夏逸飛 朱玉連 王衛(wèi)寧

摘 要 近年來，隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，骨科-康復(fù)一體化理念越來越受到關(guān)注與重視。本文報(bào)告在骨科-康復(fù)一體化理念指導(dǎo)下，物理治療對(duì)1例老年女性股骨中下段骨折術(shù)后患者的康復(fù)效果。

關(guān)鍵詞 骨科-康復(fù)一體化 股骨干骨折 老年骨折 康復(fù)效果 病例報(bào)告

中圖分類號(hào)：R683.42； R493 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2021）15-0032-04

Effect of physical therapy of femoral shaft fractures in elderly patients with the concept of integrated orthopedic rehabilitation： a case report

XIA Yifei1， ZHU Yulian2， WANG Weining2（1. School of Kinesiology， Shanghai University of Sport， Shanghai 200438， China； 2. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT In recent years， the integrated concept of orthopedic and rehabilitation has attracted more and more attention with the development of rehabilitation medicine. This case reported the rehabilitation effect of physical therapy on an elderly female patient with femoral shaft fracture under the guidance of orthopedics and rehabilitation integration concept.

KEY WORDS integrated orthopedic rehabilitation； femoral shaft fractures； senile fractures； rehabilitation efficacy； case report

老年人骨折受骨骼因素和骨外因素的雙重影響[1]，女性、高齡、骨質(zhì)疏松等均是中國(guó)老年人骨折的危險(xiǎn)因素[2]。一項(xiàng)流行病學(xué)研究顯示，冬季是老年人骨折的高發(fā)季節(jié)，多種因素導(dǎo)致老年人骨脆性增加，輕微外傷或者跌倒就易使其發(fā)生骨折[3]。另有研究顯示，下肢骨折的老年人有很高概率無法恢復(fù)其骨折前的行動(dòng)能力，75%的老年下肢骨折患者即使在骨折愈合后仍然需要依靠助行器輔助行動(dòng)[4]。而運(yùn)用骨科-康復(fù)一體化理念予以早期介入康復(fù)指導(dǎo)和物理治療，則可讓發(fā)生下肢骨折的老年患者盡早下地活動(dòng)，逐步提高其步行能力和生活自理能力，從而使之早日回歸家庭和社會(huì)[5]。

1 一般資料

患者女，76歲，2019年12月10日在回家途中被電瓶車撞倒在地，無法站立，隨后因“右大腿外傷后疼痛、活動(dòng)受限2 h”入院。查體見右大腿腫脹明顯，無淤斑、無張力性水皰，局部皮膚無破裂、無出血，有壓痛，無肌肉萎縮，股骨中段有異?；顒?dòng)，有骨擦音、骨擦感，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，右側(cè)腓腸肌擠壓痛陰性，右下肢肌力5級(jí)，右足部感覺正常、活動(dòng)正常，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。X線片（2019年12月11日）示右股骨中下段骨折，斷端位移明顯。診斷為右股骨干骨折。2019年12月17日行右股骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后予抗炎、消腫、止痛、補(bǔ)液對(duì)癥治療。復(fù)查的X線片示術(shù)后斷端位置良好（圖1）。

2 康復(fù)評(píng)估

骨科-康復(fù)一體化理念是加速康復(fù)外科理念的延伸，其強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)師、護(hù)理人員、康復(fù)治療師和患者的共同參與，關(guān)注的要點(diǎn)主要包括疼痛管理、活動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)支持和患者管理[6]。其中，活動(dòng)能力是康復(fù)醫(yī)學(xué)科關(guān)注的重點(diǎn)。在骨科-康復(fù)一體化理念的指導(dǎo)下，我們對(duì)本例患者進(jìn)行了術(shù)前康復(fù)評(píng)估、術(shù)后早期介入并予以持續(xù)的、積極的物理治療，觀察了對(duì)患者的康復(fù)效果。

康復(fù)評(píng)估需在術(shù)前開展并穿插在整個(gè)康復(fù)治療過程中，以便及時(shí)觀察康復(fù)效果和調(diào)整治療策略。對(duì)本例患者，進(jìn)行了4次康復(fù)評(píng)估：①術(shù)前評(píng)估；②初期評(píng)估（術(shù)后開始康復(fù)治療前）；③中期評(píng)估（患者出院前，復(fù)查的X線片見圖2）；④末期評(píng)估（患者居家康復(fù)鍛煉3個(gè)月后，復(fù)查的X線片見圖3）。

術(shù)前評(píng)估患者雙下肢髕骨上緣5 cm、中點(diǎn)和下緣10 cm的維度（以下簡(jiǎn)稱為“雙下肢髕骨維度”，表1），右膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度（因疼痛不可評(píng)，表2），改良的Barthel指數(shù)（modified Barthel index， MBI）評(píng)分（表3），Berg平衡量表評(píng)分（不可評(píng)，表4）。

