付雪梅 楊積文，2 姜炳材

作者單位：1中南大學(xué)愛爾眼科學(xué)院，長(zhǎng)沙 410015；2沈陽(yáng)愛爾眼視光醫(yī)院 110003；3重慶醫(yī)科大學(xué) 400331

角膜塑形鏡通過基弧區(qū)對(duì)角膜產(chǎn)生正向壓力，反轉(zhuǎn)弧區(qū)產(chǎn)生負(fù)向壓力，使角膜中央變平坦，中周邊區(qū)域變陡峭，暫時(shí)地降低近視度數(shù)的同時(shí)延緩近視發(fā)展[1-4]，大量研究表明角膜塑形鏡配戴后會(huì)出現(xiàn)高階像差（Higher-order aberrations，HOA），尤其球差（Spherical aberration，SA）、彗差增高等視覺質(zhì)量下降的表現(xiàn)。目前文獻(xiàn)報(bào)道的角膜塑形鏡基弧區(qū)以球面設(shè)計(jì)為主，關(guān)于基弧區(qū)非球面設(shè)計(jì)角膜塑形鏡配戴后的客觀視覺質(zhì)量如何變化的相關(guān)研究甚少。本研究通過觀察近視患者配戴基弧區(qū)非球面設(shè)計(jì)角膜塑形鏡后波前像差、調(diào)制傳遞函數(shù)（Modulation transfer Function，MTF）、斯特列爾比值（Strehl ratio，SR）的變化，進(jìn)一步分析基弧區(qū)非球面設(shè)計(jì)角膜塑形鏡對(duì)客觀視覺質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡8～18 歲之間；②近視度數(shù)為-6.00～-0.50 D，順規(guī)散光且≤1.75 D；③初次驗(yàn)配角膜塑形鏡。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①接觸鏡配戴史；②眼科手術(shù)史；③影響視力和屈光度變化的眼科疾病，如白內(nèi)障、青光眼等；④影響視力和屈光度變化的全身系統(tǒng)性疾病，如糖尿病等；⑤后續(xù)不能按期隨訪者。

根據(jù)以上納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2019年8月至2020年3月來沈陽(yáng)愛爾眼視光醫(yī)院選擇驗(yàn)配角膜塑形鏡的近視患者。根據(jù)患者選擇的角膜塑形鏡基弧區(qū)不同設(shè)計(jì)進(jìn)行分組，非球面組配戴基弧區(qū)非球面設(shè)計(jì)角膜塑形鏡，球面組配戴基弧區(qū)球面設(shè)計(jì)角膜塑形鏡。

本研究得到沈陽(yáng)愛爾眼視光醫(yī)院倫理委員會(huì)審批[批號(hào)：2019倫審（004）號(hào)]。所有研究對(duì)象均自愿參加，簽署知情同意書后錄入。

1.2 鏡片材料和設(shè)計(jì)

基弧區(qū)非球面設(shè)計(jì)鏡片采用愛博諾德（北京）醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的普諾瞳角膜塑形鏡，材料為氟硅丙烯酸酯聚合物，透氧系數(shù)為125×10-11（cm2/s）[mlO2/（ml×mmHg）]，反轉(zhuǎn)弧區(qū)為非同心設(shè)計(jì)，配適弧為非球面設(shè)計(jì)，周邊弧為聯(lián)動(dòng)設(shè)計(jì)；基弧區(qū)球面設(shè)計(jì)鏡片采用荷蘭Procornea公司生產(chǎn)的Dreamlite角膜塑形鏡，材料為Boston XO，透氧系數(shù)為l00×l0-11（cm2/s）[mlO2/（ml×mmHg）]，反轉(zhuǎn)弧區(qū)為聯(lián)動(dòng)設(shè)計(jì)，配適弧為非球面設(shè)計(jì)，周邊弧為聯(lián)動(dòng)設(shè)計(jì)。與反轉(zhuǎn)弧聯(lián)動(dòng)設(shè)計(jì)比較，理論上反轉(zhuǎn)弧非同心設(shè)計(jì)塑形效果穩(wěn)定，為避免不同患者塑形速度快慢的影響，本研究對(duì)戴鏡6個(gè)月后塑形效果穩(wěn)定時(shí)的結(jié)果進(jìn)行分析，因此反轉(zhuǎn)弧的不同帶來的影響可以忽略。

