黎官印，唐偉，屈岳育，王海，何振興，彭勇

（南充市中心醫(yī)院，四川 南充 637000，1.肝膽外科，2.檢驗(yàn)科）

胰十二指腸切除術(shù)是腹部外科的大型手術(shù)之一，因其不僅要切除胰頭，整個(gè)十二指腸，部分胃，部分空腸、膽總管，更需要進(jìn)行胰腸、膽腸、胃腸三個(gè)吻合，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。胃癱綜合征便是其常見(jiàn)并發(fā)癥之一，同時(shí)也常見(jiàn)于胃癌根治術(shù)后。文獻(xiàn)報(bào)道胰十二指腸切除術(shù)后胃癱綜合征的發(fā)生率為7.0%～56.4%[1-2]，本研究團(tuán)隊(duì)前期對(duì)南充市中心醫(yī)院5年間108例開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)患者統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后胃癱綜合征的發(fā)生率高達(dá)39%[3]。發(fā)生胃癱后治療時(shí)間長(zhǎng)，住院花費(fèi)大，給患者及醫(yī)保帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。目前胰十二指腸切除術(shù)后胃癱綜合征的發(fā)生機(jī)制尚不明了，有學(xué)者報(bào)道胃癌術(shù)后血清胃泌素和胃動(dòng)素水平的降低可能是影響術(shù)后胃腸動(dòng)力的因素[4-6]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，LPD已經(jīng)是目前國(guó)內(nèi)外各大醫(yī)院常規(guī)的首選術(shù)式，通過(guò)研究我們發(fā)現(xiàn)我院行LPD和開(kāi)腹胰十二指指腸切除術(shù)后的胃癱發(fā)生率近似[7]。為此，本研究對(duì)32例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（LPD）患者圍手術(shù)期血清胃泌素和胃動(dòng)素水平進(jìn)行分析，并探討其與LPD術(shù)后胃癱可能存在的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年2 月2020 年8 月在南充市中心醫(yī)院肝膽外科接受LPD手術(shù)的32例患者病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者一般狀況可，無(wú)心、肺、腎功能嚴(yán)重障礙，能夠耐受手術(shù)；（2）腫瘤無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)血管侵犯；（3）均痊愈出院。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能耐受手術(shù)者；（2）晚期腫瘤或惡病質(zhì)者；（3）腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

記錄患者的年齡、性別、原發(fā)疾病、術(shù)前膽紅素、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前白蛋白及術(shù)后胃癱綜合征發(fā)生情況。

1.2 胃動(dòng)素和胃泌素水平檢測(cè)

采集32 例患者術(shù)前和術(shù)后第1、3、7 天晨間空腹肘靜脈血5 mL，標(biāo)本離心10 min，抽取血清，于-80 ℃冰箱保存，委托成都里來(lái)生物科技有限公司集中檢測(cè)。采用ELISA法進(jìn)行檢測(cè)，酶標(biāo)儀（Spectra-MAX Plus3840），ELISA試劑盒（上海茁彩生物科技有限公司Human GAS ELISA KI試劑盒T，貨號(hào)：ZC-34981，和上海茁彩生物科技有限公司Human MTL ELISA KIT試劑盒，貨號(hào)：ZC-34979）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用[例（%）]表示，計(jì)量資料采用（）表示?？傮w胃泌素和胃動(dòng)素的變化情況采用單因素方差分析，兩組胃泌素和胃動(dòng)素的術(shù)前術(shù)后序列變化采用重復(fù)測(cè)量方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況及總體胃泌素和胃動(dòng)素水平情況

納入的32 例患者，其中男15 例，女17 例；年齡45～70歲，平均（51.35±9.51）歲。其中胰頭癌10例，十二指腸乳頭癌15例，膽管下段癌7例。LPD術(shù)前，患者總膽紅素水平（158.42±78.53）μmol/L，白蛋白水平（38.15±5.78）g/L，血紅蛋白水平（120.34±12.79）g/L。

