秦成軍

（臨洮縣中醫(yī)院骨傷科，甘肅 定西 730500）

踝關(guān)節(jié)骨折屬于近年來高發(fā)的一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折疾病，其中以旋后-?外旋型較為常見，該類骨折占踝關(guān)節(jié)骨折的40%～70%，同時(shí)在全身骨折中約占4%，嚴(yán)重影響患者日常生活、工作[1]。目前，對(duì)于旋后-?外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者主要通過外科手術(shù)治療，其中切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)式為常用手術(shù)方式，然而其切口較長(zhǎng)、創(chuàng)傷性較高，易出現(xiàn)恢復(fù)慢、預(yù)后差等情況，影響整體治療效果[2]。近年來，閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)的出現(xiàn)為旋后-?外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者的治療提供了新的途徑，其具有創(chuàng)傷小、穩(wěn)定度高的優(yōu)勢(shì)，可在不破壞骨折端血液循環(huán)的前提下，完成骨折復(fù)位，有利于術(shù)后早期功能鍛煉，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)[3]。本研究旨在探討閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療旋后-?外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年3月至2020年3月臨洮縣中醫(yī)院收治的76例旋后-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床資料，依據(jù)術(shù)式的不同分為切開復(fù)位組和閉合復(fù)位組，各38例。切開復(fù)位組中男、女患者分別為20、18例；年齡24～79歲，平均（42.59±1.42）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間6 h～6 d，平均（2.41±1.07） d；踝關(guān)節(jié)骨折 Lauge-Hansen分型[4]：Ⅱ型15例，Ⅲ型12例，Ⅳ型11例。閉合復(fù)位組中男、女患者分別為19、19例；年齡25～78歲，平均（42.62±1.31）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間7 h～6 d，平均（2.42±1.06） d；踝關(guān)節(jié)骨折Lauge-Hansen分型：Ⅱ型12例，Ⅲ型16例，Ⅳ型10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療》[5]中關(guān)于旋后-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；閉合性、新鮮骨折者；臨床資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙者；壓縮性骨折、粉粹性骨折者；合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病，無法耐受手術(shù)者；哺乳、妊娠期女性等。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 切開復(fù)位組患者采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療：術(shù)中取仰臥體位，予以常規(guī)消毒，行腰椎麻醉，麻醉生效后于踝關(guān)節(jié)外側(cè)處作一10 cm的縱行切口，依次切開各層皮膚，使骨折斷端充分顯露，清除血腫與周圍軟組織，妥善保護(hù)腓淺神經(jīng)和腓腸神經(jīng)，觀察如有壞死組織需充分切除，后將骨折端復(fù)位，采用鋼板固定；后于內(nèi)踝再作一長(zhǎng)度約為5 cm的弧形切口，依次切開皮下組織，保護(hù)隱神經(jīng)和大隱靜脈，充分顯露骨折斷端并進(jìn)行復(fù)位，后采用空心螺釘固定，切口縫合后于術(shù)后給予抗感染治療。閉合復(fù)位組患者采用閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療：術(shù)中麻醉方法、手術(shù)體位同切開復(fù)位組，在C型臂X線輔助下，患肢保持背伸90°，采取手法復(fù)位，依據(jù)外踝、內(nèi)踝及后踝的順序使骨折斷端充分復(fù)位，待復(fù)位效果滿意后利用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，之后順克氏針將事先備好的加壓空心螺釘旋入并固定，于C型臂X線輔助下明確骨折復(fù)位情況，滿意后即可將克氏針取出，最后對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行包扎，術(shù)后進(jìn)行抗感染治療。兩組患者均術(shù)后觀察與隨訪4個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨痂形成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)中出血量。②比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后1周骨代謝因子，抽取清晨空腹靜脈血5 mL，以3 500 r/min的轉(zhuǎn)速，離心10 min后，分離血清，采用瓊脂糖凝膠電泳法檢測(cè)骨γ-羥基谷氨酸蛋白（BGP）、 Ⅰ型前膠原羧基端前肽（PICP）水平。③統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后發(fā)生的排異反應(yīng)、螺釘松動(dòng)、螺釘斷裂及切口感染等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析本研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)與骨折愈合情況 閉合復(fù)位組患者手術(shù)、住院、骨痂形成、骨折愈合時(shí)間均短于切開復(fù)位組，術(shù)中出血量少于切開復(fù)位組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)與骨折愈合情況比較(±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)與骨折愈合情況比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 住院時(shí)間(d) 術(shù)中出血量(mL) 骨痂形成時(shí)間(周) 骨折愈合時(shí)間(周)切開復(fù)位組 38 60.26±7.95 16.79±3.19 35.16±4.09 8.25±3.05 12.79±1.95閉合復(fù)位組 38 42.65±6.91 11.25±2.95 19.75±2.62 6.81±2.03 9.95±1.62 t值 10.306 7.860 19.557 2.423 6.906 P值 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