1.3 檢查和測(cè)量方法

1.3.1 眼科檢查 所有患者在配鏡前均完善角膜塑形鏡的相關(guān)檢查，包括視力、電腦驗(yàn)光、綜合驗(yàn)光、角膜地形圖、眼壓、眼底、角膜內(nèi)皮、眼軸等常規(guī)檢查，由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)眼科醫(yī)師根據(jù)檢查結(jié)果選擇試戴片進(jìn)行試戴，根據(jù)鏡片靜態(tài)、動(dòng)態(tài)評(píng)估確定鏡片參數(shù)。指導(dǎo)患者或其家屬鏡片配戴及護(hù)理技巧，所有患者均在夜間配戴角膜塑形鏡，并嚴(yán)格遵守配戴時(shí)間。囑患者定期復(fù)查，復(fù)查包括眼部健康檢查、驗(yàn)光檢查、裸眼視力檢查、角膜地形圖檢查、波前像差、MTF、SR檢查。本研究選取戴鏡前和戴鏡后6個(gè)月的檢查結(jié)果進(jìn)行分析。

1.3.2 客觀視覺質(zhì)量參數(shù)的測(cè)量 用iTrace視功能分析儀（美國(guó)Tracey公司）分別測(cè)量配戴角膜塑形鏡前、配戴6個(gè)月后在5 mm瞳孔直徑下的全眼和角膜HOA、SA、彗差、三葉草差及MTF、SR，然后經(jīng)計(jì)算得出去除低階像差影響的相應(yīng)值，即可反映患者在球柱鏡矯正狀態(tài)下的視覺質(zhì)量。

1.3.3 偏心距離的測(cè)量 參照文獻(xiàn)[5，6]報(bào)道的方法，在Medmont E300角膜地形圖儀上，選擇角膜塑形鏡配戴前后成像質(zhì)量佳的切線差異圖進(jìn)行測(cè)量。①光學(xué)治療區(qū)：利用角膜地形圖儀內(nèi)附帶的分析系統(tǒng)軟件，移動(dòng)鼠標(biāo)獲取8個(gè)差異值為（0±0.05）D的點(diǎn)，獲得的擬合圓視作光學(xué)治療區(qū)；②偏心距離：系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)生成擬合圓的中心，測(cè)量該中心與瞳孔中心的距離，定義為總偏心距離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

前瞻性臨床研究。采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。取患者的左眼數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)資料經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗(yàn)正態(tài)性，對(duì)符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對(duì)不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Median（Q1，Q3）。2組戴鏡前后的各項(xiàng)參數(shù)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間戴鏡前后指標(biāo)改變量及基線年齡、近視度數(shù)、等效球鏡度（SE）經(jīng)Levene's檢驗(yàn)方差齊性，如果方差齊采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，如果方差不齊采用獨(dú)立樣本t′檢驗(yàn)。組間散光、戴鏡驗(yàn)光、裸眼遠(yuǎn)視力（Uncorrected distant visual acuity，UCDVA）比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究共納入近視患者60例（60 眼），其中男39 例，女21 例，年齡8～l5（11.2±1.8）歲，屈光度-5.50～-0.50（-3.14±1.32）D。球面組30 例，其中男20例，女10例，年齡8～15（11.3±1.7）歲；非球面組30例，其中男19例，女11例，年齡8～15（11.2±1.9）歲。2組基線時(shí)年齡、球鏡度、散光度、SE比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），2組取鏡時(shí)戴鏡驗(yàn)光、戴鏡后UCDVA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有良好的可比性，見表1。

2.2 偏心距離情況

配戴角膜塑形鏡后，非球面組總偏心距離、水平偏心距離、垂直偏心距離均小于球面組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.03，P＜0.001；t=3.54，P=0.001；t=2.88，P=0.007），見表2。

2.3 配戴角膜塑形鏡后全眼和角膜像差、SR、MTF改變

戴鏡后球面組、非球面組的全眼HOA、SA、彗差較戴前明顯增加，SR、MTF較戴前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（球面組：t=-10.77、-11.68、-10.51、9.92、11.97，均P＜0.001；非球面組：t=-7.77、-8.21、-6.99、5.85、7.81，均P＜0.001）；2 組全眼三葉草差戴鏡前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.49，P=0.146；t=-1.06，P=0.298），見表3。

表1.2組患者基本資料比較Table 1.The comparison of patients' basic information between two groups

表2.2組角膜塑形鏡配戴后的偏心距離比較Table 2.Decentration after orthokeratology in two groups

戴鏡后球面組、非球面組角膜HOA、SA、彗差、三葉草差較戴前明顯增加，SR、MTF較戴前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-10.19、-12.26、-8.56、-3.69、15.79、17.17，均P＜0.05；t=-8.56、-8.73、-6.09、-3.41、10.86、12.12，均P＜0.05），見表4。

