夏逸飛 朱玉連 王衛(wèi)寧

摘 要 近年來，隨著康復醫(yī)學的發(fā)展，骨科-康復一體化理念越來越受到關注與重視。本文報告在骨科-康復一體化理念指導下，物理治療對1例老年女性股骨中下段骨折術后患者的康復效果。

關鍵詞 骨科-康復一體化 股骨干骨折 老年骨折 康復效果 病例報告

中圖分類號：R683.42； R493 文獻標志碼：B 文章編號：1006-1533（2021）15-0032-04

Effect of physical therapy of femoral shaft fractures in elderly patients with the concept of integrated orthopedic rehabilitation： a case report

XIA Yifei1， ZHU Yulian2， WANG Weining2（1. School of Kinesiology， Shanghai University of Sport， Shanghai 200438， China； 2. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT In recent years， the integrated concept of orthopedic and rehabilitation has attracted more and more attention with the development of rehabilitation medicine. This case reported the rehabilitation effect of physical therapy on an elderly female patient with femoral shaft fracture under the guidance of orthopedics and rehabilitation integration concept.

KEY WORDS integrated orthopedic rehabilitation； femoral shaft fractures； senile fractures； rehabilitation efficacy； case report

老年人骨折受骨骼因素和骨外因素的雙重影響[1]，女性、高齡、骨質疏松等均是中國老年人骨折的危險因素[2]。一項流行病學研究顯示，冬季是老年人骨折的高發(fā)季節(jié)，多種因素導致老年人骨脆性增加，輕微外傷或者跌倒就易使其發(fā)生骨折[3]。另有研究顯示，下肢骨折的老年人有很高概率無法恢復其骨折前的行動能力，75%的老年下肢骨折患者即使在骨折愈合后仍然需要依靠助行器輔助行動[4]。而運用骨科-康復一體化理念予以早期介入康復指導和物理治療，則可讓發(fā)生下肢骨折的老年患者盡早下地活動，逐步提高其步行能力和生活自理能力，從而使之早日回歸家庭和社會[5]。

1 一般資料

患者女，76歲，2019年12月10日在回家途中被電瓶車撞倒在地，無法站立，隨后因“右大腿外傷后疼痛、活動受限2 h”入院。查體見右大腿腫脹明顯，無淤斑、無張力性水皰，局部皮膚無破裂、無出血，有壓痛，無肌肉萎縮，股骨中段有異?；顒?，有骨擦音、骨擦感，右膝關節(jié)活動受限，右側腓腸肌擠壓痛陰性，右下肢肌力5級，右足部感覺正常、活動正常，右足背動脈搏動可觸及。X線片（2019年12月11日）示右股骨中下段骨折，斷端位移明顯。診斷為右股骨干骨折。2019年12月17日行右股骨骨折切開復位鋼板內固定術，手術順利，術后予抗炎、消腫、止痛、補液對癥治療。復查的X線片示術后斷端位置良好（圖1）。

2 康復評估

骨科-康復一體化理念是加速康復外科理念的延伸，其強調臨床醫(yī)師、護理人員、康復治療師和患者的共同參與，關注的要點主要包括疼痛管理、活動能力、營養(yǎng)支持和患者管理[6]。其中，活動能力是康復醫(yī)學科關注的重點。在骨科-康復一體化理念的指導下，我們對本例患者進行了術前康復評估、術后早期介入并予以持續(xù)的、積極的物理治療，觀察了對患者的康復效果。

康復評估需在術前開展并穿插在整個康復治療過程中，以便及時觀察康復效果和調整治療策略。對本例患者，進行了4次康復評估：①術前評估；②初期評估（術后開始康復治療前）；③中期評估（患者出院前，復查的X線片見圖2）；④末期評估（患者居家康復鍛煉3個月后，復查的X線片見圖3）。

