吳 連，王 寧

（1.屯昌縣人民醫(yī)院手術(shù)室；2.屯昌縣人民醫(yī)院外一科，海南 屯昌 571600）

腹股溝疝是一種常見的腹外疝疾病，男性多于女性，其發(fā)病部位為腹股溝區(qū)，一般表現(xiàn)為腹股溝區(qū)出現(xiàn)腫塊、疼痛等癥狀，若患者未能及時(shí)采取有效的治療措施，將進(jìn)一步導(dǎo)致病情發(fā)展，誘發(fā)腸袢壞死、膿毒癥等。傳統(tǒng)Bassini疝修補(bǔ)術(shù)可緩解腹股溝疝患者臨床癥狀，但其在臨床應(yīng)用中多因局部張力大，導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛感和牽扯感較強(qiáng)，易使患者組織出現(xiàn)代謝障礙，使其組織結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞和退變，易復(fù)發(fā)[1]。疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)采用圓錐形網(wǎng)塞填充內(nèi)環(huán)再縫合固定，并使用補(bǔ)片加強(qiáng)后壁結(jié)構(gòu)的方式，具有復(fù)發(fā)率較低的特點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于疝的切除和修補(bǔ)[2]。加速康復(fù)外科理念主要是于圍術(shù)期對患者采取的一系列護(hù)理干預(yù)措施，從而達(dá)到促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的目的[3]。本研究旨在探討?zhàn)蕲h(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合加速康復(fù)外科理念對腹股溝疝患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2021年1月屯昌縣人民醫(yī)院收治的88例腹股溝疝患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各44例。對照組患者中男性41例，女性3例；年齡20～87歲，平均（63.13±4.12）歲；病程3個(gè)月 ～ 25年，平均（5.26±2.31）年；類型：直疝5例，斜疝39例；臨床分型：Ⅰ型26例，Ⅱ型10例，Ⅲ型8例。觀察組患者中男性42例，女性2例；年齡21～86歲，平均（63.21±4.45）歲；病程2個(gè)月 ～ 24年，平均（5.37±2.56）年；類型：直疝4例，斜疝40例；臨床分型：Ⅰ型28例，Ⅱ型9例，Ⅲ型7例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《成人腹股溝疝診療指南（2014年版）》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；單側(cè)腹股溝疝者；未發(fā)現(xiàn)凝血功能異常者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往腹部手術(shù)史者；嵌頓腹股溝疝者；合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；患有自身免疫性疾病者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬對本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 予以對照組患者傳統(tǒng)Bassini疝修補(bǔ)術(shù)，采用硬膜外連續(xù)麻醉，對患者的疝囊做高位結(jié)扎，并縫合恥骨梳韌帶，修補(bǔ)腹股溝管后壁，具體操作參照楊希峰[5]文獻(xiàn)中的方法介紹。予以觀察組患者疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)，麻醉方式與對照組相同，使用聚丙烯材質(zhì)作為補(bǔ)片，經(jīng)恥骨結(jié)節(jié)與腹部溝韌帶中點(diǎn)上方的聯(lián)線處作一小切口，然后對肌肉組織進(jìn)行逐層解剖，游離精索和疝囊（女性子宮圓韌帶不游離），然后對于疝囊較大的患者，在距疝囊頸部約4 cm的位置對其進(jìn)行中部橫斷；隨后在近端位置進(jìn)行關(guān)閉縫合，并確保疝囊空間可置入一個(gè)疝環(huán)充填物。對于直疝患者，推入疝三角區(qū)域；對于斜疝患者，需側(cè)翻疝囊至腹腔內(nèi)，然后填充使用網(wǎng)塞充填物（網(wǎng)塞數(shù)量可依照施術(shù)人經(jīng)驗(yàn)而定），最后確保妥善固定。在患者充分止血后，由精索后方置入成型的網(wǎng)片，其與圓韌帶經(jīng)補(bǔ)片缺孔進(jìn)行縫合固定，最后進(jìn)行止血、縫合切口處理。術(shù)后兩組均使用抗生素進(jìn)行避免感染。兩組患者均術(shù)后觀察7 d。