初期繼續(xù)評(píng)估患者的雙下肢髕骨維度（表1）和右膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度（表2）。MBI評(píng)分（表3）提示患者目前生活需依賴他人照顧；Berg平衡量表評(píng)分（表4）提示患者平衡功能受損。患者的Holden步行功能分級(jí)0級(jí)，提示步行功能受損；右下肢股四頭肌肌力2級(jí)，提示不可負(fù)重。

3 康復(fù)治療方案

術(shù)前（本例患者為術(shù)前7 d）即開始對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)管理，具體內(nèi)容包括：①向患者講解康復(fù)治療的作用；②鼓勵(lì)患者進(jìn)行健側(cè)肢體活動(dòng)，在不引起患肢疼痛的情況下進(jìn)行翻身、起坐、如廁；③鼓勵(lì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，維持心肺功能；④幫助患者排解不良情緒，消除對(duì)手術(shù)的恐懼感；⑤關(guān)注患者的睡眠質(zhì)量；⑥管理患者的疼痛；⑦向患者提供合理的營(yíng)養(yǎng)支持，以幫助其耐受手術(shù)應(yīng)激，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)[6]。

術(shù)后1個(gè)月內(nèi)開始康復(fù)治療能夠獲得最佳的康復(fù)效果[7]。將患者術(shù)后至出院這段時(shí)間（本例患者為15 d）設(shè)為康復(fù)治療初期?；颊咝g(shù)后第1天就開始進(jìn)行下肢踝泵運(yùn)動(dòng)和下肢肌肉的等長(zhǎng)收縮練習(xí)；術(shù)后第2天開始進(jìn)行患肢不負(fù)重的翻身、起坐、站立練習(xí)；術(shù)后第6 ～ 8天開始進(jìn)行患肢膝關(guān)節(jié)屈曲和直腿抬高練習(xí)。除以上練習(xí)外，其余康復(fù)治療措施主要由三大部分組成，即物理因子治療、手法治療和運(yùn)動(dòng)療法。此外，在每天的康復(fù)治療前都關(guān)注患者的康復(fù)管理情況。

將患者出院后的3個(gè)月這段時(shí)間設(shè)為康復(fù)治療中期。在康復(fù)治療中期，通過遠(yuǎn)程通信手段（如語(yǔ)音、視頻連線等）指導(dǎo)患者在家進(jìn)行康復(fù)鍛煉，內(nèi)容以運(yùn)動(dòng)療法為主，每2周進(jìn)行1次康復(fù)指導(dǎo)，并觀察康復(fù)效果。

3.1 物理因子治療

作為一種簡(jiǎn)便、有效的消腫止痛方法，冷療非常適用于對(duì)術(shù)后傷口的炎癥控制和疼痛抑制。使用醫(yī)用冰敷袋每日2次敷于術(shù)后傷口包扎部位，溫度視患者耐受程度而定，每次15 min。

3.2 手法治療

手法治療包括關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)和瘢痕松解術(shù)?；颊呓邮芡鈧?cè)入路內(nèi)固定術(shù)后的傷口創(chuàng)面較大，較長(zhǎng)的瘢痕會(huì)影響患者大腿外側(cè)闊筋膜張肌的活動(dòng)。此外，內(nèi)固定和鋼板還會(huì)導(dǎo)致患者髕骨和膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍受限。松解瘢痕和筋膜能有效緩解因粘連的瘢痕和緊張的筋膜所導(dǎo)致的屈膝被動(dòng)不足和屈膝時(shí)疼痛，用拇指指腹或掌根深壓、按揉、牽拉瘢痕組織和緊張的筋膜，每周治療3次，每次10 min。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)采用Ⅲ、Ⅳ級(jí)手法，在關(guān)節(jié)活動(dòng)終末端進(jìn)行松動(dòng)，每周治療3次，每次20 min。

3.3 運(yùn)動(dòng)療法

為提高患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能，指導(dǎo)患者進(jìn)行肌力訓(xùn)練，包括仰臥位、側(cè)臥位和俯臥位下的腘繩肌、股四頭肌、小腿三頭肌和脛骨前肌肌力訓(xùn)練，每天訓(xùn)練≥3組，每組≥10次[8]。可進(jìn)階使用彈力帶進(jìn)行抗阻訓(xùn)練。同時(shí)，為使患者恢復(fù)步行能力，指導(dǎo)患者依其康復(fù)和耐受情況每天進(jìn)行1次步行相關(guān)訓(xùn)練，包括助行器輔助下的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、單腿負(fù)重站立訓(xùn)練、室內(nèi)步行訓(xùn)練和上下臺(tái)階訓(xùn)練。此外，為提高患者的日常生活自理能力，康復(fù)宣教中還對(duì)患者如何穿脫褲、鞋和使用廁所進(jìn)行示范和指導(dǎo)。