2.2 骨代謝因子 術(shù)后1周兩組患者血清BGP、PICP水平均較術(shù)前升高，且閉合復(fù)位組高于切開復(fù)位組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表3。

表2 兩組患者骨代謝因子指標(biāo)比較(±s, g/L)

表2 兩組患者骨代謝因子指標(biāo)比較(±s, g/L)

注：與術(shù)前比，*P ＜ 0.05。BGP：骨γ-羥基谷氨酸蛋白；PICP：Ⅰ型前膠原羧基端前肽。

組別 例數(shù) BGP PICP術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)前 術(shù)后1周切開復(fù)位組 38 2.02±0.83 2.70±0.77*90.30±20.18 115.26±30.05*閉合復(fù)位組 38 2.03±0.82 3.13±0.69*90.26±21.05 133.26±29.79*t值 0.053 2.564 0.008 2.622 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

2.3 并發(fā)癥 閉合復(fù)位組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于切開復(fù)位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

踝關(guān)節(jié)是人體的重要承重關(guān)節(jié)，若發(fā)生踝關(guān)節(jié)骨折后未能妥善治療，則會(huì)引起踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合，極易引發(fā)旋后-?外旋型踝關(guān)節(jié)骨折，影響患者下肢運(yùn)動(dòng)功能。外科手術(shù)是對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行治療的優(yōu)選方案，然而，目前的手術(shù)方式較多，在旋后-?外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者的手術(shù)治療中，還需科學(xué)地選擇手術(shù)方案來提升患者的手術(shù)治療效果，以促進(jìn)骨折部位的盡早愈合。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)屬于旋后-?外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者治療中的傳統(tǒng)術(shù)式，能夠?qū)钦厶幗馄式Y(jié)構(gòu)進(jìn)行復(fù)位，然而該術(shù)式切口較大，易損傷骨折部位及其周邊軟組織，且出血量較多，嚴(yán)重影響患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和骨折愈合[6]。

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展與醫(yī)療理念的轉(zhuǎn)變，臨床在旋后-?外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者的治療中更注重充分保護(hù)患部軟組織和血供，閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)為一種新型微創(chuàng)術(shù)，是在C臂X線機(jī)的輔助下進(jìn)行手術(shù)操作，且無需完全暴露患者骨折端，通過精細(xì)測(cè)定固定螺絲釘位置，從而減小對(duì)患者軟組織的損傷，最大程度保護(hù)骨膜與骨骼血液運(yùn)輸，利于骨折愈合[7]。本研究中，閉合復(fù)位組患者手術(shù)、住院、術(shù)后骨痂形成、骨折愈合時(shí)間均短于切開復(fù)位組，術(shù)中出血量少于切開復(fù)位組，且并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，表示閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)可有效減少旋后-?外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)中出血量，縮短治療時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高。

PICP是一種比較特殊的骨組織膠原蛋白，而BGP則是骨細(xì)胞所特異性的分泌物。有報(bào)道指出，PICP與BGP水平的高低與患者骨細(xì)胞活性有關(guān)，且兩者間呈正相關(guān)，因此，評(píng)估手術(shù)前后血清PICP與BGP水平，可了解手術(shù)方案的應(yīng)用對(duì)于患者骨細(xì)胞功能與活性的影響，進(jìn)而評(píng)估手術(shù)方案的安全性和價(jià)值[8]。本研究結(jié)果中，閉合復(fù)位組患者術(shù)后1周PICP、BGP水平均高于切開復(fù)位組，進(jìn)一步說明采用閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療更有利于旋后-?外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后骨折端的生長(zhǎng)與恢復(fù)，從而促進(jìn)術(shù)后骨折的愈合。分析其原因可能與閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)可減小對(duì)局部骨折端軟組織的損傷，保證骨折端的血液供應(yīng)，從而促進(jìn)新骨形成，提高成骨細(xì)胞的活性有關(guān)[9]。

綜上，閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療對(duì)于旋后-?外旋型踝關(guān)節(jié)骨折，可有效促進(jìn)患者術(shù)后骨折端的生長(zhǎng)與恢復(fù)，縮短治療時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，利于術(shù)后骨折愈合，具有較高的臨床推廣價(jià)值。