1.2.2 護(hù)理方法 兩組患者均進(jìn)行加速康復(fù)外科理念進(jìn)行護(hù)理：①建立護(hù)理小組。小組成員包括護(hù)士長、康復(fù)訓(xùn)練師、責(zé)任護(hù)士、心理咨詢師、主治醫(yī)師等。②術(shù)前護(hù)理。全面評估患者的疾病現(xiàn)狀，根據(jù)患者需求，制定個(gè)性化的健康指導(dǎo)方案；根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)性化心理疏導(dǎo)，提高依從性；術(shù)前2、6 h均通知兩組患者禁食、禁水，于術(shù)前2 h時(shí)給予患者口服250～500 mL 10%葡萄糖溶液，排空膀胱，不留置導(dǎo)尿管。術(shù)前30 min時(shí)予以患者應(yīng)用一次抗生素防止感染。③術(shù)中護(hù)理。術(shù)中采用調(diào)整室溫、保溫毯、輸液速度、輸液量等措施進(jìn)行護(hù)理，根據(jù)手術(shù)時(shí)長將輸液量控制至500 ～1 000 mL。④術(shù)后護(hù)理。根據(jù)患者術(shù)后情況進(jìn)行飲食指導(dǎo)，術(shù)后6 h內(nèi)不可飲食，之后可食用少量流食，逐漸過渡至正常飲食，盡量食用含有蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等人體必需營養(yǎng)物質(zhì)較高的食物；采用枸櫞酸舒芬太尼注射液[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg]、酒石酸布托啡諾注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020454，規(guī)格：1 mL∶1 mg）等鎮(zhèn)痛，及時(shí)處理解決術(shù)后的各種情況，如切口開裂、感染、滲血等；于術(shù)后6 ～ 8 h，護(hù)理人員可根據(jù)患者情況對患者進(jìn)食予以鼓勵，同時(shí)囑咐其避免過早開始體力勞動，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率；護(hù)理人員對患者需定期了解術(shù)后恢復(fù)情況。兩組患者均護(hù)理至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動時(shí)間及住院時(shí)間。②于術(shù)前與術(shù)后1 d采集兩組患者空腹靜脈血約5 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清β-內(nèi)啡肽（β-EP）、總抗氧化能力（T-AOC）、生長激素基因（GH）及胰島素（INS）水平。③檢測血清基質(zhì)金屬蛋白酶-2（MMP-2）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1（TIMP-1）、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-2（TIMP-2）水平血液采集、血清制備及檢測方式均同②。④術(shù)后7 d內(nèi)統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者急性尿潴留、陰囊積液、低熱及術(shù)后疼痛發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo) 觀察組患者術(shù)中出血量顯著少于對照組，下床活動時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)下床活動時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)對照組 44 33.36±3.63 46.86±5.86 18.35±4.36 6.72±0.36觀察組 44 32.56±3.56 24.63±3.87 10.34±2.64 2.78±0.89 t值 1.044 20.998 10.424 27.222 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 氧化應(yīng)激反應(yīng) 術(shù)后1 d兩組患者血清β-EP水平均較術(shù)前顯著升高，且觀察組顯著低于對照組；與術(shù)前相比，術(shù)后1 d兩組患者血清T-AOC、GH、INS水平均顯著降低，但觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者氧化應(yīng)激反應(yīng)比較(±s)

表2 兩組患者氧化應(yīng)激反應(yīng)比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P ＜ 0.05。β-EP：β-內(nèi)啡肽；T-AOC：總抗氧化能力；GH：生長激素基因；INS：胰島素。

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2.3 血清 MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2 水平 術(shù)后1 d 兩組患者血清 MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2 水平均較術(shù)前顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者血清 MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2 水平比較 (±s, μg/L)

表3 兩組患者血清 MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2 水平比較 (±s, μg/L)

注：與術(shù)前比，*P ＜ 0.05。MMP-2：基質(zhì)金屬蛋白酶-2；MMP-9：基質(zhì)金屬蛋白酶-9；TIMP-1：基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1；TIMP-2：基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-2。

