患者體力明顯恢復,活動耐力好轉,EF 上升至56%,病情比較穩(wěn)定。2020 年2 月之前由于患者病情穩(wěn)定,體力較好,遂進行體力勞動,因勞累再次誘發(fā)急性心力衰竭,喘憋,血氧飽和度低,不能活動,每日24 h 吸氧,未到醫(yī)院就診,未能監(jiān)測患者EF 變化,堅持服中藥,病情略有好轉,無需24 h 吸氧,但活動耐力仍低。后由于疫情未能就診,未繼續(xù)服用中藥。自6 月份自行服用前方,后癥狀有所好轉,2020 年7 月EF 48%。繼續(xù)調理數月后體力增加,血氧飽和度監(jiān)測尚可。

        2.2 中醫(yī)辨證特點 慢性心力衰竭之病機為本虛標實,虛實夾雜。程曉昱教授以心腎陽虛立論,以溫補心腎,活血利水為基本治法[4];張伯禮院士認為本病心氣不足、心腎陽虛為本虛,血瘀水停為標實,分期而治,調和氣血[5];田芬蘭教授認為本病基本病機為脾失健運,土不制水,脾之氣虛陽微為本,血瘀水停為標,治療培土以制水,臨床用藥重視健脾養(yǎng)胃[6];吳以嶺院士以脈絡學說為指導,認為心肌梗死后心肌纖維化歸屬于脈絡-血管系統(tǒng)病變,其基本病機為本虛標實,心絡絡氣虛(郁)滯為本,血瘀絡阻,息而成積為標[7]。翁教授認為久病多瘀,患者罹患冠心病、陳舊性心肌梗死,3 支病變嚴重,血脈瘀滯不通,素體瘀血內阻;久病多虛,氣血不足,并反復誘發(fā)加重,不斷耗損,其虛之已極,陰陽氣血俱虛,心、肺、脾、腎俱虛;陽虛水飲內停,上凌心肺。氣虛無力推動血液運行;脾虛水液運化失常,痰濕內蘊;久病情志不舒,肝郁氣滯,均阻滯血液運行,加重血瘀。綜合分析,病機為氣虛血瘀,陽虛水泛,治療以益氣活血、溫陽利水為法,佐以祛痰化濕、疏肝理氣等。攻補兼施,標本兼治。

        2.3 用藥特點

        2.3.1 益氣活血并重 患者久病、重病,虛之已極,非大補心、肺、脾、腎之虛,大補元氣,不能益氣培元固脫,翁教授使用人參(或紅參)、黨參、太子參、北沙參等多種參類聯合生黃芪、炙黃芪大補周身之氣。人參或紅參均可大補元氣,其中人參甘平,大補元氣,復脈固脫,補脾益肺,補氣力量強。有學者認為人參為“氣中之血藥”,補氣生血,推動血液運行,維持脈絡的通暢,瘀血難生;與紅參相比藥性較溫和;以黃精、玉竹、麥冬、五味子滋陰以助益氣,共同補虛扶正[8]。三棱、莪術、延胡索、郁金、丹參、赤芍、紅花等補血活血、理氣活血、破血活血、利水活血、溫中活血之品活血通絡。

        2.3.2 溫陽利水,溫通心脈 干姜、高良姜、桂枝等溫經通絡,溫中散寒;車前草、玉米須、葶藶子等利水通淋。翁教授認為中醫(yī)之利水藥物,配合益氣、溫陽藥物共同使用后可達到利水消腫、減輕心臟負荷的作用,同時無電解質紊亂及加重腎臟負擔的不良反應。

        2.3.3 四季用藥,隨癥加減 翁教授使用佐使藥多為季節(jié)用藥、消食開胃藥物,或隨癥加減之品,少用2~3 味。佐使藥物使用較多時,均為患者因感染誘發(fā)急性心力衰竭發(fā)作,減少益氣藥物,加入清熱解毒、宣肺化痰或疏風散寒之品以治標實。

        縱觀整個治療過程,體現了翁教授“以通為補,攻補兼施,因時制宜,辨病辨證結合”的學術思想。

        2.4 治療感悟 本案為重癥、難治性心力衰竭醫(yī)案,治療有兩大難點:1)冠狀動脈病變嚴重,雖經搭橋治療,但搭橋血管仍有再狹窄風險,未能搭橋的回旋支病變血管無法對相應心肌提供血運,治療過程中,首先要防治搭橋血管再狹窄,同時促使回旋支病變血管形成側支循環(huán),保證心肌供血。2)患者心肌梗死后心肌壞死,長期未能得到有效治療,心功能逐漸下降,搭橋術后患者心功能一度改善,但由于感染誘發(fā)急性心力衰竭發(fā)作,心功能急劇下降,為EF 降低的心力衰竭(EF 40%),經過中西醫(yī)結合治療癥狀和EF 都能改善,有時EF 可恢復正常。但患者反復因感染或勞累誘發(fā)急性心力衰竭,心功能儲備逐漸下降,代償能力逐漸下降,給治療帶來了極大的難度和挑戰(zhàn)。

        從治療調護方面,筆者得到了很多經驗及教訓:中年人相對各種活動較多,病情好轉后活動超出了心臟能夠承受的范圍,使心力衰竭加重;或日久體虛衛(wèi)外不固、日常起居不慎,容易外感邪氣,誘發(fā)心力衰竭加重。因此在診治患者時,要對患者進行健康宣教,若患者在日常生活調護方面與醫(yī)生配合良好,將能更好地提高療效。

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