術前評估患者雙下肢髕骨上緣5 cm、中點和下緣10 cm的維度（以下簡稱為“雙下肢髕骨維度”，表1），右膝關節(jié)屈曲活動度（因疼痛不可評，表2），改良的Barthel指數（modified Barthel index， MBI）評分（表3），Berg平衡量表評分（不可評，表4）。

初期繼續(xù)評估患者的雙下肢髕骨維度（表1）和右膝關節(jié)屈曲活動度（表2）。MBI評分（表3）提示患者目前生活需依賴他人照顧；Berg平衡量表評分（表4）提示患者平衡功能受損?；颊叩腍olden步行功能分級0級，提示步行功能受損；右下肢股四頭肌肌力2級，提示不可負重。

3 康復治療方案

術前（本例患者為術前7 d）即開始對患者進行康復管理，具體內容包括：①向患者講解康復治療的作用；②鼓勵患者進行健側肢體活動，在不引起患肢疼痛的情況下進行翻身、起坐、如廁；③鼓勵患者進行呼吸訓練，維持心肺功能；④幫助患者排解不良情緒，消除對手術的恐懼感；⑤關注患者的睡眠質量；⑥管理患者的疼痛；⑦向患者提供合理的營養(yǎng)支持，以幫助其耐受手術應激，減少術后并發(fā)癥，促進機體康復[6]。

術后1個月內開始康復治療能夠獲得最佳的康復效果[7]。將患者術后至出院這段時間（本例患者為15 d）設為康復治療初期?；颊咝g后第1天就開始進行下肢踝泵運動和下肢肌肉的等長收縮練習；術后第2天開始進行患肢不負重的翻身、起坐、站立練習；術后第6 ～ 8天開始進行患肢膝關節(jié)屈曲和直腿抬高練習。除以上練習外，其余康復治療措施主要由三大部分組成，即物理因子治療、手法治療和運動療法。此外，在每天的康復治療前都關注患者的康復管理情況。

將患者出院后的3個月這段時間設為康復治療中期。在康復治療中期，通過遠程通信手段（如語音、視頻連線等）指導患者在家進行康復鍛煉，內容以運動療法為主，每2周進行1次康復指導，并觀察康復效果。

3.1 物理因子治療

作為一種簡便、有效的消腫止痛方法，冷療非常適用于對術后傷口的炎癥控制和疼痛抑制。使用醫(yī)用冰敷袋每日2次敷于術后傷口包扎部位，溫度視患者耐受程度而定，每次15 min。

3.2 手法治療

手法治療包括關節(jié)松動術和瘢痕松解術?；颊呓邮芡鈧热肼穬裙潭ㄐg后的傷口創(chuàng)面較大，較長的瘢痕會影響患者大腿外側闊筋膜張肌的活動。此外，內固定和鋼板還會導致患者髕骨和膝關節(jié)的活動范圍受限。松解瘢痕和筋膜能有效緩解因粘連的瘢痕和緊張的筋膜所導致的屈膝被動不足和屈膝時疼痛，用拇指指腹或掌根深壓、按揉、牽拉瘢痕組織和緊張的筋膜，每周治療3次，每次10 min。關節(jié)松動術采用Ⅲ、Ⅳ級手法，在關節(jié)活動終末端進行松動，每周治療3次，每次20 min。

3.3 運動療法

為提高患者的下肢運動功能，指導患者進行肌力訓練，包括仰臥位、側臥位和俯臥位下的腘繩肌、股四頭肌、小腿三頭肌和脛骨前肌肌力訓練，每天訓練≥3組，每組≥10次[8]?？蛇M階使用彈力帶進行抗阻訓練。同時，為使患者恢復步行能力，指導患者依其康復和耐受情況每天進行1次步行相關訓練，包括助行器輔助下的轉移訓練、平衡訓練、單腿負重站立訓練、室內步行訓練和上下臺階訓練。此外，為提高患者的日常生活自理能力，康復宣教中還對患者如何穿脫褲、鞋和使用廁所進行示范和指導。