所有患者均行全腹腔鏡LPD手術(shù)。術(shù)后發(fā)生胃癱5例，均經(jīng)胃腸減壓、空腸營(yíng)養(yǎng)管置入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)、中藥及針灸等綜合治療后痊愈[3]。

相較術(shù)前，32例患者LPD術(shù)后總體胃泌素和胃動(dòng)素水平總體逐步升高，但總體差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 32例患者胃泌素和胃動(dòng)素水平圍手術(shù)期總體情況（pg/mL）

2.2 胃癱組和無(wú)胃癱組胃泌素和胃動(dòng)素水平比較

考慮術(shù)后胃癱與非胃癱患者胃泌素和胃動(dòng)素可能存在更大差異，我們參照國(guó)際胰腺外科學(xué)研究小組胃癱綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，將本組患者分為胃癱組（5例）和無(wú)胃癱組（27例），對(duì)兩組進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：

胃癱組術(shù)前胃泌素整體水平低于無(wú)胃癱組；術(shù)后胃癱組胃泌素水平較術(shù)前下降，且術(shù)后第1、3、7 天胃泌素均在63 pg/mL左右；無(wú)胃癱組術(shù)后胃泌素水平逐步上升。兩組總體比較（F分組=39.040，P=0.002）、變化趨勢(shì)（F時(shí)間=17.256，P=0.026）以及變化幅度（F交互=11.275，P=0.031）均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

胃癱組術(shù)前胃動(dòng)素整體水平同樣低于無(wú)胃癱組，術(shù)后第1 天下降明顯，術(shù)后第3、7 天與術(shù)前水平相當(dāng)；無(wú)胃癱組術(shù)后胃泌素水平逐步上升。兩組總體比較（F分組=28.457，P=0.003），變化趨勢(shì)（F時(shí)間=19.248，P=0.021）及變化幅度F交互=13.623，P=0.027）均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 胃泌素和胃動(dòng)素在胃癱組和無(wú)胃癱組表達(dá)比較（pg/mL）

3 討論

胃癱綜合征是胃腸道手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是胰十二指腸切除術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。我們前期研究發(fā)現(xiàn)開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)患者術(shù)后胃癱綜合征的發(fā)生率高達(dá)39%[3]。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)胃癱多出現(xiàn)在胰十二指腸切除術(shù)后3～4 d拔除胃管患者開(kāi)始進(jìn)食時(shí)，多表現(xiàn)為反復(fù)惡心嘔吐、消化不良甚至進(jìn)食即吐等消化道癥狀，時(shí)間稍長(zhǎng)即引起水電解質(zhì)紊亂和機(jī)體負(fù)氮平衡。目前胰十二指腸切除術(shù)后出現(xiàn)胃癱綜合征的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，文獻(xiàn)報(bào)道主要與手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)、激素異常分泌、迷走神經(jīng)切斷、胃電波活動(dòng)減少、精神應(yīng)激、感染、代謝及藥物等多種因素相關(guān)[9-11]，但多為臨床經(jīng)驗(yàn)及理論上的推測(cè)，無(wú)量化指標(biāo)研究。