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2.4 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后7 d內(nèi)觀察患者的陰囊積液和術(shù)后疼痛的發(fā)生率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

傳統(tǒng)Bassini疝修補(bǔ)術(shù)是一種有張力疝修補(bǔ)術(shù)，其主要是通過對疝環(huán)口附近不同解剖層次組織實(shí)施強(qiáng)行縫合拉攏，進(jìn)而對腹壁薄弱或缺損部位進(jìn)行修補(bǔ)，控制腹股溝疝病情發(fā)展，但由于破壞了組織的正常結(jié)構(gòu)，手術(shù)縫合時(shí)張力較大，提升患者術(shù)后的疼痛感，使患者術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)無法正常行走[6]。

疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)主要是運(yùn)用網(wǎng)塞修補(bǔ)與平面相結(jié)合的原理，使用修補(bǔ)材料（聚丙烯材質(zhì)）對腹壁薄弱或缺損部位進(jìn)行修補(bǔ)，其可保留正常組織結(jié)構(gòu)，減少手術(shù)對機(jī)體生理功能的損傷；同時(shí)其還具有疼痛輕、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[7]。而在圍術(shù)期實(shí)施加速康復(fù)外科理念的護(hù)理干預(yù)可以通過全程實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施，在進(jìn)行疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)的基礎(chǔ)上改善患者的不良情緒，減少手術(shù)、心理應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)。王兆錦等[8]研究結(jié)果顯示，加速康復(fù)外科理念對腹股溝疝行無張力修補(bǔ)術(shù)患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，可以降低慢性疼痛的發(fā)生率，改善患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)?；颊哌M(jìn)行手術(shù)后，其機(jī)體處于氧化應(yīng)激狀態(tài)，T-AOC、GH、INS及β-EP均為常見的氧化應(yīng)激因子，T-AOC反映機(jī)體總抗氧化能力，氧化應(yīng)激可使自由基大量自由釋放，抗氧化能力減弱，T-AOC降低；應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體處于消耗狀態(tài)，糖原分解加快，GH、INS一般控制機(jī)體合成糖原，水平下降；應(yīng)激狀態(tài)下β-EP大量合成并釋放入血。本研究中，觀察組患者的術(shù)中出血量明顯低于對照組，下床活動時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對照組，術(shù)后1 d觀察組患者血清β-EP水平均顯著低于對照組，血清T-AOC、GH、INS水平均顯著高于對照組，而術(shù)后7 d內(nèi)觀察組患者的陰囊積液、術(shù)后疼痛等發(fā)生率顯著低于對照組，表明疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合加速康復(fù)外科理念可縮短腹股溝疝患者的下床活動時(shí)間和住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，減輕應(yīng)激反應(yīng)，安全性較好。

血清MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2水平與腹股溝疝患者發(fā)病有密切關(guān)系，其水平的升高可導(dǎo)致機(jī)體膠原代謝紊亂，致使腹橫筋膜薄弱或發(fā)生缺損，進(jìn)而導(dǎo)致腹股溝疝的發(fā)生。疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)主要是通過填充網(wǎng)狀補(bǔ)體的方式進(jìn)行治療，可刺激成機(jī)體腹部的纖維細(xì)胞增生，進(jìn)而形成纖維結(jié)締組織層，增強(qiáng)腹股溝管后壁，使患者后壁組織得以修復(fù)，促進(jìn)患者恢復(fù)，降低復(fù)發(fā)率[9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d觀察組患者的血清MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2水平均低于對照組，表明疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合加速康復(fù)外科理念治療腹股溝疝可有效降低患者血清MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2水平，促進(jìn)患者病情恢復(fù)。

綜上，疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合加速康復(fù)外科理念治療腹股溝疝可有效緩解患者的臨床癥狀，減輕應(yīng)激反應(yīng)，恢復(fù)患者腹股溝區(qū)膠原蛋白分解和合成的平衡，且安全性較高，值得臨床進(jìn)一步研究。