4 結果

初期在院康復治療后對患者進行中期康復評估，結果顯示其雙下肢髕骨維度減小（表1），主動和被動右膝關節(jié)屈曲活動度均有所增大（表2）。右下肢股四頭肌肌力達到5級，可在支撐下負重；復查的X線片上可見骨折線，局部骨質增生（圖2）。MBI評分91分（表3），日常生活基本能夠自理；Berg平衡量表評分52分（表4），平衡功能較前顯著改善；Holden步行功能分級2級，已可在助行器輔助下進行平地轉移，并可在家屬監(jiān)護下借助扶手緩慢地上下臺階。

中期居家康復治療后對患者進行末期康復評估，結果顯示其雙下肢髕骨維度進一步減?。ū?），主動和被動右膝關節(jié)屈曲活動度進一步增大（表2）。右下肢股四頭肌肌力正常；復查的X線片上可見明顯骨痂（圖3）。MBI評分95分（表3），日常生活已可完全自理；Berg平衡量表評分53分（表4），平衡功能繼續(xù)有所改善；Holden步行功能分級4級，上下臺階和在斜面上行動時還需家屬監(jiān)護。

5 討論

在骨科-康復一體化理念的指導下，我們在術前即開始對患者進行康復管理，以降低其手術應激發(fā)生率，更好地耐受手術及之后的康復治療。

患者術后肢體和軀干功能的最終恢復程度取決于術后康復治療的質量。本例患者術后第1天起就在康復醫(yī)師指導、康復治療師輔助下開始進行早期康復鍛煉，以有效減少并發(fā)癥，加快康復進程，縮短住院時間。通過系統(tǒng)化的物理治療，患者的下肢運動功能和日常生活自理能力均得到提高，有效減輕了家庭和社會的負擔。

對于本例患者，物理治療顯現有良好的康復效果。術后及時冰敷可有效改善傷口出血和滲液情況，減輕疼痛，緩解肢體腫脹情況[9]。術后早期開始的運動療法如足踝、小腿、大腿的肌肉活動不僅有助于血液和淋巴的流動，且肌纖維之間的滑動也有助于防止肌肉與肌肉、肌肉與骨折端之間的粘連[10]。關節(jié)松動術可有效改善下肢手術給膝關節(jié)帶來的活動障礙，有效提高膝關節(jié)活動度，從而提高患者床椅轉移、步行和上下樓梯的能力，提高其日常生活自理能力[11]。

患者出院后持續(xù)給予康復指導，每2周給予1次家庭環(huán)境下的康復宣教?；颊吆图覍俟餐邮芸祻椭笇Р粌H可提高患者家庭整體的康復意識，也能更好地發(fā)揮家屬的監(jiān)督作用，提升患者的康復信心[12]。此外，我們利用互聯網即時通信工具進行康復宣教，不僅方便了患者和家屬，且還有助于及時給出有針對性的康復指導。

在對本例患者的康復治療過程中，我們發(fā)現存在如下問題：①患者接受治療的市級醫(yī)院尚未形成成熟的骨科-康復一體化流程，這與我國目前骨科臨床與骨科康復發(fā)展不平衡、骨科康復發(fā)展相對落后的現狀相符[13]。②在不同康復評估時點，患者右膝關節(jié)的主動屈曲活動度分別為60.0°、75.3°和82.3°，主動屈膝仍存在較大的限制。這可能與主動屈膝時的疼痛導致患者心理上害怕活動有關，應通過積極的心理疏導來樹立患者的康復信心。③從不同康復評估時點患者左下肢髕骨維度的下降發(fā)現，體力活動下降導致的雙下肢肌肉萎縮可能會干擾康復評估對患者患肢消腫效果的判斷。需加強營養(yǎng)，預防患者肌肉過度萎縮。

6 結論

對于老年股骨干骨折患者，在骨科-康復一體化理念指導下進行系統(tǒng)的康復治療可以獲得良好的效果。康復治療能幫助患者有效地恢復患肢的功能，提高日常生活活動和自理的能力，減輕家庭和社會的負擔。

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