胃泌素和胃動(dòng)素是目前國(guó)內(nèi)外最常用的評(píng)價(jià)胃腸動(dòng)力的因子。正常人空腹血清胃泌素表達(dá)值為20～160 pg/mL，胃動(dòng)素表達(dá)值為5～300 pg/mL，餐后會(huì)增加2～3倍。胃泌素由人體G細(xì)胞分泌并作用于全部胃腸道，其作用機(jī)制為通過(guò)增加胃收縮并使腸蠕動(dòng)加快以促進(jìn)胃排空。胃動(dòng)素是腸道Mo細(xì)胞分泌的激素，它的作用點(diǎn)在于消化間期的胃腸道運(yùn)動(dòng)，同樣可以增加胃收縮并使腸蠕動(dòng)加快以促進(jìn)胃排空。國(guó)內(nèi)外均有文獻(xiàn)報(bào)道[7，12]，患者胃排空延遲、收縮減弱或缺乏與胃泌素和胃動(dòng)素分泌下降有一定相關(guān)性。同時(shí)有學(xué)者測(cè)定了胃癌術(shù)后血清胃泌素和胃動(dòng)素的水平發(fā)現(xiàn)胃泌素和胃動(dòng)素降低可能是影響胃癌術(shù)后胃腸動(dòng)力的因素[12-14]。但針對(duì)胰十二指腸切除術(shù)來(lái)說(shuō)，相比于胃癌根治術(shù)還增加了胰頭和膽總管的切除和胰腸及膽腸吻合，因此帶來(lái)的機(jī)體內(nèi)環(huán)境及內(nèi)分泌變化與常規(guī)的胃腸道手術(shù)不同。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)對(duì)胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期的胃泌素及胃動(dòng)素變化相關(guān)報(bào)道的研究，我們選取了我院接受LPD的32例患者通過(guò)測(cè)定圍手術(shù)期胃泌素和胃動(dòng)素的表達(dá)來(lái)進(jìn)行臨床試驗(yàn)，一者可以得到LPD圍手術(shù)期的胃泌素和胃動(dòng)素的表達(dá)值從而了解這兩種胃腸激素在LPD術(shù)前術(shù)后呈現(xiàn)出何種變化趨勢(shì)，二者希望通過(guò)研究LPD術(shù)后發(fā)生胃癱組和無(wú)胃癱組的胃泌素和胃動(dòng)素的表達(dá)是否有差異來(lái)反向推論胃泌素和胃動(dòng)素與LPD術(shù)后胃癱發(fā)生到底有無(wú)聯(lián)系。

通過(guò)本研究的結(jié)果可以明顯看出，術(shù)前到術(shù)后1 周胃泌素和胃動(dòng)素水平從手術(shù)后呈持續(xù)性升高狀態(tài)，但差異并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。理論上切除了部分胃（包括幽門及幽門腺）、十二指腸和部分小腸會(huì)造成分泌胃泌素和胃動(dòng)素的G細(xì)胞和Mo細(xì)胞減少，尤其是G細(xì)胞，但測(cè)定的胃泌素和胃動(dòng)素值不降反升，考慮與機(jī)體的代償反饋機(jī)制有關(guān)。同時(shí)我們還發(fā)現(xiàn)5 例胃癱組患者術(shù)前胃泌素、胃動(dòng)素均低于無(wú)胃癱組，術(shù)后胃癱組胃泌素和胃動(dòng)素較術(shù)前下降，且術(shù)后第1、3、7天胃泌素和胃動(dòng)素分別在63 pg/mL、160 pg/mL左右，但無(wú)胃癱組術(shù)后胃泌素和胃動(dòng)素卻逐步上升（P＜0.05）。而且胃癱組和無(wú)胃癱組兩組患者術(shù)前胃泌素和胃動(dòng)素差異就很大，術(shù)前胃癱組均明顯低于無(wú)胃癱組，這是否可以推測(cè)術(shù)前胃泌素和胃動(dòng)素的低表達(dá)本身就可能預(yù)示著術(shù)后發(fā)生胃癱的風(fēng)險(xiǎn)較大，但因本組研究例數(shù)較少，結(jié)合本組研究的結(jié)果我們只能初步得到結(jié)論并推測(cè)胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期胃泌素和胃動(dòng)素的分泌不足可能是胰十二指腸切除術(shù)后胃癱綜合征的誘因。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)后，圍手術(shù)期患者總體胃泌素和胃動(dòng)素呈上升趨勢(shì)。分組研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)生胃癱的患者術(shù)前和術(shù)后第1、3、7 天血清胃動(dòng)素和胃泌素水平均低于無(wú)胃癱組。胃癱組胃泌素和胃動(dòng)素術(shù)前比無(wú)胃癱組低，術(shù)后胃泌素和胃動(dòng)素上升的幅度也不如無(wú)胃癱組，因此可以推測(cè)圍手術(shù)期胃動(dòng)素和胃泌素的分泌不足可能是胰十二指腸切除術(shù)后胃癱綜合征發(fā)生的誘因。但本研究的樣本量較小，還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。