2.4 2組像差、SR、MTF改變量比較

配戴角膜塑形鏡后，與球面組相比，非球面組全眼HOA、SA、彗差增加得更少，2組全眼HOA、SA、彗差增加量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.36，P＜0.001；t=2.13，P=0.038；t=4.51，P＜0.001）；2組全眼三葉草、SR、MTF改變量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.83，P=0.412；t=0.17，P=0.866；t=-1.06，P=0.295）。與球面組相比，非球面組角膜HOA、彗差增加得更少，組間角膜HOA、彗差增加量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.84，P=0.006；t=2.69，P=0.009）；2 組角膜SA、三葉草、SR、MTF改變量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.71，P=0.092；t=0.76，P=0.450；t=-0.99；P=0.328；t=-0.81，P=0.419），見表5。

3 討論

目前角膜塑形鏡從設(shè)計(jì)上分為視覺重塑治療設(shè)計(jì)和角膜屈光矯治設(shè)計(jì)，其中視覺重塑治療設(shè)計(jì)的角膜塑形鏡包括基弧區(qū)、反轉(zhuǎn)弧區(qū)、定位弧區(qū)、周邊弧區(qū)。配戴角膜塑形鏡后，基弧區(qū)作用于角膜中央，使角膜中央變薄變平坦，患者屈光度下降、裸眼視力提高；反轉(zhuǎn)弧區(qū)作用于角膜旁中央，使旁中央角膜變厚變陡峭，屈光力增強(qiáng)，在周邊視網(wǎng)膜形成近視性離焦，達(dá)到延緩近視發(fā)展的作用[7]。角膜塑形鏡配戴后，角膜形態(tài)明顯發(fā)生改變，由于角膜不規(guī)則增加和離焦環(huán)的存在，高階像差相應(yīng)增加[8]。目前臨床應(yīng)用的角膜塑形鏡多為基弧區(qū)球面設(shè)計(jì)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究多基于基弧區(qū)球面設(shè)計(jì)的角膜塑形鏡，對(duì)基弧區(qū)非球面設(shè)計(jì)角膜塑形鏡的研究甚少。

目前視覺質(zhì)量的評(píng)價(jià)包括主觀評(píng)價(jià)和客觀評(píng)價(jià)，主觀評(píng)價(jià)包括視力、對(duì)比敏感度等，客觀評(píng)價(jià)包括波前像差、MTF、SR等，因?yàn)橹饔^評(píng)價(jià)受患者的認(rèn)知水平、理解能力和配合程度影響，所以本研究主要對(duì)客觀評(píng)價(jià)進(jìn)行分析。本研究采用iTrace視功能分析儀對(duì)戴鏡前后的全眼和角膜的像差、MTF、SR進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示，2組患者配戴角膜塑形鏡后全眼和角膜HOA、SA、彗差增高。這與大部分學(xué)者的研究結(jié)果[9-12]一致，其中Hiraoka等[9]對(duì)配戴角膜塑形鏡后全眼像差變化進(jìn)行分析研究后，發(fā)現(xiàn)5 mm瞳孔直徑下全眼HOA、三階像差、四階像差增加，并在配戴1個(gè)月后趨于穩(wěn)定。一些研究者觀察配戴角膜塑形鏡后角膜像差變化，其中Xia等[12]發(fā)現(xiàn)戴鏡后角膜HOA增加，三階像差、四階像差增加，且戴鏡后1 周和戴鏡后1 個(gè)月無明顯差異；Sun等[10]觀察了5 mm瞳孔直徑下戴鏡后角膜像差改變，結(jié)果顯示HOA、SA、彗差增加。Gifford等[13]同時(shí)分析了配戴角膜塑形鏡后全眼和角膜的像差，發(fā)現(xiàn)戴鏡1 周后5 mm瞳孔直徑下全眼和角膜的HOA、SA、彗差增加，該研究的瞳孔直徑、像差分類、研究結(jié)果與本研究基本一致，但本研究隨訪時(shí)間為6 個(gè)月。在2 組各像差差值比較中，本研究發(fā)現(xiàn)2 組全眼HOA、SA、彗差和角膜HOA、彗差差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組在配戴基弧區(qū)非球面設(shè)計(jì)角膜塑形鏡后，全眼HOA、SA、彗差及角膜HOA、彗差增加相對(duì)更少，提示基弧區(qū)非球面設(shè)計(jì)角膜塑形鏡配戴后對(duì)視覺質(zhì)量的影響更小。

表3.2組配戴角膜塑形鏡前后全眼像差、SR、MTF的變化Table 3.Change of ocular abberations,SR,MTF at baseline and 6 months after orthokeratology

表4.2組配戴角膜塑形鏡前后角膜像差、SR、MTF的變化Table 4.Change of corneal abberations,SR,MTF at baseline and 6 months after orthokeratology in two groups