4 結(jié)果

初期在院康復(fù)治療后對(duì)患者進(jìn)行中期康復(fù)評(píng)估，結(jié)果顯示其雙下肢髕骨維度減?。ū?），主動(dòng)和被動(dòng)右膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度均有所增大（表2）。右下肢股四頭肌肌力達(dá)到5級(jí)，可在支撐下負(fù)重；復(fù)查的X線片上可見骨折線，局部骨質(zhì)增生（圖2）。MBI評(píng)分91分（表3），日常生活基本能夠自理；Berg平衡量表評(píng)分52分（表4），平衡功能較前顯著改善；Holden步行功能分級(jí)2級(jí)，已可在助行器輔助下進(jìn)行平地轉(zhuǎn)移，并可在家屬監(jiān)護(hù)下借助扶手緩慢地上下臺(tái)階。

中期居家康復(fù)治療后對(duì)患者進(jìn)行末期康復(fù)評(píng)估，結(jié)果顯示其雙下肢髕骨維度進(jìn)一步減小（表1），主動(dòng)和被動(dòng)右膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度進(jìn)一步增大（表2）。右下肢股四頭肌肌力正常；復(fù)查的X線片上可見明顯骨痂（圖3）。MBI評(píng)分95分（表3），日常生活已可完全自理；Berg平衡量表評(píng)分53分（表4），平衡功能繼續(xù)有所改善；Holden步行功能分級(jí)4級(jí)，上下臺(tái)階和在斜面上行動(dòng)時(shí)還需家屬監(jiān)護(hù)。

5 討論

在骨科-康復(fù)一體化理念的指導(dǎo)下，我們?cè)谛g(shù)前即開始對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)管理，以降低其手術(shù)應(yīng)激發(fā)生率，更好地耐受手術(shù)及之后的康復(fù)治療。

患者術(shù)后肢體和軀干功能的最終恢復(fù)程度取決于術(shù)后康復(fù)治療的質(zhì)量。本例患者術(shù)后第1天起就在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)、康復(fù)治療師輔助下開始進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，以有效減少并發(fā)癥，加快康復(fù)進(jìn)程，縮短住院時(shí)間。通過系統(tǒng)化的物理治療，患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活自理能力均得到提高，有效減輕了家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

對(duì)于本例患者，物理治療顯現(xiàn)有良好的康復(fù)效果。術(shù)后及時(shí)冰敷可有效改善傷口出血和滲液情況，減輕疼痛，緩解肢體腫脹情況[9]。術(shù)后早期開始的運(yùn)動(dòng)療法如足踝、小腿、大腿的肌肉活動(dòng)不僅有助于血液和淋巴的流動(dòng)，且肌纖維之間的滑動(dòng)也有助于防止肌肉與肌肉、肌肉與骨折端之間的粘連[10]。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可有效改善下肢手術(shù)給膝關(guān)節(jié)帶來的活動(dòng)障礙，有效提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，從而提高患者床椅轉(zhuǎn)移、步行和上下樓梯的能力，提高其日常生活自理能力[11]。

患者出院后持續(xù)給予康復(fù)指導(dǎo)，每2周給予1次家庭環(huán)境下的康復(fù)宣教?；颊吆图覍俟餐邮芸祻?fù)指導(dǎo)不僅可提高患者家庭整體的康復(fù)意識(shí)，也能更好地發(fā)揮家屬的監(jiān)督作用，提升患者的康復(fù)信心[12]。此外，我們利用互聯(lián)網(wǎng)即時(shí)通信工具進(jìn)行康復(fù)宣教，不僅方便了患者和家屬，且還有助于及時(shí)給出有針對(duì)性的康復(fù)指導(dǎo)。

在對(duì)本例患者的康復(fù)治療過程中，我們發(fā)現(xiàn)存在如下問題：①患者接受治療的市級(jí)醫(yī)院尚未形成成熟的骨科-康復(fù)一體化流程，這與我國(guó)目前骨科臨床與骨科康復(fù)發(fā)展不平衡、骨科康復(fù)發(fā)展相對(duì)落后的現(xiàn)狀相符[13]。②在不同康復(fù)評(píng)估時(shí)點(diǎn)，患者右膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈曲活動(dòng)度分別為60.0°、75.3°和82.3°，主動(dòng)屈膝仍存在較大的限制。這可能與主動(dòng)屈膝時(shí)的疼痛導(dǎo)致患者心理上害怕活動(dòng)有關(guān)，應(yīng)通過積極的心理疏導(dǎo)來樹立患者的康復(fù)信心。③從不同康復(fù)評(píng)估時(shí)點(diǎn)患者左下肢髕骨維度的下降發(fā)現(xiàn)，體力活動(dòng)下降導(dǎo)致的雙下肢肌肉萎縮可能會(huì)干擾康復(fù)評(píng)估對(duì)患者患肢消腫效果的判斷。需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防患者肌肉過度萎縮。

6 結(jié)論

對(duì)于老年股骨干骨折患者，在骨科-康復(fù)一體化理念指導(dǎo)下進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)治療可以獲得良好的效果?？祻?fù)治療能幫助患者有效地恢復(fù)患肢的功能，提高日常生活活動(dòng)和自理的能力，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

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