表5.2組配戴角膜塑形鏡前后像差、SR、MTF的差值比較Table 5.Differrence of abberations,SR,MTF at baseine and 6 months after orthokeratology

人眼角膜中央4 mm直徑區(qū)域內(nèi)為球面，4 mm直徑外是趨于平坦的非球面形態(tài)[14]。角膜塑形鏡基弧區(qū)常規(guī)直徑為6 mm，對(duì)角膜產(chǎn)生一個(gè)正向壓力，使中央角膜變平坦，進(jìn)而改變患者的屈光狀態(tài)，角膜塑形鏡反轉(zhuǎn)弧區(qū)是一個(gè)陡峭的隆起區(qū)域，容納基弧區(qū)受壓后移行的角膜組織，穩(wěn)固基弧區(qū)的壓平效果，使角膜屈光力增強(qiáng)[15]，角膜各區(qū)變化不一致使球差、彗差增加[16]。傳統(tǒng)角膜塑形鏡基弧區(qū)為球面設(shè)計(jì)，把基弧區(qū)角膜從非球面塑形為球面的平坦區(qū)域，而基弧區(qū)非球面設(shè)計(jì)為一種越到周邊越陡峭的非球面設(shè)計(jì)，配戴基弧區(qū)非球面設(shè)計(jì)角膜塑形鏡后，基弧區(qū)周邊角膜開始變得陡峭[17]，則塑形后基弧區(qū)和反轉(zhuǎn)弧區(qū)的角膜形態(tài)過渡得更加平緩，所以這可能是基弧區(qū)非球面設(shè)計(jì)角膜塑形鏡配戴后角膜球差、彗差更小的原因。

張旭等[8]認(rèn)為角膜的非球面性是影響角膜球差大小的重要因素，如果角膜塑形鏡在壓平角膜的同時(shí)，能增加角膜的非球面性，便能提高患者的視覺質(zhì)量，本研究也有相同發(fā)現(xiàn)。

有研究認(rèn)為角膜前表面的不規(guī)則性和偏位會(huì)導(dǎo)致像差尤其是彗差增加[16，18]，而非球面設(shè)計(jì)與人眼角膜的形態(tài)匹配度高[19]，基弧區(qū)非球面設(shè)計(jì)角膜塑形鏡配戴可能引起的光學(xué)區(qū)不規(guī)則性更小，所以戴鏡后導(dǎo)致的彗差更小。關(guān)于偏位對(duì)彗差的影響，以前有研究發(fā)現(xiàn)配戴角膜塑形鏡彗差增加主要是偏位導(dǎo)致的，但目前研究主要表明水平偏心距離與水平彗差相關(guān)，垂直偏心距離與垂直彗差相關(guān)[5，20]，或是偏位與三階像差變化量相關(guān)[21，22]，都沒有直接分析總彗差和偏心的關(guān)系，陳巖等[20]和李曉檸等[23]研究發(fā)現(xiàn)總彗差與總偏心距離無相關(guān)關(guān)系。本研究測(cè)量的是總彗差，且2組偏位差別很小，所以本研究認(rèn)為配戴基弧區(qū)非球面設(shè)計(jì)的角膜塑形鏡后彗差增加更少的原因，是由于非球面設(shè)計(jì)更貼合人眼角膜，戴鏡后角膜不規(guī)則性更小，基弧區(qū)和反轉(zhuǎn)弧區(qū)過渡更加平緩。

本研究發(fā)現(xiàn)2組全眼和角膜的SR、MTF均下降，說明基弧區(qū)非球面設(shè)計(jì)的角膜塑形鏡配戴后同樣會(huì)使客觀視覺質(zhì)量下降。有研究發(fā)現(xiàn)去除低階像差的SR和MTF在戴鏡后6 個(gè)月均降低[24]，這和我們的研究結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)2組戴鏡后的變化量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示基弧區(qū)2種設(shè)計(jì)的角膜塑形鏡配戴后對(duì)比度下降程度一致。

綜上所述，基弧區(qū)非球面設(shè)計(jì)角膜塑形鏡盡管配戴后同樣會(huì)使像差增加，影響視覺質(zhì)量，但相比于基弧區(qū)球面設(shè)計(jì)角膜塑形鏡，對(duì)像差的影響更小。所以臨床醫(yī)師在提高自己專業(yè)驗(yàn)配技術(shù)的同時(shí)，也應(yīng)該關(guān)注角膜塑形鏡的設(shè)計(jì)并進(jìn)行合理的選擇。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明付雪梅：負(fù)責(zé)研究數(shù)據(jù)的收集；資料分析及解釋；撰寫論文。楊積文：參與本研究的選題、設(shè)計(jì)；文章修改；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修。姜炳材：參與數(shù)據(jù)收集